劉　丹

(本溪市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科,遼寧 本溪117000)

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我院凝固酶陰性葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析

劉丹

(本溪市中心醫(yī)院 檢驗(yàn)科,遼寧 本溪117000)

凝固酶陰性葡萄球菌 (CoNS) 是人體正常微生態(tài)的組成部分， 隨著侵襲性治療、免疫抑制藥物治療和腫瘤放化療的增多，CoNS的感染也逐漸增加[1]。為了解我院CoNS感染的現(xiàn)狀和耐藥情況，對(duì)近兩年分離的CoNS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1　材料與方法

1.1菌株來(lái)源2012年10月-2014年9月本院門診及住院病人的分泌物、血液、前列腺液等臨床標(biāo)本中分離的189株凝固酶陰性葡萄球菌，無(wú)意義的分離株和重復(fù)分離株未進(jìn)行錄入統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2儀器和方法按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，采用美國(guó)BD PHOENIX100細(xì)菌全自動(dòng)鑒定/藥敏分析儀進(jìn)行自動(dòng)檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用世界衛(wèi)生組織WHONET5.6 軟件分析。結(jié)果判定為CLSI最新版本。

2　結(jié)果

2.1分離的凝固酶陰性葡萄球菌的臨床標(biāo)本分布構(gòu)成比見(jiàn)表1。分離的凝固酶陰性葡萄球菌的臨床科室分布構(gòu)成比見(jiàn)表2。分離的凝固酶陰性葡萄球菌種類見(jiàn)表3。

2.2分離的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)13種抗菌藥物的總體藥敏率見(jiàn)表4。耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)與甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對(duì)抗菌藥物的耐藥性的對(duì)比見(jiàn)表5。

表1　分離的凝固酶陰性葡萄球菌的臨床標(biāo)本分布構(gòu)成比(%)

表2　分離的凝固酶陰性葡萄球菌的的臨床科室分布構(gòu)成比(%)

表3　分離的凝固酶陰性葡萄球菌種類

表4　分離的凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)13種抗菌藥物的總體藥敏率(%)

表5耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)與甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對(duì)抗菌藥物的耐藥性的對(duì)比

抗生素名稱代碼MRCNS耐藥率R(%)MSCNS耐藥率R(%)阿米卡星AMK0.00.0復(fù)方新諾明SXT59.130.7紅霉素ERY90.975.0環(huán)丙沙星CIP59.823.0克林霉素CLI59.312.5利福平RIF4.61.4利奈唑胺LNZ0.00.0青霉素GPEN100.090.3慶大霉素GEN41.810.4四環(huán)素TCY35.123.6萬(wàn)古霉素VAN0.00.0替考拉寧TEC0.00.0

3　討論

從臨床標(biāo)本分布可以看出，我院分離的CoNS主要來(lái)源于血液標(biāo)本占33.9%，其次為分泌物(主要為生殖道)、前列腺液、尿液標(biāo)本分別占21.2%、11.6%、6.9%，這與臨床科室分布也基本相符，泌尿外科門診最高占27.0%，泌尿外科門診留取的標(biāo)本主要為生殖道分泌物和前列腺液、尿液，兒科二病房占14.8%，而日常工作中兒科病房采集血培養(yǎng)標(biāo)本也明顯高于其他病房，在我院CoNS主要引起血流感染和泌尿生殖道感染，但是實(shí)際上革蘭陰性菌是導(dǎo)致醫(yī)院血流感染的主要病原菌，革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高。凝固酶陰性葡萄球菌曾被認(rèn)為不具有致病性，但近年來(lái)，臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果均證實(shí)該菌群多數(shù)是條件致病菌，并上升為醫(yī)院血流感染的重要致病菌之一，不能輕易判定為污染所致[3]，所以應(yīng)該嚴(yán)格按照衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》進(jìn)行血培養(yǎng)的采集，以排除污染可能，結(jié)合臨床癥狀，進(jìn)行確定CoNS血流感染的意義，由于CoNS廣泛分布于空氣和人體皮膚，很容易污染標(biāo)本，同樣泌尿生殖道標(biāo)本，如果標(biāo)本采集不當(dāng)，很容易造成皮膚正常菌群的污染，有很高的污染率，因此也一定要通過(guò)多次培養(yǎng)結(jié)果和臨床癥狀加以確證。

