李　強，邢琬瑩，曹讓娟，張獻宇，于　維，崔樹森，王悅書*

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 1.手外科；2.乳腺外科，吉林 長春130033)

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農用機械外傷后四肢致殘性患者感染病原菌的分析

李強1，邢琬瑩2，曹讓娟1，張獻宇1，于維1，崔樹森1，王悅書1*

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 1.手外科；2.乳腺外科，吉林 長春130033)

農用機械導致的四肢外傷極為嚴重，多伴有骨、肌腱、神經、血管、皮膚等多種組織的嚴重損傷，而由于該類創(chuàng)傷伴有泥土、農作物等碎屑的污染，傷后及術后發(fā)生嚴重感染的可能性極高，并極易致殘[1]。然而根據目前的抗生素臨床應用指導原則對該類患者在傷后進行經驗性用藥，已很難控制嚴重感染的出現。因此，針對該類致殘性的農用機械損傷，總結其病原菌分布特點以及相應的藥敏結果，對臨床上早期、合理、針對性的使用抗生素進行經驗治療，從而控制感染、保證手術療效、保留肢體及其功能意義重大。我們總結2012年1月至2015年1月期間在我院手外科就診的農用機械外傷患者，將其創(chuàng)口的細菌培養(yǎng)及藥敏結果進行分析，旨在為臨床接診該類患者后即刻選用合適的抗生素提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2012年1月至2015年1月間于手外科住院的四肢外傷患者。研究對象入選標準：①致傷機制為勞作中被農用機械絞傷、壓傷，創(chuàng)面接觸土壤或農作物；②傷后12小時內就診，并行一期清創(chuàng)及手術治療；③傷后一周內出現創(chuàng)口感染且首次提取創(chuàng)口分泌物；④創(chuàng)口分泌物嚴格按照無菌標準取送細菌培養(yǎng)；⑤標本2小時內送達檢驗科進行細菌培養(yǎng)；⑥受傷前無其他系統(tǒng)感染疾??；⑦細菌培養(yǎng)結果未提示標本污染。根據以上入選標準，共入選患者30例，其中男性19例，女性11例，年齡17-65歲，平均35.3歲。

1.2細菌鑒定及藥敏分析方法所有患者的創(chuàng)口分泌物送檢我院檢驗科，常規(guī)培養(yǎng)分離菌株，采用美國BD公司Phoenix 100全自動細菌鑒定系統(tǒng)進行鑒定并應用配套板卡進行抗生素敏感試驗。質控菌株 ATCC25922大腸癌細菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC27853銅綠假單胞菌均購自吉林省臨床檢驗中心。

1.3資料收集方法及指標通過查閱患者報告單，記錄所有患者的細菌培養(yǎng)結果及抗生素敏感情況。分析患者中檢出菌株的分布比例，以及不同抗生素對患者群的敏感比例。

1.4統(tǒng)計學方法采用Microsoft Excel統(tǒng)計處理數據，計算30例患者的細菌檢出比例以及對應的抗生素敏感比例。

2　結果

2.1創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)的病原菌分布情況

30例患者的標本中培養(yǎng)出單一細菌感染的共計23例，2種及以上細菌感染的共計7例。出現率從高至低分布如下：粘質沙雷菌出現率36.7%(11/30)，陰溝腸桿菌出現率20%(6/30)，鮑曼不動桿菌出現率16.7%(5/30)，金黃色葡萄球菌出現率10%(3/30，1例MRSA，2例MSSA)，表皮葡萄球菌出現率10%(3/30，2例MRSCN，1例MSSCN)，銅綠假單胞菌出現率10%(3/30)，糞腸球菌出現率10%(3/30)。培養(yǎng)出1例的菌株分別為產酸克雷伯桿菌，生癌腸桿菌，產氣腸桿菌，腸球菌，肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌各1例。其中生癌腸桿菌，產氣腸桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌均是與其他菌株合并感染同一患者。而產酸克雷伯桿菌，腸球菌，肺炎克雷伯菌分別為單一患者分離出的單一菌株。

2.2藥敏實驗結果

由于本文的目的在于總結四肢農用機械外傷術后經驗性抗生素的使用，因此并未進行某種菌株的耐藥性及敏感性分析，而是以患者為對象，針對患者培養(yǎng)出的菌株，分析某種抗生素可以敏感治療多大比例的患者，從而發(fā)現對該類創(chuàng)傷更有針對性的抗生素?？偨Y分析30例患者中對上述菌株敏感的抗生素結果。30例患者中，培養(yǎng)的菌株對環(huán)丙沙星敏感的占90%(27/30)，對左氧氟沙星敏感的占86.7%(26/30)，對慶大霉素敏感的占為86.7%(26/30)。其次為亞胺培南66.7%(20/30)，頭孢吡肟63.3%(19/30)，頭孢哌酮/舒巴坦60%(18/30)，哌拉西林/他唑巴坦60%(18/30)，阿米卡星60%(18/30)，復方新諾明60%(18/30)，而對其他藥物敏感的均小于60%。

3　討論

致殘性手外傷的一個主要受傷機制即來自于農用機械損傷。以東北地區(qū)為例，每年春季播種、秋季收割玉米等農作物時，均有大量的患者在勞作時被農用機械如播種機、收割機、脫粒機等將手足、肢體絞壓傷。該類損傷給手部及肢體帶來廣泛的、多組織的復合傷，且組織挫滅嚴重，往往經過多次手術后仍難免肢體的部分或全部截肢，是臨床治療的難題之一。而由于該類創(chuàng)傷的創(chuàng)面均被泥土、農作物等嚴重污染，其伴發(fā)的嚴重感染是影響治療效果的關鍵因素。因此針對該類創(chuàng)傷，如能在傷后盡早的應用針對性的抗生素，及時預防或治療感染，則可以給手術修復帶來決定性的基礎。

