宋　毅　程敬亮　張瑞芳　王　帥　崔　賢　張　洋

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南　鄭州　450052)

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應(yīng)用超聲聲學定量技術(shù)評價二尖瓣置換術(shù)中使用曲前列尼爾注射液控制肺動脈高壓的效果

宋毅程敬亮1張瑞芳1王帥1崔賢1張洋1

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南鄭州450052)

目的應(yīng)用超聲聲學定量技術(shù)評價二尖瓣置換術(shù)中使用曲前列尼爾注射液控制肺動脈高壓的效果，并探究其機制。方法選取二尖瓣狹窄老年患者80例，隨機分為治療組和對照組各40例。治療組給予曲前列尼爾8～12 ng·kg1·min-1，對照組給予同等劑量的生理鹽水輸注。觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)、體外循環(huán)開始前(T1)、體外循環(huán)1 h(T2)和體外循環(huán)結(jié)束時(T3)血流動力學和氧合指標：血壓(BP)、AP、P、動脈血氧飽和度(SaO2%)。于T1～T3時間點經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)測量肺動脈壓指標：肺動脈收縮壓(PASP)、肺動脈舒張壓(PADP)；肺動脈平均壓(PAMP)。結(jié)果與T0相比，治療組患者T2～T3各時點心率(HR)明顯下降(均P<0.05)，T3時間點HR明顯低于T0時間點(均P<0.05)，T3時間點治療組與對照組相比HR下降更明顯(均P<0.05)；T3時間點治療組SaO2明顯高于對照組(均P<0.05)；兩組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP水平均明顯降低(均P<0.05)；與對照組相比，治療組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP水平下降更明顯(均P<0.05)。結(jié)論二尖瓣置換術(shù)中，曲前列尼爾能明顯改善肺動脈高壓患者的心功能，降低肺循環(huán)阻力。

二尖瓣狹窄；二尖瓣置換術(shù)；肺動脈高壓；曲前列尼爾

二尖瓣置換術(shù)(COBD)術(shù)中容易導(dǎo)致肺動脈高壓(PAH)，診斷標準是患者在靜息狀態(tài)時，通過右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓(PAMP)≥25 mmHg〔1～3〕。PAH是由多種原因引起的患者肺血管床受累，進一步使肺循環(huán)阻力進行性增加，最終可導(dǎo)致右心衰竭〔3～5〕，預(yù)后極差。曲前列尼爾(treprostinil)注射液主要通過直接舒張肺和全身動脈血管床并抑制血小板聚集發(fā)揮作用〔6～8〕。動物實驗發(fā)現(xiàn)曲前列尼爾可引起劑量相關(guān)的負性肌力和舒張效應(yīng)〔9，10〕。本研究采用超聲聲學定量技術(shù)評價COBD術(shù)中使用曲前列尼爾注射液控制PAH的效果，并探究其機制。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月至2015年6月收治的二尖瓣狹窄老年患者80 例，隨機分為治療組和對照組各40例。兩組患者年齡、手術(shù)時間、總通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。入選標準：①65～80歲；②男女不限；③二尖瓣狹窄患者；④術(shù)中予曲前列尼爾注射液控制PAH；PAH的診斷參照WHO標準：PAMP靜態(tài)>25 mmHg，動態(tài)>30 mmHg;⑤術(shù)中行經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)和心外膜超聲心動圖(IEE)檢查；⑥簽署同意參與本研究的知情同意書。

排除標準：①試驗參與期間因手術(shù)并發(fā)癥死亡或轉(zhuǎn)院者；②自愿退出試驗者；③ 肝腎等多臟器功能障礙不能繼續(xù)接受本藥物治療者。治療組給予曲前列尼爾8～12 ng·kg-1·min-1，對照組給予同等劑量的生理鹽水輸注。

失聯(lián)預(yù)計原因：①患者中途退出試驗；②患者在試驗過程中轉(zhuǎn)院治療。應(yīng)對措施：按照1∶1比例相應(yīng)補充受試患者進組。

