謝文欽　高文峰　李順元　趙　桀　李楊億　張良成

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，福建　泉州　362000)

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不同劑量芬太尼對高齡患者行無痛腸鏡時異丙酚藥效學(xué)的影響

謝文欽高文峰1李順元趙桀李楊億張良成2

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，福建泉州362000)

目的探討不同劑量芬太尼對高齡患者行無痛腸鏡時異丙酚藥效學(xué)的影響。方法選擇擇期纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)高齡患者90例,隨機分為3組(n=30)，生理鹽水對照組(C組)和0.5、1.0 μg/kg芬太尼組(F0.5組、F1.0組)。采用血漿靶控(TCI)輸注異丙酚后，3組分別予靜脈注射芬太尼0、0.5、1.0 μg/kg,3 min后行纖維結(jié)腸鏡檢查。按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度，相鄰的濃度梯度比值為1.2。若未出現(xiàn)體動反應(yīng)，下一例采用低一級濃度梯度；出現(xiàn)體動反應(yīng)者，則下一例采用高一級濃度梯度，計算各組異丙酚半數(shù)有效效應(yīng)室濃度(EC50)，半數(shù)有效聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI50)，腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果C組、F0.5、F1.0組異丙酚抑制腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)的體動反應(yīng)的EC50及其95%CI分別為3.08(2.78～3.42)、2.75(2.50～3.02)、2.05(1.98～2.13)μg/ml，異丙酚EC50呈遞減趨勢(P<0.05)；AAI50及其95%CI分別為28.92(24.26～31.72)、30.95(18.79～32.67)、33.72(31.85～36.24)，AAI50呈遞增趨勢(P<0.05)。三組中F1.0組蘇醒時間、離院時間，不良反應(yīng)發(fā)生情況低于C組和F0.5組(P<0.05)。結(jié)論高齡患者纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)時,芬太尼聯(lián)合異丙酚TCI,可使異丙酚抑制體動反應(yīng)的EC50降低，而復(fù)合芬太尼1 μg/kg時血流動力學(xué)更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少。

腸鏡檢查；芬太尼；異丙酚；半數(shù)有效血漿靶濃度(EC50)

異丙酚合并使用芬太尼能增加其麻醉效能并降低不良反應(yīng)〔1〕。由于高齡患者具有特殊的病理生理改變，且極可能合并心肺疾病，而研究亦揭示異丙酚對循環(huán)呼吸功能的抑制與年齡呈正相關(guān)〔2〕，故高齡患者對芬太尼和異丙酚非常敏感，劑量稍大即可明顯抑制呼吸循環(huán)，而異丙酚的鎮(zhèn)靜作用使用不恰當也可能帶來更高風(fēng)險。因此對高齡患者行纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)，有必要明確不同劑量芬太尼對高齡患者異丙酚抑制腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)體動反應(yīng)的藥效學(xué)影響。本研究擬觀察高齡纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)患者中，異丙酚復(fù)合不同劑量芬太尼麻醉時抑制體動反應(yīng)時的半數(shù)有效血漿濃度(EC50)，半數(shù)有效聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AAI50)，腸鏡檢查時間、蘇醒時間、離院時間及不良反應(yīng)，為臨床用藥提供客觀依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象擇期纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)高齡患者90例,性別不限,美國麻醉學(xué)相關(guān)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級,75～89歲，體重指數(shù)19～27 kg/m2。對本試驗藥物無過敏，無酗酒史，排除標準：高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病未得到有效控制；有肢體活動障礙。采用隨機數(shù)字表法,將患者為3組(n=30)，生理鹽水對照組(C組)和0.5、1.0 μg/ml芬太尼組(F0.5組、F1.0組)。本研究實施前已獲醫(yī)院倫理委員會通過，并在術(shù)前與患者簽署無痛腸鏡檢查同意書。各組術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。見表1。

