方敏華，　方小萱，　王鎮(zhèn)龍，　張春振，　李　波，　吳洪江

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽　110016； 2.上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué) 商務(wù)信息學(xué)院，上?！?01620

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·論著·

體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后肺動(dòng)脈發(fā)育多因素分析

方敏華1，方小萱2，王鎮(zhèn)龍1，張春振1，李波1，吳洪江1

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽110016； 2.上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué) 商務(wù)信息學(xué)院，上海201620

目的分析影響體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后肺動(dòng)脈發(fā)育的相關(guān)因素，以期提高手術(shù)效果。方法選取自2009年1月至2015年6月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的142例患者行體-肺動(dòng)脈分流術(shù)。術(shù)后6個(gè)月，觀察患者肺動(dòng)脈指數(shù)(PAI)。結(jié)果本組142例患者均獲得隨訪6～36個(gè)月隨訪，平均隨訪11個(gè)月。隨訪期間，所有患者肺動(dòng)脈及其分支都有不同程度的發(fā)育。其中，再次接受矯治手術(shù)93例(65.5%)，繼續(xù)等待下一步治療49例(34.5%)。術(shù)后6個(gè)月，PAI為(177.1±33.3)mm2/m2，與術(shù)前(124.5±24.6)mm2/m2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PAI變化率0～129.8%，平均變化率為(39.7%±24.1%)。手術(shù)年齡、病種、大的主-肺側(cè)支動(dòng)脈(MAPCA)數(shù)量和手術(shù)方式是影響肺動(dòng)脈指數(shù)變化率的獨(dú)立相關(guān)因素；手術(shù)年齡和術(shù)前病種是影響再次接受矯治手術(shù)的獨(dú)立相關(guān)因素。結(jié)論患者年齡和手術(shù)方式是體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后肺動(dòng)脈發(fā)育的主要影響因素，盡早行體-肺動(dòng)脈分流術(shù)能提高接受再次矯治手術(shù)的概率。

體-肺動(dòng)脈分流術(shù)；肺動(dòng)脈發(fā)育；多因素分析

對(duì)于一些復(fù)雜的肺血減少型先天性心臟病，特別是合并肺動(dòng)脈嚴(yán)重發(fā)育不良者，無法行Ⅰ期心內(nèi)矯治術(shù)。體-肺動(dòng)脈分流術(shù)不但能改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，還可以促進(jìn)肺動(dòng)脈和心室的發(fā)育，為后期矯治手術(shù)治療創(chuàng)造條件。本研究對(duì)2009年1月至2015年6月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科收治的142例患者行體-肺動(dòng)脈分流術(shù)。對(duì)影響分流效果和再次行矯治手術(shù)的術(shù)后早期相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在觀察體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科自2009年1月至2015年6月收治的142例體-肺動(dòng)脈分流術(shù)患者作為研究對(duì)象。其中，男性68例，女性74例；年齡3個(gè)月至14歲，平均年齡4.6歲；體質(zhì)量3.5～50.0 kg，平均體質(zhì)量16.7 kg。所有患者均行體-肺動(dòng)脈分流術(shù)，術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查。其中，行心血管造影檢查33例，心血管計(jì)算機(jī)掃描顯影(CTA)檢查109例。術(shù)前診斷：法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈狹窄82例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈閉鎖34例，室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖5例，單心室合并肺動(dòng)脈狹窄6例，右心室雙出口合并肺動(dòng)脈狹窄4例，完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并肺動(dòng)脈狹窄11例；合并大的主-肺側(cè)支動(dòng)脈(MAPCA)33例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)35例。術(shù)前經(jīng)皮血氧飽和度(SatO2)40%～75%，平均(59.5%±9.3%)；紅細(xì)胞比容(HCT)30%～79%，平均(58%±17%)；肺動(dòng)脈指數(shù)(PAI)57.0～160.0 mm2/m2，平均(124.5±24.6)mm2/m2。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均經(jīng)胸骨正中切口非體外循環(huán)下進(jìn)行，常規(guī)給予肝素1 mg/kg。行中央分流術(shù)(Waterston)患者82例，采用Gore-Tex管道行升主動(dòng)脈-主肺動(dòng)脈分流；行改良Blalock-Taussig分流術(shù)(B-T分流)患者43例，采用Gore-Tex管道行右側(cè)無名動(dòng)脈-右肺動(dòng)脈分流術(shù)；行墨爾本分流術(shù)患者17例，將主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈切斷，與升主動(dòng)脈直接端一側(cè)吻合。分流管道直徑的選擇采用以下標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量<5 kg為直徑4 mm，4例；5～10 kg為5 mm，74例；體質(zhì)量>10 kg為6 mm，64例。同期行動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后呼吸機(jī)輔助，監(jiān)測(cè)氧飽和度。應(yīng)用多巴胺3～10 μg·kg-1·min-1等血管活性藥物。術(shù)后常規(guī)治療，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)(INR)1.7～2.0。術(shù)后6個(gè)月隨訪，比較術(shù)后患者PAI、心臟多普勒超聲以及心血管CTA。

