王朝平　吳　杰　周　敏

(瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南　瓊海　571400)

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微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后比較

王朝平吳杰周敏

(瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南瓊海571400)

目的探討微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療中老年高血壓腦出血患者的臨床療效及預(yù)后差異。方法52例中老年高血壓腦出血患者，按隨機數(shù)字表法分為微創(chuàng)組和開顱組各26例，分別接受微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后21 d的臨床療效，治療前后的血腫量及日常生活活動能力(ADL)評分及術(shù)后死亡率。結(jié)果手術(shù)治療21 d后，微創(chuàng)組患者治療總有效率(96.15%)高于開顱組(76.92%)(P<0.05)。兩組治療后1、3、5 d血腫量均顯著低于治療前且逐漸減少(P<0.05)，微創(chuàng)組血腫量均顯著少于同期開顱組(P<0.05)。手術(shù)治療3個月后，微創(chuàng)組評分顯著高于開顱組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療中老年高血壓腦出血療效確切，可顯著改善臨床癥狀及預(yù)后，安全可靠，值得推廣。

高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；開顱血腫清除術(shù)；日常生活活動能力

高血壓腦出血是高血壓晚期患者的常見急重癥，由長期高血壓引起動脈壁彈性和強度下降、血管內(nèi)皮損傷及動脈粥樣硬化所致?；颊咄ǔＳ趧×一顒踊蚯榫w激動時突然發(fā)病，且病情進展迅速、早期死亡率高，存活患者多數(shù)留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦出血產(chǎn)生的血腫可引起腦組織占位效應(yīng)及顱內(nèi)高壓，造成腦組織凝固性壞死及缺血缺氧，嚴重威脅患者的生命及生存質(zhì)量，因此，對高血壓腦出血患者進行血腫清除是救治的關(guān)鍵〔1～3〕。目前，對高血壓腦出血患者多采用開顱血腫清除術(shù)，但該手術(shù)時間長、患者耐受性差，對大腦組織和功能易造成創(chuàng)傷，效果不盡如人意。本研究旨在比較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者的臨床療效及預(yù)后。

1　資料與方法

1.1對象以本院2013年6月至2015年1月收治的52例高血壓腦出血患者為研究對象，均表現(xiàn)不同程度的意識和肢體運動功能障礙，男34例，女18例；年齡39～75〔平均(64.80±9.50)〕歲；高血壓病程6～14年，平均(9.20±2.90)年；基底節(jié)區(qū)血腫30例，外囊區(qū)血腫19例，腦葉區(qū)血腫3例；破入腦室6例。按隨機數(shù)字表法分為兩組各26例，分別進行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)(微創(chuàng)組)和開顱血腫清除術(shù)(開顱組)。納入標準：所有患者均有高血壓病史，且經(jīng)《成人自發(fā)性腦出血診斷標準》〔2〕確診，腦出血量30～90 ml。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)、心肺功能疾??；(2)腦動脈瘤、血管畸形或顱腦外傷所致腦出血；(3)出血部位為小腦或腦干者。兩組患者在年齡〔微創(chuàng)組(63.20±10.90)歲，開顱組(62.60±11.10)歲〕、高血壓病程〔微創(chuàng)組(9.16±2.23)年，開顱組(9.50±1.87)年〕、血腫部位(微創(chuàng)組基底節(jié)16例、外囊9例、腦葉1例，開顱組基底節(jié)14例，外囊10例，腦葉2例)、破入腦室比例(兩組均3例)、出血量〔微創(chuàng)組(67.68±6.93)ml，開顱組(69.06±7.23)ml〕等基本資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者及家屬對治療方法均知情同意并簽署同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方法患者入院后均進行常規(guī)內(nèi)科治療，并經(jīng)CT掃描對血腫層面進行定位，明確血腫部位、大小、形態(tài)。微創(chuàng)組于出血6～12 h內(nèi)，以2%利多卡因局麻，血腫中心距頭皮最近的位置為穿刺點，血腫中心與頭皮穿刺點距離為穿刺深度，經(jīng)鉆孔軟通道行血腫引流。所用穿刺針由北京萬特福公司提供。在引流管一端接5 ml注射器緩慢抽吸血腫，同時以生理鹽水沖洗。首次抽吸血量不超過血腫量的1/2，注入(2～4)萬U尿激酶液化血腫，關(guān)閉引流管。每4～6 h引流一次，8～12 h治療一次，持續(xù)1～2 d。反復(fù)等量抽吸至血腫吸盡或沖洗液未見明顯的陳舊血性液體。術(shù)后3～7 d復(fù)查腦CT，待血腫基本消失后拔管，縫合、包扎。若血腫破入腦室可行側(cè)腦室穿刺引流。手術(shù)過程應(yīng)操作輕緩，抽吸速度控制在1～3 ml/min內(nèi)，且抽吸量不宜過多。

