李顯敏　余　嫻　胡　偉　倪榮暉

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶　400042)

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CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素

李顯敏余嫻胡偉倪榮暉

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所腫瘤中心，重慶400042)

目的探討老年CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺并發(fā)癥的影響因素。方法收集187例老年CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺患者臨床資料，調(diào)查穿刺結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況，將可能的影響因素分類后進行χ2檢驗，以是否發(fā)生出血或氣胸等并發(fā)癥為因變量，以篩選后的影響因子為自變量進行多因素Logistic回歸分析穿刺并發(fā)癥的影響因素。結(jié)果所有患者均經(jīng)穿刺后獲得滿意標(biāo)本，穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥38例(20.32%)，其中出血22例(11.76%)，氣胸16例(8.56%)；χ2檢驗結(jié)果顯示，病灶越小、病灶深度越深、病灶周圍有炎癥的患者，穿刺發(fā)生出血的風(fēng)險顯著增加(P<0.05)；有慢性肺部疾病、穿刺時間長、穿刺次數(shù)多的患者穿刺發(fā)生氣胸的風(fēng)險顯著增加(P<0.05)，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病灶深度、病灶周圍炎癥是穿刺出血危險因素，而病灶大小是其保護因素；慢性肺部疾病、穿刺時間是穿刺氣胸的危險因素。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺是重要的輔助檢查手段，應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù)以降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；氣胸；出血

隨著放射學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，是肺部疾病的重要診斷方法，具有定位精確、分辨率高等優(yōu)點〔1〕。然而，經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是一項有創(chuàng)檢查，可引起出血、氣胸等穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，處理不當(dāng)還可引發(fā)極其嚴(yán)重的后果〔2〕。本研究擬分析穿刺并發(fā)癥的影響因素，為臨床針對性預(yù)防提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2014年8月至2015年8月于大坪醫(yī)院接受檢查的肺部占位病變患者187例的臨床資料，臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，部分患者無明顯臨床表現(xiàn)，且均符合以下入選條件：①均經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺獲取標(biāo)本并經(jīng)病理診斷明確；②穿刺檢查前均經(jīng)細菌學(xué)、纖維支氣管鏡、痰脫落細胞學(xué)、胸水脫落細胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等檢查未能明確病灶性質(zhì)；③年齡≥60歲；④患者臨床資料完整，且知情同意；⑤排除合并嚴(yán)重心肺功能不全、氣胸患者；⑥排除不能控制的嚴(yán)重咳嗽患者；⑦排除合并精神疾病等不能配合患者。男134例，女53例；年齡60～79〔平均(68.29±10.30)〕歲。穿刺部位：左上葉66例，左下葉28例，右上葉43例，右中葉19例，右下葉31例。

1.2穿刺方法穿刺前行常規(guī)檢查，肺部CT了解病灶大小、形態(tài)及與周圍血管、氣管和神經(jīng)的位置關(guān)系。穿刺時選擇合適的體位，CT掃描確定穿刺點并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，囑患者深吸氣后屏氣，活檢針進針穿刺，達到適宜位置后迅速自動切割取材，標(biāo)本取出后10%的甲醛固定后送檢。穿刺結(jié)束后囑患者平臥5 min，然后行CT掃描觀察有無氣胸、肺出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3臨床資料收集包括性別、年齡、有無慢性肺部疾病、病灶周圍有無炎癥、病灶大小、病灶深度(病灶與穿刺點處胸膜的垂直距離)、穿刺次數(shù)、穿刺時間(穿刺針在肺內(nèi)停留時間)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件行χ2檢驗，然后以是否發(fā)生出血或氣胸為因變量，以篩選后的影響因子為自變量進行多因素Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1穿刺結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者均經(jīng)穿刺后獲得滿意標(biāo)本，檢查發(fā)現(xiàn)惡性病灶109例，其中腺癌74例，鱗癌29例，小細胞癌6例；良性病灶78例，其中肺炎34例，肺結(jié)核29例，炎性假瘤15例。穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥38例(20.32%)，其中出血22例(11.76%)，氣胸16例(8.56%)。未出現(xiàn)皮下氣腫、胸痛、空氣栓塞及與穿刺有關(guān)的死亡等。

2.2穿刺并發(fā)癥影響因素單因素分析χ2檢驗結(jié)果顯示，病灶越小、病灶深度越深、病灶周圍有炎癥的患者，穿刺發(fā)生出血的風(fēng)險顯著增加(P<0.05)；有慢性肺部疾病、穿刺時間長、穿刺次數(shù)多的患者，穿刺發(fā)生氣胸的風(fēng)險顯著增加(P<0.05)。見表1。