表1　各組一般情況各指標比較

1.2方法患者入室后建立左肘前靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 ml·kg-1·h-1，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min，V24E 多功能監(jiān)測儀(Philips 公司，荷蘭)常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)；采用以Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)設(shè)定的TCI-Ⅲ型靶控輸注泵(北京思路高公司)血漿靶控(TCI)輸注異丙酚(批號：ZW34，AstraZeneca公司，意大利)，各組第一例病人初始靶濃度為2.0 μg/ml，血漿濃度和效應(yīng)室濃度達到平衡后，C組、F0.5組、F1.0組分別靜脈注射芬太尼(批號：050506，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0、0.5、1.0 μg/kg(用生理鹽水稀釋至5 ml)3 min后，由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師行纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)，擬退出腸鏡時停止TCI。腸鏡檢查過程中發(fā)生頭部或四肢有目的的較大動作,則定義為纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)誘發(fā)的體動反應(yīng)。按序貫法確定異丙酚血漿靶濃度，相鄰的濃度梯度比值為1.2。若未出現(xiàn)體動反應(yīng)，下一例采用低一級濃度梯度；出現(xiàn)體動反應(yīng)者，則下一例采用高一級濃度梯度，并用TCI裝置的人工模式給予異丙酚10～20 mg，及時調(diào)整異丙酚的血漿靶劑量保證結(jié)腸鏡檢查順利完成及維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。當腸鏡進入回盲部后退鏡時，停止靶控輸注丙泊酚。

患者出現(xiàn)低血壓時(MAP下降幅度超過基礎(chǔ)值的30%)，即給予病人快速輸注液體，必要時予麻黃素6～10 mg恢復(fù)血壓；發(fā)生心動過緩(HR<50 次/min)時，靜脈注射0.5 mg阿托品恢復(fù)心率；發(fā)生呼吸抑制(SpO2<90%)時，檢查過程中持續(xù)3 L/min面罩吸氧；若患者給予面罩吸氧，血氧飽和度仍低于90%，予徒手開放氣道，持續(xù)1 min無改善改人工輔助呼吸。在患者意識恢復(fù)前應(yīng)在恢復(fù)室對其進行必要的監(jiān)護，經(jīng)麻醉醫(yī)師評定麻醉后離院評分PADS〔3〕，PADS≥9分后方可離院。

1.3觀察指標各組一般情況，異丙酚EC50，AAI50，腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間，術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、嗜睡、躁動、寒戰(zhàn)、腹脹、腹痛)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理AAI50及其95%置信區(qū)間通過概率分析法計算得出。采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗及U檢驗。

2　結(jié)　果

2.1異丙酚EC50、AAI50比較各組靶控輸注異丙酚抑制高齡患者纖維結(jié)腸鏡檢查期間體動反應(yīng)異丙酚EC50呈遞減趨勢，且組間比較差異顯著(P<0.05)。而三組AAI50呈遞增趨勢，且組間比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.2腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間比較各組腸鏡檢查時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而F1.0組蘇醒時間、離院時間則低于C組和F0.5組(P<0.05)。見表3。

表2　各組異丙酚用量及EC50、AAI50比較

與C組比較：1)P<0.05；與F0.5組比較：2)P<0.05，下表同

表3　各組腸鏡檢查時間、蘇醒時間及離院時間比較

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況比較與C組比較，F(xiàn)0.5組和F1.0組較少發(fā)生低血壓和心動過緩(P<0.05)；與F0.5組比較,F1.0組較少發(fā)生低血壓和心動過緩(P<0.05)，低血壓通過輸液和降低異丙酚目標濃度得以糾正,無須使用升壓藥；C組、F0.5組、F1.0組分別有8、6、7例病人出現(xiàn)呼吸抑制，給予徒手開放氣道后血氧飽和度自行恢復(fù)；C組、F0.5組、F1.0組分別有4、6、9例病人出現(xiàn)術(shù)中知曉,但在檢查過程中，患者均無不適。F1.0組術(shù)后腹脹、腹痛評分明顯低于C組和F0.5組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；本研究期間病人未出現(xiàn)其他副反應(yīng)。見表4。

表4　3組患者不良反應(yīng)的比較

3　討　論

隨著我國人口高齡化和內(nèi)鏡技術(shù)的進步，無痛胃腸鏡檢查對年齡的限制日益放寬，但高齡患者仍易產(chǎn)生不良反應(yīng)〔4〕。因此，高齡患者無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)的安全性仍是麻醉醫(yī)師面臨的問題〔5〕，如何選擇合適劑量的配比藥物仍是研究熱點。

異丙酚是近年最常用的非巴比妥類麻醉藥，安全性較好，有利于對病灶的仔細觀察和徹底治療，但它對循環(huán)、呼吸功能的抑制作用與年齡呈正相關(guān)〔1〕。芬太尼為阿片受體激動劑，是無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)中應(yīng)用最多最廣泛鎮(zhèn)痛藥〔6〕，其作用強度約為嗎啡的75～125倍，一般劑量為25～100 μg，一次給藥即可滿足胃腸鏡的操作時程要求，且清醒迅速，對軀體和內(nèi)臟疼痛及不適均有抑制作用。常規(guī)劑量不會引起呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)影響相對較小〔7〕。臨床上異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉是高齡患者常用的麻醉方法，增加協(xié)同效應(yīng)，減少不良反應(yīng)，尤其增加其腸鏡檢查的安全性。

