曹　磊　胡萬均　李潔玲

(海南省中醫(yī)院麻醉科，海南　?？凇?70203)

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參麥注射液對全身麻醉高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血氣指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)的影響

曹磊胡萬均1李潔玲2

(海南省中醫(yī)院麻醉科，海南?？?70203)

目的探討參麥注射液對全身麻醉高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血氣指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法將納入研究的96例滿80周歲需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡老人抽簽分為觀察組(50例)和對照組(46例)，對照組全身麻醉之后手術(shù)，觀察組在全身麻醉的同時在麻醉穩(wěn)定后給予參麥注射液。觀察兩組手術(shù)期間血氣指標(biāo)(BE、PaO2、PaCO2、pH值)和應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(TNF-α、CRP、BG、COGT)的變化。結(jié)果術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時，兩組血氣指標(biāo)BE、PaO2、pH較本組手術(shù)前下降(P<0.05)而PaCO2及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、CRP、BG、COGT水平較本組手術(shù)前上升(P<0.05)，但觀察組各指標(biāo)變化幅度均低于同期對照組(P<0.05)。結(jié)論參麥注射液的應(yīng)用有利于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中呼吸、循環(huán)管理，又有抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的作用。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；參麥注射液；血氣指標(biāo)；應(yīng)激反應(yīng)

高齡老人對手術(shù)的耐受程度很差，麻醉風(fēng)險大〔1〕。采取有效措施配合麻醉以減少手術(shù)風(fēng)險以及并發(fā)癥是當(dāng)前研究熱點，而中藥制劑在其中的作用逐漸受到臨床重視。本研究觀察了手術(shù)麻醉期間輸入?yún)Ⅺ溩⑸湟簩ρ獨庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1臨床資料

1.1一般資料病例來源于2013年8月至2015 年8月我院行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，均有手術(shù)需求且滿足美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級，選擇年齡滿80周歲且采用全身麻醉的高齡老年患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅳ級及以上者；②麻醉藥物過敏、全身麻醉禁忌、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③未簽署知情同意書者。共得研究病例96例，抽簽隨機分為觀察組和對照組。觀察組50例，其中男22例，女28例；年齡80～93〔平均(86.74±5.27)〕歲；臥床時間2～16 d〔平均(6.34±4.14)〕d；骨折類型：股骨頸骨折38例，股骨粗隆間骨折12例；合并疾?。禾悄虿?5例，高血壓17例，冠心病18例，慢性支氣管炎、肺氣腫16例。對照組46例，其中男21例，女25例；年齡80～94〔平均(87.23±6.52〕歲；臥床時間2～15 d〔平均(6.53±4.35)〕d；骨折類型：股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折11例；合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓16例，冠心病15例，慢性支氣管炎、肺氣腫17例。兩組年齡、性別、臥床時間以及病例類型、合并疾病比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法所有病例均給予全身麻醉，術(shù)前血糖、血壓等已控制在手術(shù)允許水平。麻醉前進(jìn)入手術(shù)室，連接吸氧裝置并開始吸氧，連接血氧飽和度、心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)設(shè)備，并開放頸內(nèi)靜脈以測定中心靜脈壓、開放其他靜脈通路以輸液。開始全身麻醉誘導(dǎo)，采用舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、順苯阿曲庫銨、依托咪酯，劑量分別為0.6～0.8 μg/kg；0.03 mg/kg；0.2 mg/kg；0.15～0.3 μg/kg。之后進(jìn)行氣管插管、連接麻醉呼吸機，參數(shù)為：呼吸頻率12～15次/min；潮氣量8～10 ml/kg；呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼，劑量分別為：2～4 mg·kg-1·h-1、0.4 μg·kg-1·min-1，期間持續(xù)給予順苯阿曲庫銨。手術(shù)中醫(yī)者依據(jù)患者血壓、中心靜脈壓、出血量等情況給予輸注紅細(xì)胞、乳酸林格液等。

兩組給予相同的麻醉誘導(dǎo)、維持麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，其中觀察組行半髖置換術(shù)24例、全髖置換術(shù)26例；對照組行半髖置換術(shù)21例、全髖置換術(shù)25例，手術(shù)類型亦無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。不同的是觀察組麻醉穩(wěn)定后給予參麥注射液(生產(chǎn)商：神威藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：Z13020886)，用量為1 mg/kg，用生理鹽水250 ml稀釋后靜脈持續(xù)輸注至手術(shù)完成；對照組給予等量生理鹽水輸注至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo)血氣指標(biāo)〔包括剩余堿(BE)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值〕和應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)〔包括C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子(TNF)-α、血糖(BG)、血漿皮質(zhì)醇(COGT)〕。留取手術(shù)前、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時標(biāo)本檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)完成情況兩組均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)突發(fā)情況影響手術(shù)進(jìn)行。

