周　研　劉國(guó)利

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧　錦州　121000)

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右美托咪定和氟比洛芬酯合用對(duì)全麻乳腺良性腫物切除術(shù)后疼痛的影響

周研劉國(guó)利1

(遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧錦州121000)

目的觀察術(shù)前靜脈滴注氟比洛芬酯聯(lián)合不同劑量的右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺腫物切除術(shù)后鎮(zhèn)痛和麻醉蘇醒的影響以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。方法將行乳腺腫物切除術(shù)的80例病人隨機(jī)分成4組，每組20例，四組患者均在麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注不同濃度的右美托咪定：A組0.6 μg/kg，B組0.4 μg/kg，C組0.2 μg/kg，D組泵注生理鹽水，以上每組均在切皮前靜脈滴注總量為100 mg的氟比洛芬酯。記錄麻醉結(jié)束后病人VAS評(píng)分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)術(shù)畢患者血液中血小板蛋白酶活化受體(PAR)-4表達(dá)情況以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果B組患者較C組、D組的VAS評(píng)分降低(P<0.05)，較A組的VAS評(píng)分升高(P<0.05)，而C組與D組的VAS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；B組患者較C組、D組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高(P<0.05)，較A組鎮(zhèn)靜評(píng)分降低(P<0.05)，而C組與D組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；A、B、C、D四組心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率分別是75%、10%、10%、0%，A組明顯高于B、C、D組(P<0.05)。A、B、C組PAR-4的表達(dá)明顯高于D組(P<0.05)；A組與B組相比PAR-4表達(dá)水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用0.4 μg/kg(泵注時(shí)間為20min)的右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺腫物切除術(shù)后鎮(zhèn)痛和麻醉蘇醒的效果顯著，同時(shí)具有良好的安全性。

右美托咪定；氟比洛芬酯；乳腺腫物切除術(shù)；超前鎮(zhèn)痛

由于麻醉可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)抑制、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，因此，優(yōu)化麻醉方案、提高鎮(zhèn)靜水平已經(jīng)受到越來(lái)越多的重視。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制釋放去甲腎上腺素降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)速度，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等抑制交感神經(jīng)的作用〔1〕。氟比洛芬能夠有效緩解穿透性疼痛〔2〕，減輕注射異丙酚產(chǎn)生的疼痛感〔3〕。本研究擬觀察術(shù)前靜脈滴注氟比洛芬酯聯(lián)合不同劑量的右美托咪定超前鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺腫物切除術(shù)后鎮(zhèn)痛和麻醉蘇醒以及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1　材料與方法

1.1材料選取2013年9月至2014年10月收入我院的擇期乳房良性切除術(shù)的女病人80例，年齡30～55歲，體重指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2，手術(shù)時(shí)限不超過(guò)3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：困難插管，嚴(yán)重心肺疾病，肝功能明顯異常，腎功能明顯下降，近期服用抗凝藥物或者凝血異常病人。所有病人均在手術(shù)前了解并簽署知情同意書。所有對(duì)象隨機(jī)分為A、B、C、D組，每組20例。熒光抗人抗體FITC-CD61購(gòu)自Biolegend(貨號(hào)：336404)；Percp-CD42b購(gòu)自Biolegend(貨號(hào)：303910)；PE/CY7-PAR-4購(gòu)自鼎國(guó)(貨號(hào)：bs1196R-PE/CY7)；流式細(xì)胞儀購(gòu)自BD公司；臺(tái)式高速離心機(jī)購(gòu)自Thermo公司；微量加樣器購(gòu)自Eppendorf公司。

1.2方法

1.2.1麻醉方式所有病人不給于術(shù)前用藥，入手術(shù)室之后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)后，手術(shù)前20 min靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg(A組)，右美托咪定0.4 μg/kg(B組)，右美托咪定0.2 μg/kg(C組)，生理鹽水20 ml(D組)，以上四組均在麻醉誘導(dǎo)前同時(shí)靜脈滴注100 mg氟比洛芬酯。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，行氣管插管，潮氣量控制在6～8 ml/kg，氧流量1.5 L/min，維持用七氟烷1%～2%，聯(lián)合瑞芬太尼0.20～0.25 μg·kg-1·min-1。術(shù)中持續(xù)輸入平衡鹽溶液，控制在8 ml·kg-1·h-1；監(jiān)測(cè)圍術(shù)期ECG、無(wú)創(chuàng)BP、實(shí)時(shí)心率(HR)、SpO2及每小時(shí)尿量。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)不再追加芬太尼。

1.2.2應(yīng)用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板上蛋白酶活化受體(PAR)-4的表達(dá)每例患者在術(shù)后3 h內(nèi)取2 ml全血，800 r/min離心10 min，取上層血漿(富含血小板)2 200 r/min，離心10 min，留沉淀，血漿回收。應(yīng)用流式細(xì)胞儀按操作規(guī)程檢測(cè)血小板上PAR-4的表達(dá)水平。

1.2.3觀察指標(biāo)計(jì)算病人手術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間，觀察術(shù)后病人蘇醒之后0、1、2、4、6、12 h切口疼痛的主觀感受程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)測(cè)。鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)定。記錄每組病人術(shù)后惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較使用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后不同時(shí)段VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較B組與A組、C組、D組比較差異顯著(P<0.05)，C組與D組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后不同時(shí)段Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較B組與A組、C組、D組比較差異顯著(P<0.05)，C組與D組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1　四組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