2　結(jié)果

本組142例患者均獲得6～36個(gè)月隨訪，平均隨訪11個(gè)月。隨訪期間，所有患者肺動(dòng)脈及其分支都有不同程度的發(fā)育。術(shù)后6個(gè)月，PAI增長至(177.1±33.3)mm2/m2，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PAI變化率為0～129.8%，平均(39.7%±24.1%)。再次接受矯治手術(shù)93例(65.5%)，繼續(xù)等待下一步治療49例(34.5%)。年齡、病種、MAPCA和分流術(shù)式是影響PAI變化率的獨(dú)立相關(guān)因素，而性別、體質(zhì)量、術(shù)前SatO2、主肺動(dòng)脈直徑、左右肺動(dòng)脈直徑、動(dòng)脈導(dǎo)管和PAI等指標(biāo)對(duì)PAI變化率無影響。見表1。病種、MAPCA和分流術(shù)式是影響再次接受矯治手術(shù)的獨(dú)立相關(guān)因素，而年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前SatO2、主肺動(dòng)脈直徑、左右肺動(dòng)脈直徑、動(dòng)脈導(dǎo)管和PAI等指標(biāo)對(duì)PAI變化率無影響。見表2。

表1　影響術(shù)后PAI變化率的獨(dú)立相關(guān)因素

表2　影響再次矯治手術(shù)的獨(dú)立相關(guān)因素

3　討論

對(duì)于肺動(dòng)脈或左心室嚴(yán)重發(fā)育不良的復(fù)雜先天性心臟病，體-肺動(dòng)脈分流術(shù)不但能挽救生命，改善臨床癥狀，還可以促進(jìn)肺動(dòng)脈和左心室的發(fā)育，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件[1-3]。目前，臨床上應(yīng)用的體-肺動(dòng)脈分流術(shù)主要包括Waterston、改良B-T分流術(shù)和墨爾本分流術(shù)。本研究結(jié)果表明，這3種手術(shù)都具有較好地促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育的效果。

術(shù)前患者狀況是影響體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后早期療效的重要因素。有研究表明，小年齡和低體質(zhì)量是影響體-肺動(dòng)脈分流術(shù)療效的危險(xiǎn)因素[4-6]。但是，體-肺動(dòng)脈分流術(shù)對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈的促進(jìn)作用嬰兒優(yōu)于兒童[7]。體-肺動(dòng)脈分流術(shù)能減輕嬰幼兒臨床缺氧癥狀，提高患兒的生存率，明顯促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育，為再次矯治手術(shù)創(chuàng)造條件，對(duì)無法完成新生兒或嬰兒心臟外科矯治手術(shù)的單位尤為重要。對(duì)于室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖，特別是肺動(dòng)脈細(xì)小和右心室依賴的冠狀動(dòng)脈供血患者，體-肺動(dòng)脈分流術(shù)是確?；颊呱娴氖走x方法[5]。除應(yīng)用于肺動(dòng)脈發(fā)育不良的法洛四聯(lián)癥，體-肺動(dòng)脈分流術(shù)常用于治療合并室間隔缺損的肺動(dòng)脈閉鎖、功能性單心室合并肺動(dòng)脈狹窄等，但治療效果不完全相同。室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖后病死率高達(dá)13.6%～24.0%，是體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[4，8]。本研究結(jié)果表明，小年齡、低體質(zhì)量以及術(shù)前病種是影響體-肺動(dòng)脈分流術(shù)后肺血管發(fā)育的獨(dú)立相關(guān)因素，室間隔完整的肺動(dòng)脈閉鎖和功能單心室合并肺動(dòng)脈閉鎖是術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是影響再次矯治手術(shù)的獨(dú)立相關(guān)因素。體-肺動(dòng)脈分流術(shù)是一種姑息手術(shù)，術(shù)后療效取決于術(shù)后肺循環(huán)和體循環(huán)之間的血流平衡。早期分流管道堵塞和心衰是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。心衰多與術(shù)后早期肺血過多和急性肺水腫有關(guān)[9]。分流手術(shù)方式、分流管道直徑以及合并MAPCA都直接影響術(shù)后急性肺水腫和嚴(yán)重心衰的發(fā)生。Batra等[10]研究表明，分流管道靠近主肺動(dòng)脈，能更有效地促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育。Mumataz等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺動(dòng)脈細(xì)小患者，墨爾本分流更直接地促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育。綜合術(shù)后肺動(dòng)脈發(fā)育和急性肺水腫、嚴(yán)重心衰等因素，我們認(rèn)為病種和合并MCAPA是影響分流手術(shù)選擇的關(guān)鍵，而手術(shù)方式的選擇與術(shù)前病種有關(guān)。

