代維松，金　蕾，陳　鵬

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

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單次靜注鹽酸羥考酮對腹腔鏡直腸腫物切除術(shù)患者蘇醒期急性疼痛及蘇醒質(zhì)量的影響

代維松，金蕾，陳鵬*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

目前腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在外科手術(shù)中比例在逐年增加。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后蘇醒期疼痛也引起我們的高度重視。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后蘇醒期疼痛特點表現(xiàn)除切口疼痛外，內(nèi)臟痛及放射痛均較明顯。目前，臨床上常使用非甾體類藥物、曲馬多或芬太尼、哌替啶等阿片類藥物處理蘇醒期疼痛[1-4]。但非甾體類藥物和曲馬多等藥物常表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛不足；阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛效果好，但常伴有呼吸抑制等副作用。羥考酮為新型強(qiáng)效半合成阿片類藥物，與嗎啡有著相似的藥理學(xué)作用[5]，通過激動μ受體及κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，是現(xiàn)今唯一的雙阿片受體激動劑,可廣泛用于中到重度癌性疼痛、術(shù)后急性疼痛及神經(jīng)性疼痛[4]，突出特點是對內(nèi)臟性疼痛鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于其他阿片類藥物，鎮(zhèn)靜及呼吸抑制輕。以往使用的羥考酮為口服劑型，限制了臨床使用，現(xiàn)在靜脈劑型的出現(xiàn)，為臨床上控制蘇醒期急性疼痛提供了新的選擇。羥考酮注射液對腹腔鏡術(shù)后蘇醒期急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果研究較少。本研究擬對腹腔鏡下行直腸腫物切除術(shù)患者，于手術(shù)結(jié)束即刻單次靜脈注射鹽酸羥考酮注射液或芬太尼注射液，通過評估蘇醒期急性疼痛出現(xiàn)比率、急性疼痛控制效果、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后對患者蘇醒質(zhì)量的影響及其它副作用，為臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料

經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。本研究選擇60例擇期行腹腔鏡下直腸腫物切除術(shù)患者，ASA Ⅰ-Ⅱ級，男 29例，女 31例，年齡46-65歲，無慢性疼痛病史，無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗抑郁藥長期使用史、無酒精濫用史、術(shù)前24 h內(nèi)不使用鎮(zhèn)靜、止吐和抗過敏藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為鹽酸羥考酮組(Ⅰ組)和芬太尼組(Ⅱ組)。

1.2麻醉方法

患者入手術(shù)室后開放兩條靜脈通路，監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SaO2)、心率(HR)、血壓(BP)。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射丙泊酚1-2 mg/kg，患者意識消失后分別給予舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0．15 mg/kg，給氧去氮5 min后插入氣管導(dǎo)管，機(jī)械通氣。行呼氣末氣體監(jiān)測，呼末二氧化碳(PetCO2)維持在35-45 mmHg。術(shù)中全程采用吸入七氟醚維持,麻醉深度設(shè)定在1.2-1.5 MAC，術(shù)中不再追加鎮(zhèn)痛藥，必要時靜脈注射順式阿曲庫銨0．05 mg/kg。術(shù)畢，停用七氟醚，調(diào)整吸入氧流量，快速洗脫七氟醚，Ⅰ組給予羥考酮注射液0.1 mg/kg，Ⅱ組給予芬太尼1 μg/kg?；颊咦灾骱粑謴?fù)后，以新斯的明拮抗肌松殘余。MAC值為0.2以下后，每1-2 min呼喚患者一次，患者意識清醒，反射活動恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后20 min兩組患者均采用靜脈自控泵鎮(zhèn)痛。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

記錄入組患者手術(shù)時間、麻醉時間、手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)時間、拔出氣管導(dǎo)管時間及手術(shù)結(jié)束至患者完全蘇醒時間，記錄術(shù)畢即刻、拔除氣管導(dǎo)管即刻及拔管后5 min，10 min，15 min及20 min的血壓、心率、SpO2。拔管后每5 min評定一次OAA/S鎮(zhèn)靜分級(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale)[2]及術(shù)后疼痛 Prince-Henry評分[3]共5次。記錄蘇醒期躁動、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計分析

2　結(jié)果

2.1兩組性別、年齡、體重及BMI情況均無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

2.2兩組患者麻醉時間及手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05，見表2。

表2　兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間比較

2.3芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間及蘇醒時間均較羥考酮組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間及蘇醒時間

Ⅰ 組與Ⅱ組比較(P<0.05)

2.4重復(fù)測量方差分析顯示術(shù)畢即刻到拔管后20分鐘期間，羥考酮組心率，平均動脈壓變化趨勢與芬太尼組趨于一致。血氧飽和度監(jiān)測值顯示芬太尼組血氧飽和度下降幅度較羥考酮組大，血氧飽和度值低于90%，需面罩吸氧病例數(shù)，羥考酮組1例，芬太尼組5例。OAA/S鎮(zhèn)靜分級評分顯示芬太尼組在各時間點評分均低于羥考酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分顯示芬太尼組鎮(zhèn)痛評分高于羥考酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本試驗中羥考酮組有2名患者在麻醉蘇醒期出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛，芬太尼組有8名患者出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛，Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分≥3分。需要進(jìn)行緊急鎮(zhèn)痛，靜脈給予羥考酮(0.1 mg/kg)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。兩組患者惡心及嘔吐等副作用比較無明顯差異。