開顱組患者于全麻下行氣管插管，選擇距頭皮最淺部位為手術(shù)入口行血腫清除，術(shù)中充分減壓，并有效止血，注意避免過度牽拉損傷，保護腦組織重要功能區(qū)。兩組患者均合理控制血壓，術(shù)后控制在150/90 mmHg以下，并進行常規(guī)抗感染，預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍等發(fā)生。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效參照《中國卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準》(CSS)〔4〕，于治療前及治療后21 d對患者神經(jīng)功能缺損程度進行評估。神經(jīng)功能缺損改善=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%，≥86%為基本痊愈，56%～85%為病情好轉(zhuǎn)，16%～55%為病情有進步，<16%為無效?？傆行?基本痊愈率+好轉(zhuǎn)率+進步率。

1.3.2血腫量及死亡率 CT掃描比較兩組患者治療前及治療后1、3、5 d的血腫量；隨訪記錄患者手術(shù)后死亡率。

1.3.3日常生活活動能力(ADL)評分采用ADL量表巴氏指數(shù)對兩組患者治療前及治療后3個月進行ADL隨訪及評分。評分越高說明患者ADL越強、預(yù)后越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行t檢驗及χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者臨床療效比較治療21 d后，兩組患者神經(jīng)功能缺損癥狀均得到明顯改善,微創(chuàng)組基本痊愈16例，好轉(zhuǎn)7例，進步2例，無效1例；開顱組基本痊愈10例，好轉(zhuǎn)6例，進步4例，無效6例。微創(chuàng)組病情改善總有效率(96.15%)高于開顱組(76.92%；χ2=4.127，P=0.042)。

2.2兩組患者治療前后血腫量比較兩組患者治療前腦血腫量比較無差異(P>0.05)，治療后1、3、5 d血腫量明顯低于治療前，且隨著時間的推后血腫量逐漸減少(均P<0.05)，微創(chuàng)組血腫量均顯著少于同期開顱組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者血腫量比較

與治療前比較:1)P<0.05；與治療后1 d比較:2)P<0.05；與治療后3 d比較:3)P<0.05

2.3兩組患者治療前后ADL評分比較兩組患者治療前ADL評分〔微創(chuàng)組(29.08±7.09)分，開顱組(30.21±8.40)分〕比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，手術(shù)治療3個月后，微創(chuàng)組評分〔(64.91±10.12)分〕顯著高于開顱組〔(58.74±9.84)分，P<0.05〕。

2.4兩組患者術(shù)后死亡率比較微創(chuàng)組死亡1例(3.85%)，開顱組死亡3例(11.54%)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.083，P>0.05)。

3　討　論

高血壓腦出血是高血壓患者因某些誘因致使腦血管破裂出血，而造成機體運動、認知等功能障礙的一種中老年常見疾病。高血壓是造成腦出血的主要危險因素，約占腦出血的70%～80%〔5〕。隨著人們生活方式的改變和生活壓力的增加，其發(fā)病率逐年上升，且病死率及致殘率較高?；颊咧饕憩F(xiàn)為突然性頭暈?zāi)垦！㈩^痛、嘔吐，大小便失禁等癥狀，且伴有意識障礙、局部偏癱等〔6〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者通常于出血后20～30 min內(nèi)形成血腫。而血腫會壓迫周圍腦血管和神經(jīng)組織，若不及時進行清除，血腫將繼續(xù)擴大，加重腦組織損傷。同時，血腫組織自身釋放的激肽、組胺等血管活性物質(zhì)將引起腦組織水腫和缺血缺氧等應(yīng)激性改變，從而導(dǎo)致繼發(fā)性腦組織損傷，嚴重威脅患者生命、影響預(yù)后。因此，對血腫組織進行及時徹底的清除是成功救治高血壓腦出血患者和改善患者預(yù)后的重要措施。

