李紅艷　李瑜霞　賈曉瑩　王辰龍

(民航總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京　100123)

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基層腦卒中單元對(duì)腦卒中患者的早期干預(yù)效果

李紅艷李瑜霞1賈曉瑩王辰龍

(民航總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100123)

目的考察基層醫(yī)院對(duì)腦卒中患者早期即開(kāi)始卒中單元下的康復(fù)干預(yù)措施的臨床效果。方法選擇262例急性腦卒中伴不同程度肢體功能障礙的患者作為研究對(duì)象，將全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表1∶1分成康復(fù)組和常規(guī)組。患者均經(jīng)臨床內(nèi)科規(guī)范化的用藥治療和急救措施干預(yù)及護(hù)理后，病情穩(wěn)定。對(duì)觀察組施行早期的綜合康復(fù)訓(xùn)練治療，具體包括臥床期間的偏癱側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和適度的主動(dòng)助力的活動(dòng)訓(xùn)練；逐步進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移練習(xí)(坐位、立位平衡練習(xí))、行走練習(xí)、協(xié)調(diào)性練習(xí)，軀干肌控制練習(xí)，球類靈活性練習(xí)，生活能力練習(xí)等。對(duì)兩組患者治療前、治療后第4周及第3個(gè)月的神經(jīng)功能(NIHSS評(píng)分)、肢體功能(Brunnstrom分級(jí))、日常生活能力(Barthel指數(shù))等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，并比較兩組的差異。結(jié)果在治療后第4周及第3個(gè)月不同時(shí)點(diǎn)，兩組患者NIHSS評(píng)分、Brunnstrom分級(jí)、Barthel指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F1=10.30、9.45、5.69，均P<0.05)。結(jié)論基層醫(yī)院對(duì)收診的急性腦卒中合并肢體偏癱患者于發(fā)病早期即給予卒中單元模式下的康復(fù)訓(xùn)練治療，可顯著地改善患者近期的肢體功能，有望最終達(dá)到糾正患者的異常運(yùn)動(dòng)模式(偏癱)、恢復(fù)其基本的自理能力的終極治療目標(biāo)。

腦卒中單元；腦卒中；康復(fù)訓(xùn)練

卒中單元是國(guó)際范圍內(nèi)推薦的針對(duì)腦卒中患者的醫(yī)療管理模式〔1，2〕。國(guó)外已有的部分觀點(diǎn)認(rèn)為〔3，4〕，腦卒中患者應(yīng)該在卒中單元里獲得盡早地治療和干預(yù)。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者〔5〕提出了針對(duì)腦卒中患者需急性期規(guī)范化治療與腦卒中后期的康復(fù)治療相并重的“聯(lián)合腦卒中單元”的概念和模式。作為國(guó)內(nèi)的一家基層醫(yī)院，我院在對(duì)腦卒中患者的治療中堅(jiān)持秉承內(nèi)科保守治療為主、康復(fù)訓(xùn)練為輔的腦卒中單元模式。而近年來(lái)我院積極與國(guó)際學(xué)術(shù)接軌，對(duì)收診的急性腦卒中患者在發(fā)病早期即開(kāi)始施行腦卒中單元下的康復(fù)干預(yù)措施，獲得了良好的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2015年12月我院收診的262例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，男119例，女143例，年齡61.5～77歲。疾病類型：腦梗死199例，腦出血63例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合國(guó)內(nèi)腦血管病專業(yè)學(xué)會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病時(shí)均有頭痛、惡心，或伴有語(yǔ)言障礙或意識(shí)障礙等；均伴有不同程度的肢體功能障礙；經(jīng)急救治療后生命體征、血壓等穩(wěn)定；患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肝、肺、腎臟等重要臟器的功能障礙；合并有肺部感染、進(jìn)展性疾病等并發(fā)癥；經(jīng)評(píng)估，患者及家屬情況不能建立長(zhǎng)期的隨訪觀察。隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組(131例)和對(duì)照組(131例)。對(duì)照組男61例，女70例，平均年齡(66.85±6.19)歲，腦梗死100例，腦出血31例；觀察組男58例，女73例，平均年齡(66.89±6.20)歲；腦梗死99例，腦出血32例。兩組一般資料的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理會(huì)審核通過(guò)并備案。

