胡述提　趙　松　林　濤　金　冰

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南　南陽(yáng)　473000)

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保留食管裂孔在老年人胸中上段食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用

胡述提趙松林濤金冰

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南南陽(yáng)473000)

胸中上段食管癌；食管癌切除術(shù)；保留食管裂孔；術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)于可手術(shù)切除的胸中上段食管癌，傳統(tǒng)手術(shù)方式有Ivor Lewis食管胃切除術(shù)、mckeown食管胃切除術(shù)。為簡(jiǎn)化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，我科在手術(shù)實(shí)踐過程中采用了經(jīng)左開胸食管胃頸部吻合術(shù)，管狀胃及保留食管裂孔的操作方法。

1　對(duì)象與分組

1.1對(duì)象選取南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科2012年1月至2014年1月經(jīng)手術(shù)切除的有完整資料的胸中上段食管癌460例，男284例，女176例，年齡60～76歲，平均(65±3.2)歲。按是否保留食管裂孔分成兩組，保留食管裂孔(A組)288例，切開食管裂孔(B組)172例。入選病例術(shù)前均未經(jīng)過化療、放療，術(shù)前均經(jīng)上消化道造影、胃鏡及活檢病理確診為胸中上段食管癌(按UICC2009分段、分期標(biāo)準(zhǔn))。A組男183例，女105例，平均年齡64.7歲，病理分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期154例，Ⅲ期114例；腫瘤長(zhǎng)度≤3 cm 98例，>3 cm 190例；合并高血壓75例，糖尿病46例，肺氣腫20例；B組男101例，女71例，平均年齡67.1歲，病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期91例，Ⅲ期68例；腫瘤長(zhǎng)度：≤3 cm 56例，>3 cm 16例；合并高血壓47例，糖尿病24例，肺氣腫13例。兩組病例資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2手術(shù)方法兩組均采用左側(cè)經(jīng)胸食管胃頸部吻合術(shù)，經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，游離胸部食管及腫瘤，上至主動(dòng)脈弓后或上，下至膈肌上。保留食管裂孔組(A組)沿肝脾間溝自食管周肌性部分外側(cè)經(jīng)膈肌中心腱向左前至肋弓做弧形切開，保留膈肌腰部纖維特別是膈肌右腳環(huán)繞食管的肌性部分，切開膈食管韌帶，充分游離食管下端及賁門，游離胃后自食管下段距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm以上離斷食管，雙切端用剪掉的醫(yī)用手套指頭套包裹、結(jié)扎，自食管裂孔向下掏出食管下端，切除賁門及部分胃組織，胃縮合成管狀自食管裂孔內(nèi)向上掏出，經(jīng)食管床到頸部行食管胃吻合術(shù)。傳統(tǒng)切開食管裂孔組(B組)則不保留食管裂孔，其余操作相同。兩組均行胃與食管裂孔細(xì)絲線固定2～3針。全部病例均為器械吻合。

1.3觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血(指術(shù)后大出血需二次開胸止血)、肺部感染、吻合口瘺和吻合口狹窄、住院時(shí)間、吻合口切緣癌殘留、術(shù)后胃食管反流、手術(shù)死亡率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、肺部感染、吻合口瘺和吻合口狹窄、手術(shù)死亡率、住院時(shí)間、術(shù)后胃食管反流明顯低于B組(P<0.05)，兩組切緣癌殘留無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1　兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3　討　論