綜上所述，體-肺動(dòng)脈分流術(shù)能明顯促進(jìn)細(xì)小肺動(dòng)脈的再發(fā)育，是治療肺血減少型復(fù)雜先天性心臟病的一種安全、有效的姑息手術(shù)。患者年齡、手術(shù)方式以及是否合并MCAPA是影響分流術(shù)療效的獨(dú)立影響因素。因此，盡早接受體-肺動(dòng)脈分流術(shù)能提高肺動(dòng)脈再發(fā)育程度以及接受再次矯治手術(shù)的概率。

[1]Yuan SM,Shinfeld A,Raanani E.The Blalock-Taussig shunt[J].J Card Surg,2009,24(2):101-108.

[2]Williams JA,Bansal AK,Kim BJ,et al.Two thousand Blalock-Taussig shunts:a six-decade experience[J].Ann Thorac Surg,2007,84(6):2070-2075.

[3]Mumtaz MA,Rosenthal G,Qureshi A,et al.Melbourne shunt promotes growth of diminutive central pulmonary arteries in patients with pulmonary atresia,ventricular septal defect,and systemic-to-pulmonary collateral arteries[J].Ann Thorac Surg,2008,85(6):2079-2084.

[4]Mohammadi S,Benhameid O,Campbell A,et al.Could we still improve early and interim outcome after prosthetic systemic-pulmonary shunt? A risk factors analysis[J].Eur J Cardiothorac Surg,2008,34(3):545-549.

[5]Potapov EV,Alexi-Meskishvili VV,Dahnert I,et al.Development of pulmonary arteries after central aortopulmonary shunt in newborns[J].Ann Thorac Surg,2001,71(3):899-905.

[6]Ahmad U,Fatimi SH,Naqvi I,et al.Modified Blalock-Taussig shunt:immediate and short-term follow-up results in neonates[J].Heart Lung Circ,2008,17(1):54-58.

[7]Fenton KN,Pigula FA,Gandhi SK,et al.Interim mortality in pulmonary atresia with intact ventricular septum[J].Ann Thorac Surg,2004,78(6):1994-1998.

[8]Guyton RA,Owens JE,Waumett JD,et al.The Blalock-Taussig shunt.Low risk,effective palliation,and pulmonary artery growth[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,85(6):917-922.

[9]Gedicke M,Morgan G,Parry A,et al.Risk factors for acute shunt blockage in children after modified Blalock-Taussig shunt operations[J].Heart Vessels,2010,25(5):405-409.

[10]Batra AS,Starnes VA,Wells WJ.Does the site of insertion of a systemic-pulmonary shunt influence growth of the pulmonary arteries[J].Ann Thorac Surg,2005,79(2):636-640.

The multiple factors analysis for the development of pulmonary arteries after systemic-pulmonary shunt

FANG Min-hua,FANG Xiao-xuan,WANG Zhen-long,ZHANG Chun-zhen,LI Bo,WU Hong-jiang

(Department of Cardiovascular Surgery,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

ObjectiveTo explore the influencing factors associated to the development of pulmonary arteries in patients after systemic-pulmonary shunt.MethodsA retrospective study was performed on 142 patients that underwent systemic-pulmonary shunts in the General Hospital of Shenyang Military Command from January 2009 to June 2015.After 6 months,the pulmonary artery index(PAI)of patients was observed.ResultsAll 142 patients received follow-up for mean 11 months(ranged from 6 to 36 months).During the follow-up period,the pulmonary artery and its branches of all the patients had different levels of development.Among them,93 patients(65.5%)underwent the second repair operation while the other 49 patients(34.5%)were still waiting for the next operation.After 6 months,the total pulmonary artery index increased from a mean value of(124.5±24.6)mm2/m2to(177.1±33.3)mm2/m2,and the difference was statistically significant(P<0.01).PAI rate of change was 0 to 129.8%,and the mean rate was(39.7%±24.1%).The age,disease,and large-main pulmonary collateral arteries(MAPCA)number and operation method were independently related factors affecting pulmonary index change rate.The age and operative method were the independent influencing factors of the second repair operation.ConclusionThe age and operative method are the major influencing factors.If the patients undergo the systemic-pulmonary shunt as soon as possible,they will have more probability to undergo the second repair operation.

Systemic-pulmonary shunt;Pulmonary artery development;Multiple factors analysis

方敏華(1967-)，男，浙江杭州人，主任醫(yī)師，博士

方小萱，E-mail：654815552@qq.com

2095-5561(2016)05-0294-04

R726.5

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.11

2016-04-27