2.2兩組血氣指標(biāo)變化比較手術(shù)前，兩組BE、PaO2、PaCO2、pH值水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性；術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時，兩組BE、PaO2、pH較本組手術(shù)前下降(P<0.05)，而PaCO2較本組手術(shù)前上升(P<0.05)，但觀察組各指標(biāo)變化幅度均低于同期對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較手術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)TNF-α、CRP、BG、COGT水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性；術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時兩組上述指標(biāo)均較本組手術(shù)前明顯升高(P<0.05)，但觀察組各指標(biāo)升高幅度均低于同期對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組血氣指標(biāo)比較±s)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與對照組同期比較：2)P<0.05，下表同

表2　兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較±s)

3　討　論

高齡老人行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時麻醉風(fēng)險大，如何降低該類風(fēng)險是臨床重要課題。該類人群呼吸、循環(huán)功能本已存在自然衰退、儲備不足〔2〕，而手術(shù)時應(yīng)用麻醉藥物對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有不同程度的抑制，且在手術(shù)期間因失血、血壓波動尤其是應(yīng)激反應(yīng)等因素，易導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷增加、肺水腫等〔3〕，進(jìn)而出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難使心、腦等重要臟器缺血缺氧，對手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后恢復(fù)均有不利的影響?？梢娫擃惢颊呗樽砥陂g維持生命體征平穩(wěn)、減輕應(yīng)激反應(yīng)對降低麻醉風(fēng)險尤為重要。此處需要指出的是，全身麻醉時麻醉藥物可通過抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)而有抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，但不能有效阻斷手術(shù)區(qū)刺激引起的腦垂體和腎上腺素等的合成，故全麻時手術(shù)區(qū)域仍存在劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，這已被已有不少研究〔4〕證實，而劇烈的應(yīng)激反應(yīng)的后果眾所周知。本研究觀察的血氣指標(biāo)可很好地反映循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的功能，該類指標(biāo)維持在正常水平意味心、肺功能均處于穩(wěn)定狀態(tài)〔5〕；應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括TNF-α、CRP、BG、COGT，前兩種為炎癥因子，在機體受創(chuàng)處于應(yīng)激狀態(tài)時可短時間內(nèi)迅速增高〔6〕，與后兩種均可反映機體的應(yīng)激水平。

參麥注射液是經(jīng)典中藥注射劑之一，源于古方“參麥飲”，為人參、麥冬的提取物，常用于臨床急危重癥的治療中。中醫(yī)認(rèn)為人參為大補元氣之物，可補肺氣、心氣，有強心固定脫之效；麥冬有養(yǎng)陰生津、潤肺清心的作用?？梢姡瑓Ⅺ満嫌脤Ω啐g老人氣血虛衰有固本之效，而針對術(shù)中氣隨血脫、氣隨津脫也有很好的緩解，更值一提的是對手術(shù)時心、肺兩臟出現(xiàn)的心、肺氣陰不足有很好的對抗作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，參麥注射液的有效成分有：人參皂苷、人參多糖、麥冬皂苷、麥冬黃酮等，這些成分有保護(hù)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能的作用，如：①穩(wěn)定血壓、擴張血管、改善微循環(huán)、提高心肌對缺氧的耐受性，在保持冠脈血供的同時盡可能的心肌免受損害〔7〕；②增強膈肌的順應(yīng)性并有抗其疲勞的作用，有助于維持呼吸深度〔8〕；③降低血液黏稠度、改善血流變，在保護(hù)心功能的同時有助于維持血氣指標(biāo)穩(wěn)定〔9〕。同時這些有效成分也有抗應(yīng)激反應(yīng)作用，如：①通過除自由基、抗氧化作用起到“抗應(yīng)激劑”的效果〔10〕；②通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能而抑制過度應(yīng)激反應(yīng)〔11〕；③通過雙向調(diào)節(jié)免疫功能可抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放而起到抗應(yīng)激作用，如本研究中觀察的CRP、TNF-α就屬于此類炎癥介質(zhì)。

本文結(jié)果顯示，麥注射液的應(yīng)用對全身麻醉高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中呼吸、循環(huán)管理有利，且能降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，不僅對麻醉安全有保證，對患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生也有利。

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〔2015-11-15修回〕

(編輯袁左鳴)

曹磊(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉、中西醫(yī)結(jié)合麻醉方面的臨床研究。

R68

A

1005-9202(2016)18-4533-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.065

1骨傷一科2手術(shù)室