食管癌的高發(fā)年齡多在45歲以上，尤以60歲以上老年人患食管癌居多。而食管癌的預(yù)后較差，總的5年生存率徘徊在20%～36%。對(duì)中早期食管癌的治療建議采取以手術(shù)為主的綜合治療〔1〕。合理的術(shù)式不僅要滿足徹底切除腫瘤及淋巴結(jié)、周圍受侵犯組織，也要考慮到如何安全、有效的重建消化道。外科醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時(shí)除了考慮腫瘤位置、病變長(zhǎng)度、腫瘤病理、分期，還要考慮患者年齡、心肺功能等全身狀況，術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等，更重要的是由術(shù)者自身對(duì)手術(shù)方式的認(rèn)識(shí)、認(rèn)同及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣，自身在手術(shù)過程中摸索出來的行之有效的手術(shù)技巧等來決定手術(shù)方式的選擇〔2～4〕。王佑等〔3〕報(bào)道賁門癌根治術(shù)中保留食管裂孔效果良好，但因?yàn)橘S門癌多有食管裂孔受侵犯或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切賁門癌需切除較多胃組織，不行管狀胃操作，限制了手術(shù)的施行和手術(shù)療效〔3～5〕。

針對(duì)胸中上段食管癌，我科在多年臨床實(shí)踐中均采用經(jīng)左胸及左頸部雙切口，食管胃頸部吻合術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們改良切開膈肌而保留食管裂孔完整性的手術(shù)方法，取得了良好的手術(shù)效果。分析原因有：(1)因?yàn)椴恍枨虚_及重建食管裂孔，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也是減少了病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)中及術(shù)后出血中有一部分原因是食管裂孔膈肌腳因?yàn)橹寡粡氐谆蚪Y(jié)扎絲線脫離造成，保留膈肌食管裂孔也避免了由此造成的出血。(3)手術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大了食管裂孔，胃縫合成管狀，術(shù)后胃與食管裂孔周絲線加固，避免了重建食管裂孔時(shí)造成的過松、過緊現(xiàn)象，避免了食管裂孔疝、胃無力等發(fā)生，保留了食管裂孔膈肌腳的抗反流作用，術(shù)后發(fā)生狹窄或反流也明顯減少。(4)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間及并發(fā)癥減少，相應(yīng)地減少了病人的住院時(shí)間及住院費(fèi)用。我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)沿肝脾間溝膈肌做弧形切口，保留膈肌右腳環(huán)繞食管的肌性部分，切開膈食管韌帶及胃膈韌帶，視野良好；(2)為不影響暴露，腹腔操作先游離一部分大網(wǎng)膜，再切開脾胃韌帶，結(jié)扎剪斷胃短血管及胃左動(dòng)脈后再離斷食管；(3)食管下段距腫瘤遠(yuǎn)端3 cm以上離斷食管，雙切端用剪掉的醫(yī)用手套指頭套包裹、結(jié)扎，自食管裂孔向下掏出食管下端，切除賁門及部分胃組織；(4)胃縮合成管狀自食管裂孔內(nèi)向上掏出，經(jīng)食管床到頸部行頸部食管胃器械吻合術(shù)；(5)縫合膈肌前行胃與食管裂孔細(xì)絲線固定2針。

綜上所述，胸中上段食管癌根治術(shù)采用經(jīng)左胸及頸部雙切口，切開膈肌而保留食管裂孔完整性的操作改進(jìn)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期療效，尤其對(duì)高齡患者術(shù)后恢復(fù)大有裨益。

1Parekh K,Iannettni MD.Complications of esophageal resection and reconstruction〔J〕.Sem in Thora Cardiovasc Surg,2007;19(1):79-88.

2孫耀昌，萬國(guó)泰.70歲以上老年人食管賁門癌手術(shù)治療研究〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，1994;17(6)：340-3.

3王佑，肖文恩，石維平，等.胸腹聯(lián)合切口中保留食管裂孔在賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，1991；8：449-51.

4陳明耀，高宗人，邵中夫，等.70歲以上高齡食管癌病人的外科治療〔J〕.中華胸心血管外科雜志，1994;10(1):66-8.

5唐有余，范崇九，鐘崇俊，等.賁門癌切除術(shù)保留食管裂孔492例〔J〕.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999;19(3)：336-7.

〔2015-12-31修回〕

(編輯李相軍)

胡述提(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事胸部疾病的研究。

R655.4；R735.4

A

1005-9202(2016)18-4632-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.115