1.2研究方法患者均經(jīng)臨床內(nèi)科規(guī)范化的用藥治療和急救措施的干預(yù)治療及護(hù)理。生命體征、血壓等穩(wěn)定。①康復(fù)組患者：采用國(guó)際通用的卒中單元管理模式〔5〕，從急性期即開(kāi)始早期的綜合康復(fù)訓(xùn)練和治療。具體包括：臥床治療48 h后，待患者病情穩(wěn)定，即可開(kāi)始逐步施行偏癱側(cè)肢體的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。首先是第1～2周的軀干肌控制練習(xí)，主要是通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練逐步恢復(fù)患肢的力量、肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)的連貫性；然后是第3～6周的體位轉(zhuǎn)移練習(xí)(坐位、立位平衡練習(xí))；接著是第7～10周的行走練習(xí)、協(xié)調(diào)性練習(xí)。最后安排患者進(jìn)行適度的主動(dòng)助力的活動(dòng)訓(xùn)練，包括球類靈活性練習(xí)，生活能力的練習(xí)等。康復(fù)鍛煉的最終目的是患者實(shí)現(xiàn)生活能力的自理。②常規(guī)組患者：臥床治療5～7 d后，或待病情更為穩(wěn)定，開(kāi)始臨床常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。具體包括：通過(guò)輪椅移動(dòng)進(jìn)入康復(fù)室，開(kāi)始第1～2周的坐立位練習(xí)，然后是第3～6周的站立位平衡練習(xí)，接著是第7～10周的步行和協(xié)調(diào)性的練習(xí)。

患者每次康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間為45～60 min?？祻?fù)訓(xùn)練期間，密切觀察和監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血壓、病情變化、出血灶的吸收情況等。為患者出院后也制定相應(yīng)的康復(fù)方案：首先對(duì)出院患者加強(qiáng)健康教育：使患者及其家屬面對(duì)疾病的現(xiàn)實(shí)，建立康復(fù)訓(xùn)練治療的信心，提高其出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的依從性。第二是向患者及其家屬介紹出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的基本原則和基本方法，發(fā)放知識(shí)小冊(cè)子、健康教育VCD、圖片資料等，以及針對(duì)患者病情和出院后生活條件等制定的個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃表。第三是囑咐患者出院后定期復(fù)診，并排好患者定期隨診的時(shí)間表，或囑患者有異常的病情變化要及時(shí)來(lái)院復(fù)診。對(duì)于無(wú)法定期到院復(fù)診的外地患者，由院內(nèi)指派專門(mén)的隨訪醫(yī)生對(duì)患者及其家屬的有效聯(lián)系方式進(jìn)行多個(gè)記錄，以便患者出院后對(duì)其做定期、持續(xù)地電話形式的隨訪。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者在入院治療前、入院治療后第4周及出院后第3個(gè)月患者的神經(jīng)功能(NIHSS評(píng)分)、日常生活能力(Barthel指數(shù))、肢體功能(Brunnstrom分級(jí))等指標(biāo)。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的NIHSS卒中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分(0～45分)，以考察患者的臨床神經(jīng)功能缺損情況；采用Brunnstrom量表評(píng)定腦卒中偏癱患者患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)；采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估患者的日常生活能力(≥60分為良好，≤40分為差)。首先由每一入組患者的主治醫(yī)師(本科室臨床試驗(yàn)組的成員)對(duì)如上指標(biāo)均做出評(píng)估，再經(jīng)本科室的1名指定的學(xué)術(shù)主任醫(yī)師(不具體負(fù)責(zé)本科室的臨床試驗(yàn))最終確定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行方差分析。

2　結(jié)　果

治療前兩組患者NIHSS評(píng)分、Brunnstrom分級(jí)和BI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.66，P>0.05)。在治療后第4周及治療后第3個(gè)月不同時(shí)點(diǎn)，兩組患者NIHSS評(píng)分、Brunnstrom分級(jí)、BI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F1=10.30，F(xiàn)2=9.45，F(xiàn)3=5.69，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩個(gè)組治療前后不同時(shí)點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)的比較±s)