表1　30例農用機械傷患者術后創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)的病原菌分布

表2　30例農用機械傷患者的敏感抗生素分布情況

注：僅列出>60%患者敏感的抗生素。

目前，臨床上尚沒有針對該類創(chuàng)傷的抗生素經驗性應用指導。在《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》中指出，針對骨及關節(jié)感染、皮膚軟組織感染的預防應用應首先針對金黃色葡萄球菌，使用第一、二代頭孢菌素[2]。該結論依據于廣泛的大樣本的數據統(tǒng)計，有其指導意義。然而，根據我們以往的臨床經驗，該類創(chuàng)傷患者的感染致病菌并非多為金黃色葡萄球菌。從30例患者術后創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)結果可以看出，檢出菌株占據前三位的分別是粘質沙雷菌，陰溝腸桿菌以及鮑曼不動桿菌，均為革蘭染色陰性細菌，而金黃色葡萄球菌僅占3例，這與指南中的結論不同。R.Dow Hoffman等人也提出不同致傷原因會導致不同菌群感染的現象，并建議根據特定的致傷環(huán)境及機制總結特定的細菌感染特點[1]，農場相關手外傷的感染菌株與家庭或工廠相關的手外傷感染菌株不同，前者中60%的患者檢出的是革蘭染色陰性細菌，而后者中70%的患者檢出革蘭染色陽性細菌[3]。造成這一差異的原因可能是，在該類農作物及農用機械相關的損傷中，創(chuàng)面均直接接觸泥土、農作物等污染物，在這些環(huán)境中本身即存在大量的潛在致病菌，如本文結果中的粘質沙雷菌，陰溝腸桿菌及鮑曼不動桿菌均廣泛存在于人和動物的糞便、水、泥土、植物中。這些細菌在創(chuàng)面中的直接接觸感染可能是主要原因，這就有別于常見的骨科其他創(chuàng)面感染。國內的多項類似研究也在一定程度上支持這一現象，即不同研究統(tǒng)計的細菌感染分布并不一致[4-7]。如張銘盛等人統(tǒng)計在感染的17例手外傷患者中，13例檢出革蘭染色陽性細菌(76.47%)[8]。而李興華等人在1998年即指出在骨科感染性疾病中，革蘭染色陰性桿菌感染已占主導地位[9]。謝朝云等人在473株骨科細菌感染病原菌中，檢出228株革蘭染色陽性細菌，245例革蘭染色陰性細菌，二者并未有顯著差別[10]。另外，在檢出的具體菌株種類上，也有不一致之處。王化芬等人在骨科感染患者中分離出革蘭染色陰性菌株110株，其中銅綠假單胞菌屬居首，大腸埃希菌屬占次之[11]?？梢?，在不同受傷機制下，創(chuàng)面感染的菌群有很大的不同，因此根據特定的致傷環(huán)境及機制，總結其相應的易感染菌群很有臨床價值。

在《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》中同時也指出對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監(jiān)測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。因此，對于農用機械所致的四肢致殘性外傷來說，早期由于創(chuàng)面大量的泥土、農作物碎屑污染，組織大量挫滅，確實無法在傷后即刻取得細菌培養(yǎng)的標本。因此只能根據該類創(chuàng)傷的既往抗菌藥物有效用藥史來指導經驗性用藥。在本文的第二部分結果中，根據每名患者可用的敏感抗生素進行匯總分析，發(fā)現如果使用環(huán)丙沙星，即可覆蓋90%的患者的致病菌群，緊隨其后的是左氧氟沙星及慶大霉素。之后則為碳青霉烯類的亞胺培南及四、三代頭孢吡肟以及頭孢哌酮/舒巴坦。由此可見，如果使用常規(guī)的一、二代頭孢作為該類創(chuàng)傷患者的經驗用藥，則勢必難以奏效。前述李興華等人的研究中也提到針對骨科感染性疾病，以環(huán)丙沙星、丁胺卡那霉素、氟哌酸等為代表的抗生素值得推廣應用[9]。而在張銘盛等人的研究中，亦發(fā)現環(huán)丙沙星對于手外傷感染的敏感率可達94.12%[8]。而對于較為敏感的慶大霉素，由于其具有較強的腎毒性和耳毒性，已很少全身應用。雖然抗生素局部應用的有效性一直具有爭議，且已不推薦局部用藥，但我們認為，如針對本文所述的肢體局部嚴重的復合組織外傷，由于局部血運差壞死組織多，全身給藥有時難以在局部維持較高的血藥濃度，此時給予局部慶大霉素沖洗可以起到有效的消滅局部細菌的作用。

綜上所述，臨床上并不少見的致殘性的農用機械外傷，由于其廣泛接觸土壤、農作物污染物，且組織大量挫滅的特點，極易發(fā)生嚴重的感染。對于該類創(chuàng)傷，早期應用針對粘質沙雷菌，陰溝腸桿菌以及鮑曼不動桿菌等革蘭染色陰性細菌的喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)進行針對性治療，是值得推廣的經驗。由于本文的樣本數量偏少，統(tǒng)計方法單一，因此仍需后續(xù)的大樣本研究進一步深入探討。

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吉林大學白求恩醫(yī)學部教改課題(Y2014A001)；吉林大學本科教學改革研究項目(2015XYB250)；國家自然科學基金委青年科學基金(81502516)；橫向課題(2015YX168)

1007-4287(2016)09-1549-03

李強(1984-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事手外傷、周圍神經損傷及腕關節(jié)損傷的臨床及科研工作。

2015-09-18)