遲長亮,張榮魁，鄭佐柱，趙廣濤，胡克邦，田靜巖，李洪生

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.二部泌尿外科；2.影像科；3.二部麻醉科,吉林 長春130021)

?

膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者血糖變異性與腎功能及臨床預(yù)后的相關(guān)性

遲長亮1,張榮魁2，鄭佐柱1，趙廣濤1，胡克邦1，田靜巖1，李洪生3*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.二部泌尿外科；2.影像科；3.二部麻醉科,吉林 長春130021)

目的探討膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者血糖變異性與腎功能及臨床預(yù)后的相關(guān)性。方法將我院收治的膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者根據(jù)24h血糖波動均值(GM)及血糖波動系數(shù)(GV)四分位間距從低到高分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組和A組、B組、C組、D組，記錄不同分組APACHEⅡ評分、腎實質(zhì)厚度、腎內(nèi)動脈血流阻力指數(shù)、低血糖事件及膿毒血癥發(fā)生率，分析GM與GV值以及二者與APACHEⅡ評分、腎功能及膿毒癥發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果隨著GM值、GV值的升高，患者APACHEⅡ評分、RI值以及膿毒癥發(fā)生率均隨之升高，腎實質(zhì)厚度逐漸減小，低血糖發(fā)生率無明顯規(guī)律；GM值與GV值具有強相關(guān)性(P<0.01)，GM值、GV值與APACHEⅡ評分、RI值呈正相關(guān)，而與腎實質(zhì)厚度呈負(fù)相關(guān)，且GV值的相關(guān)性高于GM值；在控制其他因素的影響后，膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者膿毒癥發(fā)生與GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質(zhì)厚度、RI值存在明顯的相關(guān)性(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者GM值及GV值能較好地反應(yīng)患者的整體狀態(tài)及腎功能，且與膿毒癥發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，而與GM值相比，GV值的相關(guān)性更強，不僅對患者不良事件的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，而且能為后期治療方式的選擇提供一定的依據(jù)。

膿腎；應(yīng)激性高血糖； 血糖變異性；腎功能；預(yù)后

(Chin J Lab Diagn,2016,20:1460)

上尿路結(jié)石梗阻易并發(fā)腎積水、感染，而感染往往又會加重梗阻，造成惡性循環(huán)，如處理不當(dāng)，可能進(jìn)一步發(fā)展為膿腎，嚴(yán)重影響腎功能，甚至引發(fā)膿毒癥、感染性休克而危及生命。膿腎的早期診斷并及時對癥處理對挽救患者腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。應(yīng)激性高血糖在膿腎患者中發(fā)生率較高，若控制不佳，往往會使感染及腎功能進(jìn)一步惡化，而影響臨床預(yù)后。已有大量研究證實，血糖變異性對重癥感染患者臨床預(yù)后具有良好的預(yù)測價值[1,2]?，F(xiàn)對我院近年來收治的膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者血糖波動特點、腎功能及臨床預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，探討血糖變異性與腎功能及臨床預(yù)后的相關(guān)性，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月-2015年1月我院收治的40例膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者為研究對象，所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、查體及超聲、逆行造影等相關(guān)輔助檢查明確診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入院時APACHEⅡ評分>5分；(3)均為上尿路結(jié)石引發(fā)的單側(cè)膿腎；(4)既往無糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病等高血糖病史，入院時空腹血糖>6.1mmol/L或隨機血糖>11.1mmol/L；(5)均接受血糖監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除入院24h內(nèi)血糖監(jiān)測<4次的患者；(2)排除有嚴(yán)重心、肝功能不全、晚期癌癥等影響短期存活率的患者；(3)排除治療過程中放棄治療或其他原因所致無法準(zhǔn)確記錄預(yù)后的患者。男26例，女14例，年齡26-73歲，平均(54.32±12.66)歲；左側(cè)膿腎16例，右側(cè)24例；輸尿管上段結(jié)石8例，輸尿管中下段結(jié)石17例，腎結(jié)石15例。