對于老年人和有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者選用TCI較為安全〔8〕；因此本試驗采用Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)TCI。藥物的濃度效應(yīng)曲線多呈“S”形，EC50位于曲線的中點，此處曲線斜率最大，反應(yīng)最敏感，因此EC50經(jīng)常作為反映藥效強度的指標；測定EC50的方法很多，而序貫上下法可節(jié)約所需樣本數(shù)，適用于快速反應(yīng)的試驗。

吳群林等〔9〕報告75歲的病人意識消失異丙酚Cp50值為1.78 μg/ml；而丙泊酚麻醉下行腸鏡檢查，常以意識消失為行纖維結(jié)腸鏡檢查的合適時機，故本研究3組初始劑量選用2 μg/ml。而無痛檢查中常用芬太尼劑量為0.5～1 μg/kg〔10〕，故本研究選用芬太尼0.5、1.0 μg兩個劑量。芬太尼靜脈注射起效時間約1 min，達到穩(wěn)態(tài)濃度的時間約3 min，可使芬太尼充分起效。本研究說明高齡患者纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)過程中復(fù)合小劑量芬太尼麻醉，可減少異丙酚的用藥。本研究結(jié)果說明異丙酚TCI鎮(zhèn)靜時AAI能夠準確反映患者的鎮(zhèn)靜深度變化〔11〕，其對體動反應(yīng)的預(yù)測是最可靠的〔12〕。

本研究結(jié)果說明單純使用異丙酚對呼吸、循環(huán)影響大，其速度過快或劑量過大可導(dǎo)致病人呼吸抑制、血壓下降，而合并芬太尼能增加其麻醉效能，且縮短蘇醒及離院時間，降低不良反應(yīng)，3組均有患者發(fā)生呼吸抑制，給予徒手開放氣道后血氧飽和度自行恢復(fù)，這說明了高齡患者在麻醉狀態(tài)下行纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)是安全的〔13〕，但仍應(yīng)加強呼吸管理。3組均有患者出現(xiàn)術(shù)中知曉，但在檢查過程中，患者均無不適。也說明了異丙酚復(fù)合小劑量芬太尼麻醉，高齡患者很容易做到清醒鎮(zhèn)靜，這與以前的研究〔14〕結(jié)果相符合。

1鄧碩曾,梁幸甜,黃慧慧,等.無痛消化內(nèi)鏡檢查的麻醉與安全〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010;26(9)：825-6.

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7王若松.靶控輸注靜脈麻醉〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2001;10(10)：587-8.

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9吳群林,張興安,王若松,等.靶控輸注纖維腸鏡檢查時血漿丙泊酚靶濃度研究.年齡對異丙酚藥效學(xué)的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2001;21(3):146-8.

10謝文欽，楊玉欣，莊建良，等.不同劑量芬太尼對人工流產(chǎn)術(shù)患者異丙酚抑制擴宮口反應(yīng)時的效應(yīng)室靶濃度和鎮(zhèn)靜深度的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2008;23(12):1030-1.

11許學(xué)兵,佘守章,閻焱.咪唑安定-芬太尼-異丙酚順序靜注誘導(dǎo)對患者鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2002;22(3):140-2.

12Doi M,Gajraj RJ,Mantzaridis H,etal.Prediction of movement at laryngeal mask airway insertion:comparison of auditory evoked potential index,bispectral index,spectral edge frequency and median frequency〔J〕.Br J Anesth,1998;82(2):203-7.

13Minai FN，Siddiqui KM,Qureshi R.Sedation-analgesia in non operative locations：practice trends of anaesthetists〔J〕.J Pak Med Assoc，2008;58(2)：84-5.

14Kazama T,Takeuchi K,Ikeda K,etal.Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointestinal endoscopy in young middle-age,and elderly patients〔J〕.Anesthesiology,2000;93(3):662-9.

〔2015-03-12修回〕

(編輯馮超/曹夢園)

泉州市科學(xué)委員會資助課題(No.2008Z27)

張良成(1968-)，男，主任醫(yī)師，博士，主要從事臨床麻醉及重癥醫(yī)學(xué)研究。

謝文欽(1970-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉及疼痛治療研究。

R574.62

A

1005-9202(2016)18-4528-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.062

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院體檢中心

2福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科