倫理學考量：①患者及其直系家屬簽署參與該研究的知情同意書；②本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準實施，充分保障患者的醫(yī)療治療和安全；③對入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護患者的隱私權(quán)；④在中國臨床試驗注冊中心注冊試驗方案，遵循《渥太華工作組關(guān)于臨床試驗注冊的聲明》。

雙盲原則：(1)研究人員分為4組：第1組負責篩選和隨機分配試驗對象；第2組負責施行干預(yù)；第3組負責進行觀察指標數(shù)據(jù)的采集；第4組負責數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析以及文章撰寫。(2)分組情況嚴格保密：試驗對象和具體施行干預(yù)的研究人員均不清楚試驗對象的具體分組。(3)4個研究組的研究人員對各自的操作互相保密。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2方法所有患者均進行氣管插管全麻，入手術(shù)室后采用多功能生命體征監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測患者的心電、血壓(BP)、呼吸末二氧化碳分壓和血氧飽和度(SaO2)。體循環(huán)灌注或循環(huán)間血流混合依賴于動脈導(dǎo)管者，術(shù)前以0.01～0.05 g·kg-1·min-1的速度靜脈持續(xù)輸注曲前列尼爾注射液(商品名：Remodulin；生產(chǎn)商：聯(lián)合治藥公司；規(guī)格：每瓶100 mg)，以維持動脈導(dǎo)管開放直至體外循環(huán)開始。兩組均采用芬太尼進行靜脈麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持采用芬太尼25～100 μg/kg；肌松藥采用潘庫溴銨0.1 mg/kg。誘導(dǎo)后盡快建立有創(chuàng)動脈壓、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)、中心靜脈壓(CVP)和體溫監(jiān)測。經(jīng)口進行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，以纖維支氣管鏡調(diào)整導(dǎo)管末端的位置。連接Drager麻醉機進行機械通氣。維持較高的FiO2并控制通氣以調(diào)節(jié)動脈血氧分壓>60 mmHg，二氧化碳分壓30～35 mmHg，pH值7.5～7.6。呼氣末正壓(PEEP)設(shè)置應(yīng)維持最低以保證肺泡膨脹和肺順應(yīng)性增加。同時，常規(guī)建立靜脈通道，并連接BIS監(jiān)護儀監(jiān)測。實施麻醉處理和二尖瓣置換術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均為同一組人，以保證本研究中干預(yù)措施的一致性。

1.3觀察指標

1.3.1觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)、體外循環(huán)開始前(T1)、體外循環(huán)1 h(T2)和體外循環(huán)結(jié)束時(T3)血流動力學和氧合指標BP、AP、P、SaO2%。

1.3.2肺動脈壓指標①肺動脈收縮壓(PASP)；②肺動脈舒張壓(PADP)；③ PAMP。無右室流出道、肺動脈狹窄和室間隔缺損時采用三尖瓣反流(TR)壓差法計算PASP。根據(jù)簡化的伯努利方程算出最大反流壓差，也就是右心室與右心房之間壓力階差(ΔP)。右房壓根據(jù)三尖瓣反流程度決定，三尖瓣輕度反流，右房內(nèi)徑正?；蜉p度大時用5 mmHg；三尖瓣中度反流，右房中度擴大時用10 mmHg；三尖瓣重度反流，右房極度增大時用15 mmHg。有室間隔缺損(VSD)、無右室流出道和肺動脈狹窄時用室間隔分流壓差法計算肺動脈壓：肺動脈壓=肱動脈收縮壓-4×(室缺最大分流速度)2。有動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、無右室流出道和肺動脈狹窄時用大動脈水平分流壓差計算肺動脈壓：肺動脈壓=肱動脈收縮壓-4×(動脈導(dǎo)管未閉最大分流速度)2。PADP=4×(肺動脈瓣最大反流速度)2+右房舒張壓。 胸骨旁心底大動脈短軸切面，以連續(xù)多普勒(CW)取樣線獲取肺動脈反流頻譜，將頻譜按時間分3等份，即舒張早、中、晚3期，測量舒張早期肺動脈瓣最大反流壓差，即為PAMP，公式：PAMP=(PASP+2PADP)/3。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0軟件行方差分析及χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者各時間點HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和SaO2比較見表2。治療組和對照組患者術(shù)前HR、SBP、DBP、SaO2比較無顯著差異(P>0.05)。與T0相比，治療組患者T2～T3各時點HR明顯下降(均P<0.05)；而對照組T2與T0時間點相比無顯著差異(P>0.05)，T3時間點HR明顯低于T0(均P<0.05)。T3時間點治療組與對照組相比HR下降更明顯。