1.2方法

1.2.1治療所有患者均行強化胰島素治療，入院后即開始進(jìn)行血糖監(jiān)測，隨機血糖>8.3mmol/L時根據(jù)血糖值靜脈泵入適合劑量的胰島素，并確保在12h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血糖水平(6.1-8.3mmol/L)。血糖達(dá)標(biāo)后，調(diào)整胰島素劑量維持血糖在目標(biāo)范圍內(nèi)。對于血糖水平低于4.5mmol/L的患者，立即停止胰島素泵入；在血糖水平低于3.3mmol/L時，加強血糖監(jiān)測并及時適量輸注葡萄糖，糾正低血糖。待血糖穩(wěn)定后，行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流或逆行插入雙J管引流，同時給予抗生素控制感染，待病情穩(wěn)定后再根據(jù)腎功能等適應(yīng)證行Ⅱ期取石或腎切除治療。

1.2.2血糖監(jiān)測及分組應(yīng)用血糖儀對患者末梢毛細(xì)血管血糖進(jìn)行監(jiān)測，并以實驗室血糖測量結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，對血糖儀監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行對比、校正。胰島素輸注開始階段，每小時測血糖一次，調(diào)整胰島素劑量階段每2小時測血糖一次，血糖達(dá)標(biāo)后且連續(xù)3次(1次/h)血糖穩(wěn)定后每3小時測血糖一次，血糖接近4.5mmol/L時每半小時測血糖一次。根據(jù)血糖穩(wěn)定后24h血糖值計算血糖波動均值(以末梢血糖均數(shù)表示，GM)及血糖波動系數(shù)(以末梢血糖標(biāo)準(zhǔn)差表示，GV)。并分別按四分位間距從低到高分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組及A組、B組、C組、D組。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)腎實質(zhì)厚度及腎內(nèi)動脈血流阻力指數(shù)(RI)對腎功能進(jìn)行評價。應(yīng)用彩超多普勒診斷儀對患者腎臟冠狀切面上級、中級、下級腎實質(zhì)厚度進(jìn)行測量并取平均值，于段間動脈處取樣測量3個波形較一致的RI并取平均值[3]。根據(jù)24hGM值及GV值對血糖變異性進(jìn)行評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，率及構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗，多樣本均數(shù)比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析和logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同GM患者GV值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發(fā)生情況

本組患者GM值呈偏態(tài)分布，P25、P50、P75分別為7.34、8.31、9.66，按四分位間距從低到高分為Ⅰ組(GM≤7.34mmol/L)、Ⅱ組(7.34mmol/L9.66mmol/L)，結(jié)果顯示，隨著GM值的升高，患者GV值、RI也隨之升高，而腎實質(zhì)厚度逐漸減小，各組間存在顯著性差異(P<0.01)。APACHEⅡ評分、膿毒癥發(fā)生率也隨GM值的升高而升高，低血糖發(fā)生率無明顯規(guī)律，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同GV患者GM值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發(fā)生情況

本組患者GV值呈偏態(tài)分布，P25、P50、P75分別為0.92、1.44、2.47，按四分位間距從低到高分為A組(GV≤0.92mmol/L)、B組(0.92mmol/L2.47mmol/L)，結(jié)果顯示，隨著GV值的升高，患者GM值、RI以及膿毒癥發(fā)生率也隨之升高，而腎實質(zhì)厚度逐漸減小，各組間存在顯著性差異(P<0.01)。APACHEⅡ評分也隨GV值的升高而升高，低血糖發(fā)生率無明顯規(guī)律，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1　不同GM患者GV值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發(fā)生情況

表2　不同GV患者GM值、APACHEⅡ評分、腎功能及不良事件發(fā)生情況

2.3GM與GV值以及二者與APACHEⅡ評分、腎功能的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GM與GV值具有強相關(guān)性(Pearson相關(guān)系數(shù)=0.915，P=0.000)；GM、GV值與APACHEⅡ評分、RI值呈正相關(guān)，而與腎實質(zhì)厚度呈負(fù)相關(guān)，且GV值的相關(guān)性高于GM值。見表3。

表3　GM、GV值與APACHEⅡ評分、腎功能的相關(guān)性

2.4膿毒癥發(fā)生的相關(guān)因素

采用多因素logistic回歸分析，以膿毒癥發(fā)生為因變量，以GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質(zhì)厚度、RI值、低血糖發(fā)生情況為自變量建立logistic回歸模型，結(jié)果顯示，在控制其他因素的影響后，膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者膿毒癥發(fā)生與GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質(zhì)厚度、RI值存在明顯的相關(guān)性(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4　膿毒癥發(fā)生相關(guān)因素的logistic回歸分析