與A組、C組、D組比較：1)P<0.05；下表同

表2　四組行乳腺腫物切除術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分

2.3患者不同時(shí)段發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)A組、B組、C組、D組四組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的頻率分別是75%、10%、10%、0%，A組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的例數(shù)明顯高于B組、C組、D組(P<0.05)。

2.4流式細(xì)胞儀上檢測(cè)PAR-4的表達(dá)A組、B組、C組PAR-4的表達(dá)〔(39.73±15.36)%,(13.04±11.37)%,(9.74±1.64)%〕明顯高于D組〔(8.68±1.53)%〕(P<0.05)；A組與B組相比PAR-4表達(dá)水平無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3　討　論

右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同于其他鎮(zhèn)靜劑如咪達(dá)唑侖和異丙酚，具有超強(qiáng)的控制疼痛的作用，能夠降低VAS評(píng)分，減少病人自控疼痛的需求〔4〕。同時(shí)，右美托咪定能夠降低低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率〔5〕，在長(zhǎng)期輸液中保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果，在肥胖治療術(shù)中可以減少對(duì)阿片類藥物的使用，從而提高手術(shù)后期的安全性〔6〕。 刺激引起的組織損傷可以產(chǎn)生痛覺(jué)敏感、異常性疼痛和感覺(jué)異常，而感覺(jué)異常是疼痛的開(kāi)始。使用超前鎮(zhèn)痛有三種目的：(1)降低術(shù)中和術(shù)后組織損傷的急性疼痛；(2)阻斷與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛相關(guān)的病理調(diào)節(jié)機(jī)制；(3)抑制術(shù)后持續(xù)性疼痛和長(zhǎng)期疼痛〔7〕。而右美托咪定的劑量越大越容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，增加劑量調(diào)整的時(shí)間間隔可能減少右美托咪定依賴的低血壓癥狀。圍術(shù)期靜脈注射氟比洛芬100 mg劑量能一定程度上降低乳腺腫物切除術(shù)術(shù)后疼痛的發(fā)生率和強(qiáng)度。術(shù)前靜脈注射1 mg/kg的氟比洛芬酯是一種簡(jiǎn)單有效的減少術(shù)后疼痛的方法，但是不能預(yù)防小兒斜視手術(shù)嘔吐的不良反應(yīng)〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)分加大右美托咪定劑量和濃度有可能引起不良反應(yīng)，而聯(lián)合應(yīng)用其他種類的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不單能夠強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果、降低病人蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的概率、減少血壓劇烈波動(dòng)，而且可以減少單一種類藥物用量，減輕副作用；同時(shí)，使用超前鎮(zhèn)痛提高患者的痛閾，可以減少患者對(duì)疼痛的敏感程度，提供良好的手術(shù)指征，使手術(shù)順利進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)使用不同濃度的右美托咪定進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛后，患者血液中血小板PAR-4表達(dá)量存在濃度依賴性，這種結(jié)果與王昭金等〔9〕的結(jié)果相符，這可能由于血小板上的PAR-4能提高對(duì)手術(shù)帶來(lái)的機(jī)械傷害的刺激的感受閾，從而使痛覺(jué)不為敏感，降低術(shù)后疼痛。同時(shí)其他研究發(fā)現(xiàn)PAR-4具有對(duì)軀體和內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛作用〔10〕。

1Turan A，Bashour CA,You J,etal.Dexmedetomidine sedation after cardiac surgery decreases atrial arrhythmias〔J〕.Journal of Clinical Anesthesia，2014；26(8)：634-42.

2Hao J，Wang K.Intravenous Flurbiprofen Axetil To Relieve Cancer-Related Multiple Breakthrough Pain：A Clinical Study〔J〕.Journal of Palliative Medicine，2013；16(2)：190-2.

3Zhang LJ,Zhu J,Xu L.Efficacy and safety of flurbiprofen axetil in the prevention of pain on propofol injection：A systematic review and meta-analysis〔J〕.Medical Science Monitor，2014；20：995-1002.

4Hwang W，etal.Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery：a randomized controlled study〔J〕.BMC Anesthesiology，2015；15(1).

5Piao G，Wu J.Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent：a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Archives of Medical Science，2014；10(1)：19-24.

6Gaszynski T，Gaszynska E，Szewczyk T.Dexmedetomidine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation〔J〕.Drug Design，Development and Therapy，2014;8(24)：909.

7Grape S，Tramèr MR.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain〔J〕? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology，2007；21(1)：51-63.

8Mikawa NK，Maekawa N，Shiga M，etal.Dose response of flurbiprofen on postoperative pain and emesis after paediatric strabismus surgery1〔J〕.Can J Anaesth，1997；44(1)：95-8.

9王昭金，陳丹，張?jiān)诜?，蛋白酶活化受體4在外周痛覺(jué)信號(hào)調(diào)節(jié)作用的研究進(jìn)展〔J〕.progress of Anatomical Sciences，2011；17(5)：4.

10Bradesi S.PAR4：a new role in the modulation of visceral nociception〔J〕.Neurogastroenterol Motil，2009；21(11)：1129-32.

〔2015-12-19修回〕

(編輯徐杰)

遼寧省自然科學(xué)項(xiàng)目(No.L2013324)

劉國(guó)利(1960-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)治療痙攣性上肢癱瘓的研究。

周研(1989-)，男，碩士，主要從事鹵族類吸入麻醉藥的心肌保護(hù)機(jī)制研究。

R614

A

1005-9202(2016)18-4526-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.061

1遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科