鄭　立　史朝輝

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科,河南　開封　475000)

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早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎的效果

鄭立史朝輝

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科,河南開封475000)

目的比較早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎(AAC)及急性結(jié)石性膽囊炎(ACC)的臨床療效。方法2010年11月至2014年9月，該院采用早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對125例急性膽囊炎患者行手術(shù)治療，其中AAC 28例，ACC 97例，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率、圍術(shù)期死亡率，并作對比分析。結(jié)果兩組手術(shù)時間，住院時間，圍術(shù)期死亡率及其他術(shù)后并發(fā)癥未見明顯差異(P>0.05)。AAC組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于ACC組(P<0.05)，膽囊壞疽率明顯高于ACC組(P<0.05)。結(jié)論早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療 AAC效果與ACC相似，可作為AAC治療的可靠選擇。

急性結(jié)石性膽囊炎；急性非結(jié)石性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

急性膽囊炎是臨床常見的外科急癥，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前首選的根治方法，大多數(shù)情況下，急性膽囊炎多由膽囊結(jié)石引起。而急性非結(jié)石性膽囊炎(AAC)的發(fā)生率僅占急性膽囊炎的2%～12%〔1〕。日本2013版Tokyo Guidelines(TG13)〔2〕推薦早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術(shù)為治療急性結(jié)石性膽囊炎(ACC)的首選方法，但相對于ACC，AAC患者病因復(fù)雜、發(fā)病急驟、并發(fā)癥重，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療AAC的效果仍無定論〔3〕。本研究收集我院早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的急性膽囊炎患者，回顧其臨床資料，并對比分析。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年11月至2014年9月在河南大學(xué)淮河醫(yī)院普外科因急性膽囊炎行早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并獲得完整隨訪資料的患者共125例，經(jīng)術(shù)后病理證實AAC 28例，ACC 97例。AAC組及ACC組發(fā)病平均年齡，性別，實驗室檢查結(jié)果〔白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)〕未見明顯差異(P>0.05)；而血紅蛋白AAC組明顯低于ACC組(P<0.05)。見表1。急性膽囊炎術(shù)前臨床診斷依據(jù)病史，體格檢查，特征性影像學(xué)包括腹部B超、CT或MRI結(jié)果；體格檢查陽性結(jié)果包括右上腹膽囊區(qū)壓痛，腹肌緊張，Murphy征(+)；影像學(xué)陽性結(jié)果包括膽囊腫脹，膽囊周圍積液，膽囊壁增厚。AAC組納入標(biāo)準(zhǔn)為影像學(xué)檢查未在膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)包括合并膽總管結(jié)石，急性膽管炎，肝膽腫瘤，慢性膽囊炎及其他疾病(腹膜炎，急性胰腺炎，肝炎，腹水，低蛋白血癥等)引起的非特異性膽囊壁增厚。

1.2治療方法兩組患者一經(jīng)確診均在早期(≤72 h)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，圍術(shù)期均常規(guī)留置鼻胃管減壓、禁食水、補(bǔ)液、預(yù)防和控制感染等支持治療。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)時間，住院時間，中轉(zhuǎn)開腹率，圍術(shù)期死亡率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2或t檢驗。

表1　AAC、ACC患者一般資料比較

2　結(jié)　果

AAC組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率〔6例(21.4%)〕明顯高于ACC組〔5例(5.2%)，P<0.05〕，膽囊壞疽率〔13例(46.4%)〕明顯高于ACC組〔18例(18.6%)，P<0.05〕；而手術(shù)時間〔AAC組(112±46)min，ACC組(96±38)min〕，住院時間〔ACC組(14.5±11.9)d，ACC組(11.2±6.9)d〕，圍術(shù)期死亡率〔AAC組1例(3.6%)，ACC組2例(2.1%)〕及其他術(shù)后并發(fā)癥兩組無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3　討　論

盡管從臨床癥狀上AAC與ACC幾無區(qū)別，但AAC多發(fā)生在病情危重及嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人，病程較ACC更兇險，相當(dāng)一段時間臨床治療手段多較為保守(各種方式的膽囊造口術(shù))。目前已有學(xué)者認(rèn)為膽囊造口術(shù)并未使AAC患者根本性獲益〔4〕，而早期膽囊切除術(shù)卻能避免二次傷害(一期膽囊造口術(shù)+二期膽囊切除術(shù))。日本2013版TG13〔2〕推薦早期(≤72 h)腹腔鏡膽囊切除術(shù)為治療ACC的首選方法，并未明確是否適用AAC。但Anderson等〔5〕和Abi-Haidar等〔6〕認(rèn)為早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療 AAC同樣使患者受益。Huffman等〔3〕認(rèn)為AAC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率與患者術(shù)前一般狀況密切相關(guān)，其波動范圍可達(dá)30%～53%，并且可隨早期和正確的診斷及外科干預(yù)而下降。本研究AAC組患者較ACC組術(shù)前一般狀況較差，但早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)后結(jié)果并無明顯差異，我們認(rèn)為手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)器械的改進(jìn)、精心的圍術(shù)期管理、手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格把握及早期及時的手術(shù)干預(yù)(≤72 h)為治療成功奠定了基礎(chǔ)。 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為AAC多發(fā)生于有嚴(yán)重的原發(fā)疾病或合并疾病(惡性腫瘤、腹部外傷、嚴(yán)重?zé)齻?的老年病人。相對于ACC，AAC膽囊壞疽、穿孔、合并膿腫等并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展較為迅猛〔7〕。本研究亦有相似發(fā)現(xiàn)。我們認(rèn)為相對高齡，較嚴(yán)重的伴隨疾病、膽囊壞疽所致解剖不清是導(dǎo)致AAC組術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率較高的原因。而超聲刀及高清顯示器的應(yīng)用會相應(yīng)提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功率。

1Warren BL,Carstens CA,Falck VG.Acute acalculous cholecystitis-a clinical-pathological disease spectrum〔J〕.South Afr J Surg,1999;37(4):99-104.

2Takada T,Strasberg SM,Solomkin JS,etal.TG13:Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis〔J〕.J Hepato-Biliary Pancreat Sci,2013；20(1):1-7.

3Huffman JL,Schenker S.Acute acalculous cholecystitis:a review〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol,2010;8(1):15-22.

4Anderson JE,Inui T,Talamini MA,etal.Cholecystostomy offers no survival benefit in patients with acute acalculous cholecystitis and severe sepsis and shock〔J〕.J Surg Res,2014;190(2):517-21.

5Anderson JE,Chang DC,Talamini MA.A nationwide examination of outcomes of percutaneous cholecystostomy compared with cholecystectomy for acute cholecystitis,1998-2010〔J〕.Surg Endosc,2013;27(9):3406-11.

6Abi-Haidar Y,Sanchez V,Williams SA,etal.Revisiting percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis based on a 10-year experience〔J〕.Arch Surg,2012;147(5):416-22.

7Barie PS,Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis〔J〕.Gastroenlerol Clin North Am,2010;39(2):343-57.

〔2015-12-30修回〕

(編輯袁左鳴)

鄭立(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽腫瘤研究。

R657.4

A

1005-9202(2016)18-4521-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.058