3　討論

腹腔鏡手術(shù)為外科手術(shù)的發(fā)展趨勢，腹腔鏡手術(shù)蘇醒期常急性疼痛。疼痛特點表現(xiàn)為，除切口疼痛外，常伴有明顯的內(nèi)臟痛及放射痛，疼痛強(qiáng)度甚至超過切口疼痛。由于疼痛出現(xiàn)在蘇醒期，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等常規(guī)鎮(zhèn)痛方法不能很好發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。目前，蘇醒期鎮(zhèn)痛常使用的非阿片類鎮(zhèn)痛藥存在鎮(zhèn)痛不足、隨劑量增大副反應(yīng)增大等問題。強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡，芬太尼，舒芬太尼)均為μ受體激動劑，提供完善鎮(zhèn)痛的同時可引起呼吸抑制，嗜睡等并發(fā)癥。故蘇醒期鎮(zhèn)痛的處理往往不能讓患者滿意。羥考酮注射液，是新型雙阿片受體激動劑(μ受體及κ受體)[4]。理論上對切割痛和內(nèi)臟痛均有較好療效，呼吸抑制作用輕，無明顯鎮(zhèn)靜作用，本研究旨在比較單次靜脈注射鹽酸羥考酮與芬太尼對腹腔鏡下行直腸腫物切除術(shù)患者蘇醒期急性疼痛及蘇醒質(zhì)量影響。

本研究顯示羥考酮組Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分在各個時點均低于芬太尼組，出現(xiàn)有主訴急性疼痛例數(shù)(2∶8)，羥考酮組少于芬太尼組。說明羥考酮組對蘇醒期急性疼痛控制效果較好。原因可能是腹腔鏡手術(shù)中，由于手術(shù)微創(chuàng)故手術(shù)切口較小，切割痛較輕。但由于人工氣腹可對腹膜及膈肌的擴(kuò)張牽拉以及對固定臟器的韌帶的過度牽拉，可造成明顯的內(nèi)臟痛和放射痛，常表現(xiàn)為膈下、肩部疼痛及季肋部持續(xù)性脹痛，其疼痛程度及持續(xù)時間常超過切口疼痛。有研究顯示腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛患者可達(dá)73%-80%，多數(shù)需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解術(shù)后急性疼痛[1]。羥考酮為雙阿片受體激動劑(μ受體及κ受體),通過CNS中的神經(jīng)末梢突觸前膜上的阿片受體起作用，與嗎啡有著相似的藥理學(xué)作用[4-6]。但由于羥考酮主要通過κ受體，特別是κ2b受體激動達(dá)到鎮(zhèn)痛目的[7]，故羥考酮對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其他阿片類藥物，動物實驗也表明κ受體與內(nèi)臟痛的緩解有關(guān)[5]。故對腹腔鏡下行直腸腫物切除后，以內(nèi)臟痛為主的術(shù)后蘇醒期急性疼痛羥考酮的控制效果可能較芬太尼更佳[8-10]。在藥理學(xué)特點比較，芬太尼脂溶性明顯大于羥考酮(399:0.7)。芬太尼靜脈注射后在體內(nèi)迅速重新分布，鎮(zhèn)痛效果可明顯減弱。

本研究顯示羥考酮組自主呼吸恢復(fù)時間，拔管時間及蘇醒時間均短于芬太尼組。OAA/S鎮(zhèn)靜評分在各時點均高于芬太尼組，給藥后過度鎮(zhèn)靜例數(shù)少于芬太尼組(1∶9)，出現(xiàn)呼吸抑制(臨床表現(xiàn)SpO2≤90%)例數(shù)少于芬太尼組(1∶5)。可能原因是：①羥考酮主要通過κ2b受體激動達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，雖然對μ受體有激動作用，但相對較弱。而芬太尼等阿片類藥物引起的嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥主要是由于μ受體激動引發(fā)[11，12]。故相比于芬太尼，羥考酮處理腹腔鏡下行直腸腫物切除后蘇醒期急性疼痛，對患者呼吸、蘇醒質(zhì)量影響均較小。同時,術(shù)后患者的呼吸幅度受術(shù)后疼痛影響較大，本實驗中羥考酮組由于鎮(zhèn)痛效果較好，患者呼吸幅度可能更大。②羥考酮主要通過κ2b受體激動發(fā)揮藥理作用，與七氟烷的協(xié)同作用較弱，故對患者蘇醒時間影響更弱。

綜上所述，對腹腔鏡下行直腸腫物切除術(shù)患者，手術(shù)結(jié)束時單次靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg較靜脈注射芬太尼1 μg/kg能更好的預(yù)防術(shù)后蘇醒期急性疼痛的發(fā)生。過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等副作用更小，全麻蘇醒期應(yīng)用更安全。

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1007-4287(2016)09-1568-03

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