葡萄球菌是血培養(yǎng)陽(yáng)性的常見(jiàn)檢出菌之一，主要有凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。葡萄球菌常引起各種感染，嚴(yán)重的入侵血液，造成菌血癥、敗血癥等，葡萄球菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌[4]。凝固酶陰性葡萄球菌因缺乏凝固酶等致病物質(zhì)而表現(xiàn)為條件致病菌，其致病機(jī)制主要與細(xì)菌胞壁外的黏液物質(zhì)和溶血素有關(guān)，前者在細(xì)菌黏附、抗吞噬和抵抗宿主的免疫防御機(jī)能中起重要的作用，可引起皮膚軟組織感染、血流感染、心內(nèi)膜炎、泌尿系感染、敗血癥、手術(shù)后感染等部位的感染[5]。而本文中分離的CoNS以表皮葡萄球菌最多占35.4%，其次為溶血葡萄球菌占27.5%，再次為人葡萄球菌和腐生葡萄球菌，菌株致病性與菌株種類和臨床標(biāo)本、科室分布基本保持一致。主要由于CoNS是人類正常微生物叢的主要菌種組分，尤其是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌容易引發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染，與修補(bǔ)或置換瓣膜心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)術(shù)后，免疫受損住院患者，外科創(chuàng)傷、泌尿道和靜脈導(dǎo)管感染等相關(guān)，而腐生葡萄球菌則與尿路感染有關(guān)。

從藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示， CoNS對(duì)青霉素耐藥率最高達(dá)96.2%，國(guó)內(nèi)有報(bào)道可高達(dá)99.1%[6]，這與葡萄球菌大都產(chǎn)青霉素酶有關(guān)，對(duì)紅霉素耐藥率占84.6%，顯示對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類也有較高的耐藥率，這主要與erm基因編碼的23SrRNA甲基化引起的對(duì)大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素、B型鏈陽(yáng)霉素耐藥(MLSb)和msrA基因編碼的外排機(jī)制只對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥這兩種耐藥機(jī)制有關(guān)，同時(shí)也對(duì)克林霉素耐藥率達(dá)37.3%，還可能與近年來(lái)肺炎支原體感染的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[7]有關(guān)，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應(yīng)用，更增加了CoNS對(duì)紅霉素的耐藥；對(duì)磺胺類藥物復(fù)方新諾明耐藥率47.6%，也較高，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率44.8%，因?yàn)槠咸亚蚓鷮?duì)第一代喹諾酮天然耐藥，但對(duì)氟喹諾酮類敏感，但隨著喹諾酮類抗生素使用量增加，可見(jiàn)為二代喹諾酮的環(huán)丙沙星耐藥率也逐漸增加，葡萄球菌對(duì)喹諾酮類抗生素的主要耐藥機(jī)制是由于gyrA和parC基因突變與靶位Dna拓?fù)洚悩?gòu)酶的親和力降低。對(duì)苯唑西林的耐藥率為59.9%，即MRCNS檢出率為59.9%，MRCNS各種藥物的耐藥率明顯高于 MSCNS，MRCNS的產(chǎn)生是由于MSCNS獲得mecA基因所致，該基因編碼青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)，該蛋白可發(fā)揮幾種PBPs功能，對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，同時(shí)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類多呈交叉耐藥，所以MRCNS的耐藥性更加嚴(yán)重，呈多重耐藥，臨床治療更加困難。

CoNS對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、阿米卡星全部敏感，耐藥率為0.0%，對(duì)利福平耐藥率也較低為3.3%，阿米卡星為半合成氨基糖苷類，也未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，比同類藥物中的小單胞菌發(fā)酵濾液提取的慶大霉素有更好的活性，對(duì)于MRCNS的治療可以選用糖肽類藥物萬(wàn)古霉素、替考拉寧，還可選用利奈唑胺，利福平等，萬(wàn)古霉素仍是目前臨床公認(rèn)的治療MRCNS感染的首選抗生素，但由于耳、腎毒性，限制了其在腎臟疾患方面的應(yīng)用。而利福平毒性較小，僅有輕微的肝臟損害，仍可以選用，替考拉寧是繼萬(wàn)古霉素之后的目前臨床治療嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染的重要抗菌藥物， 其與萬(wàn)古霉素相比， 給藥途經(jīng)及頻次更簡(jiǎn)單， 不良反應(yīng)輕， 不需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)， 對(duì)于老年及腎功能低下患者， 替考拉寧較萬(wàn)古霉素安全[8]，但臨床應(yīng)該合理應(yīng)用糖肽類抗生素，保持其良好的敏感性。

總之， CoNS耐藥率日趨嚴(yán)重， 且MRCNS檢出率較高，臨床治療也日益困難應(yīng)該引起臨床的高度重視，注意規(guī)范化操作，避免標(biāo)本采集的污染，有利于病原菌的準(zhǔn)確檢出。同時(shí)繼續(xù)堅(jiān)持細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)， 對(duì)臨床合理使用抗菌藥物有著重要的指導(dǎo)意義，避免由于過(guò)度和不合理使用抗生素造成條件致病菌的致病，減少多重耐藥菌的不斷增多，有效預(yù)防和控制感染。

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