3　討論

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，危重患者血糖值范圍與APACHEⅡ評分并不存在明顯的相關(guān)性，不能反應(yīng)患者的臨床預(yù)后，而血糖值的波動特點卻與患者預(yù)后顯著相關(guān)，能更好地提示危重患者預(yù)后[4]。黃志剛等[2]的研究結(jié)果顯示，重癥感染合并應(yīng)激性高血糖患者中死亡患者APACHEⅡ評分、血糖波動系數(shù)均明顯高于存活患者(P<0.01)，且通過建立回歸模型分析不良結(jié)局的相關(guān)危險因素，提示APACHEⅡ評分、血糖波動系數(shù)均是重度感染合并應(yīng)激性高血糖死亡的獨立危險因素。但目前，關(guān)于膿腎患者血糖波動特點及其與腎功能、預(yù)后關(guān)系的獨立研究甚少。

GM值代表了血糖的整體集中趨勢，GM值高，表明患者血糖值的整體水平較高，胰島β細(xì)胞以及其它組織器官也同樣處于較高血糖的內(nèi)環(huán)境中，氧化應(yīng)激及糖毒性作用等使胰島細(xì)胞損傷及各器官功能損傷加重[5]，也加重了胰島素抵抗，從而反過來刺激血糖水平的進(jìn)一步升高，造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。GV值代表了血糖波動的離散水平，GV值高，提示血糖值波動范圍較大，甚至有可能波動于低血糖和高血糖之間，而同時受到低血糖和高血糖的雙重?fù)p傷；同時，機體內(nèi)環(huán)境只有在保持一定的穩(wěn)定血糖水平范圍內(nèi)，才能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，并對機體不同血糖水平作出適應(yīng)性調(diào)節(jié)，當(dāng)GV值改變較大時，機體常無法通過適應(yīng)進(jìn)行及時改變，而造成一系列失代償反應(yīng)，如加劇的胰島素抵抗，血糖波動較大，血糖水平的波動造成機體內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，小管間質(zhì)細(xì)胞生長功能增強，而導(dǎo)致相應(yīng)器官功能的損傷[6]。另外，GM值與GV值之間常相互影響，相互協(xié)同，GM值升高所造成的胰島細(xì)胞、組織器官損傷及胰島素抵抗，破壞了細(xì)胞的適應(yīng)性，而促進(jìn)GV值的升高；而升高的GV值又反過來加重胰島細(xì)胞的損傷，而刺激GM值的進(jìn)一步升高，并且由血糖升高而引起的氧化應(yīng)激、間質(zhì)及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等毒性作用常會在GV的協(xié)同作用下進(jìn)一步放大[7]。因此，臨床上對應(yīng)激性高血糖在降低血糖平均水平的同時應(yīng)注意避免較大的血糖波動，從而更好地改善臨床預(yù)后。另外，對腎動脈血流及腎皮質(zhì)厚度的判斷，可進(jìn)一步了解腎功能的可變性并對治療的選擇作出判斷。

本研究以血糖波動均值(GM)和血糖波動系數(shù)(GV)作為評價血糖變異性的指標(biāo)，以腎實質(zhì)厚度及腎內(nèi)動脈血流阻力指數(shù)(RI)作為評價腎功能的指標(biāo)，探討血糖變異性與膿腎患者腎功能及預(yù)后的關(guān)系，由于本組病例并無死亡病例，故以膿毒癥發(fā)生情況作為臨床預(yù)后的不良結(jié)局。結(jié)果顯示，膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者APACHEⅡ評分、RI值以及膿毒癥發(fā)生率均隨GV值、GM值的升高而升高，腎實質(zhì)厚度逐漸減小，而低血糖僅在GM≤8.31mmol/L或GV≤1.44mmol/L時發(fā)生；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，GM值、GV值與APACHEⅡ評分、RI值呈正相關(guān)，而與腎實質(zhì)厚度呈負(fù)相關(guān)，且GV值的相關(guān)性高于GM值，另外，GM與GV值間也同樣存在強相關(guān)性；而通過對膿毒癥發(fā)生的危險因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者膿毒癥發(fā)生與GM值、GV值、APACHEⅡ評分、腎實質(zhì)厚度、RI值均存在明顯的相關(guān)性。以上研究結(jié)果提示GV值、GM值均能較好地反應(yīng)膿腎合并應(yīng)激性高血糖患者的整體狀態(tài)及腎功能，并對膿毒癥發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，而由于GV值的敏感性更高，因此，降低GV值比降低GM值更為重要，但在治療同時也要注意對低血糖事件進(jìn)行有效的防范。