2.3穿刺并發(fā)癥影響因素多因素分析多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病灶深度、病灶周圍炎癥是穿刺出血危險因素，病灶大小是其保護因素；慢性肺部疾病、穿刺時間是穿刺氣胸的危險因素，見表2。

表1　穿刺并發(fā)癥影響因素單因素分析(n)

表2　穿刺并發(fā)癥影響因素多因素分析

3　討　論

疾病的早期準(zhǔn)確診斷對于指導(dǎo)治療和改善預(yù)后均具有重要的價值，肺部周圍性腫塊的早期診斷主要依靠臨床病史、腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查，但診斷的準(zhǔn)確率低，且對腫塊的性質(zhì)難以明確。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)有助于進一步明確肺部病灶性質(zhì)，CT引導(dǎo)下進行能進一步提高定位的準(zhǔn)確性，從而提高診斷陽性率。穿刺并發(fā)癥是限制此項技術(shù)開展的重要原因，最常見的穿刺并發(fā)癥包括出血和氣胸，出血是由于穿刺過程中血管損傷引起，而氣胸則是肺及胸膜的損傷導(dǎo)致的。關(guān)于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率各地報道不一，蔣楊等〔3〕對221例肺部周圍性腫塊患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，共68例患者出現(xiàn)氣胸、呼吸困難等穿刺并發(fā)癥，發(fā)生率為30.77%。本研究結(jié)果與此報道存在差異，原因可能是受并發(fā)癥、病灶大小、進針深度等的影響〔4〕。

肺部損傷是穿刺出血的主要原因，穿刺路徑長短是穿刺過程中引起肺損傷的直接原因，病灶越深、穿刺路徑越長，進針路線中遇到的血管越多，血管損傷的可能性越大，出血的風(fēng)險越大〔5〕。病灶周圍有炎癥時，炎癥會引起病灶周圍肉芽組織增生，血管擴張，病灶周圍血管豐富，增加了穿刺出血的風(fēng)險。病灶大小是其保護因素，病灶越大、出血風(fēng)險越小，可能是由于病灶越大，穿刺取材的位置距離胸膜越近，穿刺路徑越短，且病灶越大定位較簡單，一次性穿刺成功率高，另外穿刺時間短，出血風(fēng)險大大降低〔6〕。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，患者的凝血功能會下降，患者穿刺出血的風(fēng)險大大增加〔7〕。但本研究未觀察到此結(jié)果，可能是由于本研究均納入60歲以上老年患者，凝血功能差異不明顯。氣胸主要是由于穿刺過程中損傷了肺及胸膜引起，穿刺部位位于肺下葉發(fā)生氣胸的風(fēng)險較上葉顯著增加，主要是由于下葉移動幅度在呼吸運動時較上葉大，因而穿刺時間越長，穿刺針在肺內(nèi)停留的時間過長對肺引起的損傷就越大，氣胸發(fā)生風(fēng)險越大〔8〕。慢性肺部疾病患者可伴有肺泡囊和肺泡擴張、融合，乃至形成肺大泡、肺空洞和肺部慢性纖維化，部分肺組織功能喪失，正常的肺組織也出現(xiàn)了功能性代償，從而引起代償性肺氣腫，增加氣胸的發(fā)生風(fēng)險〔9〕。

1Lalji UC,Wildberger JE,Hausen AZ,etal.CT-Guided percutaneous transthoracic needle biopsies using 10G large-core needles:initial experience〔J〕.Cardiovasc Interv Rad,2015;38(6):1603-10.

2劉瑞寶,沈海洋,潘雪玲,等.門診應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的安全性〔J〕.中國介入影像與治療學(xué),2010;7(4):346-9.

3蔣楊,潘江鋒,董科,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥影響因素〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2014;11(18):52-5.

4Lal H,Neyaz Z,Nath A,etal.CT-guided percutaneous biopsy of intrathoracic lesions〔J〕.Korean J Radiol,2012;13(2):210-26.

5張春霞,張愛芳.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的預(yù)見性護理〔J〕.全科護理,2012;10(34):3188-8.

6Smith JC,Jin DH,Watkins GE,etal.Ultra-low-dose protocol for CT-guided lung biopsies〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2011;22(4):431-6.

7倪穎夢,時國朝,萬歡英,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺的安全性及其影響因素〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2011;10(2):162-7.

8楊肖華,黃新宇,汪國祥,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的影響因素分析〔J〕.介入放射學(xué)雜志,2013;22(8):658-62.

9許澤兵,翟昭華,何菲,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥的相關(guān)因素Logistic分析〔J〕.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011;26(2):167-71.

〔2015-09-11修回〕

(編輯袁左鳴)

余嫻(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放射治療研究。

李顯敏(1972-)，女，技師，主要從事放射治療基礎(chǔ)研究。

R445

A

1005-9202(2016)18-4560-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.079