與常規(guī)組同時(shí)點(diǎn)比較：1)P<0.05

3　討　論

腦卒中偏癱患者從發(fā)病早期即可能出現(xiàn)肢體失用、失認(rèn)、本體感覺(jué)障礙等系列的、因大腦神經(jīng)受損而引發(fā)的臨床表現(xiàn)(運(yùn)動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力等方面的減退或喪失)；即使未受損部分的大腦皮層發(fā)出的沖動(dòng)可以指令整個(gè)肢體肌群完成一個(gè)動(dòng)作，患側(cè)肢體的活動(dòng)仍無(wú)法獲得連貫性、承遞性和自我控制。也就是說(shuō)，無(wú)法保證其所完成動(dòng)作的協(xié)調(diào)性、靈活性〔6〕。文獻(xiàn)資料顯示〔7～9〕，卒中單元超早期的康復(fù)干預(yù)治療措施有助于腦卒中患者的康復(fù)，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，患者預(yù)后更佳、病死率更小。相關(guān)的病理機(jī)制可能為，急性腦卒中患者在其發(fā)病的超早期時(shí)間窗內(nèi)，接受動(dòng)脈或(和)靜脈溶栓治療有望最大限度挽救其缺血?jiǎng)?靜脈的半暗帶，促進(jìn)病變處血管的再通。本研究中，康復(fù)組患者待病情穩(wěn)定就開(kāi)始早期的康復(fù)治療(臥床治療48 h)，即旨在通過(guò)外周的刺激來(lái)促進(jìn)大腦皮層功能，從而建立起正常的神經(jīng)支配，以此來(lái)最大限度改善其受損的大腦神經(jīng)功能，最終實(shí)現(xiàn)提高患者偏癱側(cè)肢體的能力的治療目標(biāo)。

鄧毅琴〔10〕以卒中單元為主要護(hù)理模式，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者的神經(jīng)功能缺損(NDF)評(píng)分、并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于常規(guī)護(hù)理組；患者的上、下肢功能均明顯好于經(jīng)常規(guī)護(hù)理的患者，表明經(jīng)卒中單元模式進(jìn)行護(hù)理有利于改善腦梗死患者的康復(fù)效果。也有部分〔11〕國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生站是通過(guò)家庭病床服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)內(nèi)腦卒中患者的卒中單元康復(fù)管理，從而改善患者的生存質(zhì)量，獲得了不錯(cuò)的臨床效果。而本研究中常規(guī)對(duì)照組的患者系經(jīng)臨床常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練模式的干預(yù)；這種模式是目前多數(shù)臨床單位對(duì)腦卒中合并偏癱患者所采用的一種比較普遍的康復(fù)訓(xùn)練模式。

吳廣?！?2〕的研究中，應(yīng)用卒中單元院前搶救模式來(lái)對(duì)急診腦卒中患者進(jìn)行早期干預(yù)治療。結(jié)果表明，這一模式下的臨床搶救總有效率(93.75%)顯著高于常規(guī)模式下的(75.00%)，患者經(jīng)干預(yù)治療后的NIHSS評(píng)分顯著降低、而ADL評(píng)分明顯增加；且患者的平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用等均明顯少于常規(guī)模式干預(yù)患者的相應(yīng)指標(biāo)。研究者認(rèn)為卒中單元院前搶救模式顯然是腦卒中的有效搶救模式，其能顯著提高搶救的臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量。金俏等〔13〕的研究中，將急性腦卒中偏癱患者隨機(jī)分成常規(guī)組和康復(fù)組給予干預(yù)治療。其中常規(guī)組患者經(jīng)常規(guī)的腦卒中藥物療法，康復(fù)組在此基礎(chǔ)上待患者病情穩(wěn)定后于第3天開(kāi)始施行卒中單元下的肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)干預(yù)治療后其NIHSS卒中評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分、自理能力FIM評(píng)分等均較其治療前顯著改善，其中康復(fù)組患者的改善程度明顯優(yōu)于常規(guī)組。該研究結(jié)果表明，經(jīng)卒中單元的康復(fù)治療模式可以顯著促進(jìn)急性腦卒中偏癱患者的肢體功能以及神經(jīng)功能的恢復(fù)。提示經(jīng)腦卒中單元下施行早期的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可使患者的神經(jīng)功能、肢體的運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力都獲得更佳的改善。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也是一致的。

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〔2015-12-31修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

王辰龍(1964-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病學(xué)研究。

李紅艷(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病學(xué)研究。

R473.74

A

1005-9202(2016)18-4486-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.040

1唐山市工人醫(yī)院神內(nèi)一科