需要指出的是，本研究采用的是非持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，穩(wěn)定性存在劣勢，且監(jiān)測頻率相對較低，計算的GM值及GV值較為粗略，因此應(yīng)用持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測可能更好地反應(yīng)血糖變異性并對臨床預(yù)后進(jìn)行預(yù)測，但仍有待進(jìn)一步的大樣本研究加以證實。

[1]劉旭，王迪芬，熊杰.血糖水平及其變異性與重癥患者預(yù)后關(guān)系的前瞻性觀察研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(9)：538.

[2]黃志剛，葉敏，吳繼英，等.短期強化血糖控制對重癥感染合并應(yīng)激性高血糖患者血糖變異性及預(yù)后的影響[J].疑難病雜志，2015，14(6)：582.

[3]張之杰，于寧，王正濱，等.腎血流彩色多普勒檢測與骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7檢測在2型糖尿病腎病早期診斷中的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21(7)：591.

[4]MarikPE，RaghavanM.Stress-hyperglycemia,insulinandimmunomodulationinsepsis[J].IntensiveCareMed，2004，30(5)：748.

[5]WilliamsSB，GoldfineAB，TimimiFK，etal.Acutehyperglycemiaattenuatesendothelium-dependentvasodilationinhumansinvivo[J].Circulation，1998，97(17)：1695.

[6]RobinsonLE，vanSoerenMH.Insulinresistanceandhyperglycemiaincriticalillness:roleofinsulininglycemiccontrol[J].AACNClinIssues，2004，15(1)：45.

[7]DungerD，YuenK，OngK.Insulin-likegrowthfactorIandimpairedglucosetolerance[J].HormRes，2004，62(1)：101.

Thecorrelationofbloodglucosevariabilityandrenalfunctionandclinicalprognosisofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatients

CHI Chang-liang,ZHANG Rong-kui,ZHENG Zuo-zhu,et al.

(The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

ObjectiveToinvestigatethecorrelationofbloodglucosevariabilityandrenalfunctionandclinicalprognosisofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatients.MethodsAccordingtotheinterquartilerangeofthe24hbloodglucosefluctuationsmean(GM)andbloodglucosefluctuationcoefficient(GV)fromlowtohigh,thepyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientsofourhospitalweredividedintoⅠgroup,Ⅱgroup,Ⅲgroup,ⅣgroupandAgroup,Bgroup,Cgroup,Dgroup.TorecordtheAPACHEⅡscore,renalparenchymathicknessandrenalarterybloodflowresistanceindex,hypoglycemiceventsandthesepsisincidenceofthedifferentgroups,andanalyzethecorrelationofGMandGV,aswellasthetwowithAPACHEⅡscore,renalfunctionandthesepsis.ResultsWiththeincreaseoftheGMandGVvalue,theAPACHEⅡscore,RIvaluesandthesepsisincidenceofthepatientsweresubsequentlyrise,renalparenchymathicknessweregraduallyreduced,theincidenceofhypoglycaemiahadnoobviousregularity;GMvaluehadstrongcorrelationwithGVvalue(P<0.01),GMvalueandGVvaluehadpositivecorrelationwithAPACHEⅡscoreandRIvalue,andhadnegativelycorrelationwithrenalparenchymathickness,andtheGVvaluecorrelationwashigherthantheGMvalue;Aftercontrollingotherfactorsinfluence,thesepsisoccurrenceofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientshadsignificantcorrelationwithGMvalue,GVvalue,APACHEⅡscore,renalparenchymathicknessandRIvalue(P<0.05orP<0.01).ConclusionTheGMvalueandGVvalueofpyonephrosiswithstresshyperglycemiapatientscanpreferablyreactthepatients’overallconditionandrenalfunction,andhasobviouscorrelationwithsepsis,andcomparedwiththeGMvalue,thecorrelationofGVvalueisstronger,notonlyhassomepredictedvaluefortheadverseeventsoccurrence,butalsocanprovidecertainbasisfortheselectionoftreatment.

Pyonephrosis;Stresshyperglycemia;Bloodglucosevariability;Renalfunction;Clinicalprognosis

1007-4287(2016)09-1460-04

R692

A

2015-07-29)