賀愛軍，任　羽，姬　樂，吳耀祿

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.普通外科；2.血液科，陜西 延安716000)

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肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)對原發(fā)性肝癌患者的肝功能影響及相關(guān)因素分析

賀愛軍1，任羽2，姬樂1，吳耀祿1

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.普通外科；2.血液科，陜西 延安716000)

肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)是原發(fā)性肝癌重要的治療方法，具有組織創(chuàng)傷小、療效可靠的優(yōu)點。其治療原理為應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)經(jīng)肝動脈將化療藥物注射至肝癌供血動脈，達(dá)到栓塞和局部化療的效果，腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧壞死[1,2]。但TACE同樣存在弊端，它易對肝功能造成程度不同的損傷，從而影響患者的臨床療效和預(yù)后生存等情況[3,4]。本研究旨在評價TACE對原發(fā)性肝癌患者的肝功能影響，并探討其相關(guān)影響因素。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月-2016年2月期間我院施行TACE術(shù)進(jìn)行治療的原發(fā)性肝癌患者84例，其中男60例，女24例；年齡27-75歲，平均年齡(58.5±5.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)病理檢查確診為原發(fā)性肝癌；無TACE禁忌癥；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它部位惡性腫瘤；先天畸形；急性感染性疾??；凝血功能障礙；嚴(yán)重心肝腎功能障礙；轉(zhuǎn)移性腫瘤；肝癌體積>肝臟的70%者。

1.2方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺，邊造影邊進(jìn)管，自股動脈-髂動脈-腹主動脈-肝固有動脈，觀察并確定肝細(xì)胞肝癌的供血動脈，將導(dǎo)管置入供血動脈。造影滿意后注入順鉑(80 mg)，后注入超液化碘油(3-18 ml)聯(lián)合吡柔比星(20 mg)阻滯腫瘤血管，最后阻塞肝段遠(yuǎn)處的動脈分支。操作過程注意保護(hù)正常肝組織供血支。術(shù)后依次退出導(dǎo)管，囑患者靜臥至少6 h，并給予硫普羅寧0.2 g+500 ml生理鹽水靜脈滴注。密切觀察患者一般情況及創(chuàng)口情況，及時處理突發(fā)狀況。

1.3指標(biāo)觀察

記錄患者肝功能指標(biāo)，如總膽紅素(TBIL)、直接性和間接性膽紅素(DBIL、UNBIL)、總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、白蛋白(ALB)。記錄相關(guān)因素，術(shù)前3天內(nèi)、術(shù)后1周判別Child-Pugh分級[5](術(shù)前肝功能A級55例，B級21例，C級8例。術(shù)后A級39例，B級42例，C級3例)，從而判斷術(shù)前及術(shù)后肝功能變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化

與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周肝功能指標(biāo)TBIL、UNBIL和DBIL顯著升高，TP、ALB、PA顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1　術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化

2.2術(shù)前術(shù)后肝功能變化相關(guān)因素分析

經(jīng)χ2檢驗及Logistic回歸分析，無假包膜、未超選擇栓塞腫瘤供血支、存在門靜脈癌栓以及TACE施行次數(shù)>1次是原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后肝臟功能異常的危險因素。見表2。

表2　術(shù)前術(shù)后肝功能變化相關(guān)因素分析

注：n1：患者總例數(shù)；n2：肝功能異常例數(shù)；χ2＊、P＊：卡方值；Wald值、P值、OR值、95%CI：Logistic分析結(jié)果。＊＊項χ2檢驗及Logistic回歸分析P均<0.05

3　討論

原發(fā)性肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，起源于肝細(xì)胞，是中老年男性常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其早期癥狀不顯著，確診時多處于中晚期。乙肝、肝硬化是其最重要的發(fā)病危險因素。雖然外科手術(shù)是原發(fā)性肝癌最常用的治療方法，但其具有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。對于中晚期原發(fā)性肝癌患者，手術(shù)切除已不能作為首選的治療方法，且對于存在肝硬化病史者，手術(shù)治療可能會導(dǎo)致患者肝臟功能衰竭，手術(shù)風(fēng)險增大[6]。對于上述不能選擇手術(shù)切除的患者或不愿接受開腹手術(shù)者，TACE是最佳的選擇。TACE以較小的組織創(chuàng)傷，對肝癌供血動脈栓塞，導(dǎo)致其動脈血供阻斷，且輸注的化療藥物對肝癌細(xì)胞具有抑制和殺滅作用。TACE治療可以明顯的縮小肝癌體積，其標(biāo)記物甲胎蛋白水平明顯降低，療效可靠。但有研究指出[7]，TACE術(shù)對患者肝臟功能具有一定影響，臨床表現(xiàn)包括乏力、黃疸、腹水甚至肝性腦病等，但鮮有肝功能衰竭或死亡病例報道。

本研究中，與術(shù)前比較，患者術(shù)后1周肝功能指標(biāo)TBIL、UNBIL和DBIL顯著升高，TP、ALB、PA顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示TACE對患者肝臟功能存在一定的影響。本研究通過回歸分析進(jìn)一步研究顯示無假包膜、未超選擇栓塞腫瘤供血支、存在門靜脈癌栓以及TACE施行次數(shù)>1次是原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后肝臟功能異常的危險因素。分析原因，假包膜是肝癌細(xì)胞生長過程對周邊組織壓迫和刺激而產(chǎn)生的纖維性結(jié)構(gòu)，類似包膜而稱為假包膜，其存在對肝癌細(xì)胞的浸潤具有一定的阻擋作用[8]。在TACE術(shù)中，肝癌假包膜可以阻擋化療藥物對周邊正常組織的損傷，因而，施行TACE時，應(yīng)注意患者假包膜情況，盡量減少對正常組織的損傷。治療過程中可能栓塞正常的肝動脈分支，注射的化療藥物會損傷正常肝臟組織而引起相應(yīng)的臨床癥狀或肝細(xì)胞功能，從而導(dǎo)致肝功能異常[9]。門靜脈對于肝臟的供血受到門靜脈癌栓的影響，存在門靜脈癌栓者病情更重，且門靜脈血供受到影響。若無側(cè)枝循環(huán)形成，癌栓對門靜脈血流的阻擋作用對TACE患者肝功能更顯著。部分肝癌自身具有“盜血”效應(yīng)，隨著導(dǎo)管頭端逐漸靠近病灶位置，乙碘油與化療藥物的混合劑在病灶處濃度增加，療效更好，對正常肝臟組織損傷更小[10]，超選擇栓塞腫瘤供血支具有上述優(yōu)點，因此盡量選擇超選擇性TACE。TACE施行次數(shù)增加，肝臟組織損傷、栓塞藥物用量均增加，因而肝臟損傷更顯著，肝功能異常比例和程度更高。

綜上所述，TACE治療原發(fā)性肝癌效果明確，同時對患者也具有一定的負(fù)向作用。在實際治療時，應(yīng)充分考慮患者可能存在的因素，降低TACE施行次數(shù)，采用超選擇栓塞腫瘤供血支以減少肝功能的損傷。對伴有門靜脈癌栓及無假包膜者謹(jǐn)慎應(yīng)用TACE。

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