開顱血腫清除術(shù)是目前臨床普遍采用的一種血腫清除方法，該法可在直視下徹底清除血腫組織，迅速降低顱內(nèi)高壓，且止血效果好。但該術(shù)因損傷患者顱骨、須在全麻狀態(tài)下進行、手術(shù)創(chuàng)傷大、易損傷患者大腦功能，加上高血壓腦出血患者大多為老年人，對手術(shù)耐受性差，所以治療效果并不十分理想。該法適用于深度昏迷且病情迅速發(fā)展，嚴重意識障礙，腦皮質(zhì)淺層血腫或腦深部出血而血腫形態(tài)不規(guī)則者。

微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)費用低，創(chuàng)傷較小，操作簡便，可直接床旁操作。且手術(shù)無盲區(qū)，密閉性良好，可顯著降低顱內(nèi)感染。但穿刺過程有一定難度，需對血腫進行準確定位，否則易造成患者顱內(nèi)再次出血〔7〕。同時手術(shù)過程中須以尿激酶液化血腫而無法止血，故大部分患者需進行多次抽吸。該法適用于中等出血量且血腫形態(tài)規(guī)則，輕微或中度意識障礙且病情進展緩慢，或出血部位較深及手術(shù)耐受性差等患者。目前對于微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)時機仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的最佳時機為腦出血6～24 h內(nèi)，此時患者的手術(shù)治療療效及治療后生活能力最優(yōu)。而也有研究報道〔9〕，高血壓腦出血患者最忌手術(shù)時機是發(fā)病后6 h內(nèi)，因6 h內(nèi)患者的血壓波動較大，且早期CT呈不規(guī)則血腫者，再出血可能性高；在12 h內(nèi)清除血腫可加快緩解顱內(nèi)高壓和腦組織功能恢復(fù)，降低缺血缺氧和活性物質(zhì)造成的腦組織損傷。故本次研究于腦出血6～12 h內(nèi)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，以期獲得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的臨床療效及預(yù)后均優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，與以往研究結(jié)果相符〔10〕，并且微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)不會增加手術(shù)的死亡風(fēng)險，安全性較高。

1何天勇，劉窗溪，羅成，等.個性化手術(shù)方法治療高血壓腦出血患者的療效及術(shù)后生活質(zhì)量的觀察〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2013；42(35)：4249-51.

2崔穎，張志田，黃俊杰，等.微創(chuàng)鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血的臨床療效比較〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(5)：926-7.

3李軍，蔣宇，韓秀紅，等.微創(chuàng)鉆孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效分析〔J〕.黑龍江醫(yī)學(xué)，2015；39(5)：555-6.

4魏德勝，莫祖娥.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓較小量腦出血治療中的臨床價值分析〔J〕.安徽醫(yī)藥，2013；17(5)：821-2.

5張建波，陳志，張淵，等.腦出血后腦積水形成機制研究進展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2014；14(23)：4589-91，4600.

6王良池，況杭，胡富裕，等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效觀察〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2015；10(11)：128-9.

7彭峰.小骨窗開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療腦出血療效比較〔J〕.大家健康(下旬版)，2015；9(4)：77-8.

8何苗，陳智，熊左雋，等.微創(chuàng)鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術(shù)時機及療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(20)：5193-4.

9何慶華，吳飛海，葉曉偉，等.超小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血40例臨床分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2013；35(1)：124-5.

10王柱起.腦外科手術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師，2015；31(10)：13-4.

〔2015-11-19修回〕

(編輯袁左鳴)

王朝平(1974-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科腦腫瘤、腦出血、腦外傷等方面的研究。

R65

A

1005-9202(2016)18-44494-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.044