表2　兩組患者各時間點HR、SBP、DBP和SaO2比較

與T0時間點比較：1)P<0.05；與同時間點對照組比較：2)P<0.05；下表同

兩組患者T0～T3各時間點SBP和DBP相比均無顯著差異(均P>0.05)。兩組患者T0～T2時間點SaO2相比均無顯著差異(均P>0.05)，而T3時間點治療組SaO2明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者各時間點PASP、PADP和PAMP比較兩組患者術(shù)前PASP、PADP和PAMP水平無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)；兩組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP均明顯降低(均P<0.05)；與對照組相比，治療組患者T2～T3時間點PASP、PADP和PAMP水平下降更明顯(均P<0.05)。見表3。

觀察指標組別T1T2T3PASP治療組36.5±6.029.6±5.41)25.4±17.41)2)對照組35.8±6.831.7±6.51)28.9±16.41)PADP治療組22.2±5.218.8±5.11)2)15.3±4.81)2)對照組23.5±4.919.1±6.51)18.9±4.11)PAMP治療組28.9±3.822.6±5.11)2)21.6±6.41)2)對照組27.3±4.225.2±4.41)23.5±5.51)

3　討　論

PAH是風濕性二尖瓣狹窄最常見的繼發(fā)性病理改變之一，COBD術(shù)后肺動脈壓力均明顯下降，但術(shù)后早期PAH往往持續(xù)存在，PAH象甚至是術(shù)后死亡的重要原因之一。故而，加強圍術(shù)期心肺保護、控制肺血管阻力，對促進術(shù)后恢復(fù)和降低死亡率有重要意義〔11～13〕。PAH時肺血管阻力顯著增高，同時伴有肺部小動脈發(fā)生病變，預(yù)后不良，很可能誘發(fā)右心衰竭。曲前列尼爾屬前列環(huán)素類似物，相對分子質(zhì)量390.52，化學式C23H34O5。曲前列尼爾具有類似前列環(huán)素(PGI2)的效果，能夠擴張肺動脈的血管床，降低肺動脈的壓力與肺血管的阻力；保持體循環(huán)壓力和通氣/灌注比；抑制血小板凝聚、釋放和黏附；減少左右心室的后負荷，增加心搏量，最終降低肺動脈的過高壓力。美國食品藥物管理局(FDA)2004 年批準靜脈注射曲前列尼爾制劑治療PAH〔14～16〕。在 2015年歐洲心臟病學會和歐洲呼吸學會(ESC/ERS)聯(lián)合制定的PAH指南指出曲前列尼爾能夠顯著改善PAH患者的呼吸功能與心功能，明顯降低患者的肺血管阻力和肺動脈壓力。

本研究提示曲前列尼爾能發(fā)揮類似PGI2的藥效，對抗血栓烷A2(TXA2)，拮抗血栓形成。此外，在 PAH 患者中，PGI2合成減少，TXA2的濃度升高，導(dǎo)致血管收縮，內(nèi)皮細胞增生和血小板激活。曲前列尼爾可與前列環(huán)素的受體結(jié)合發(fā)揮生物學效應(yīng)，促進環(huán)磷酸腺苷(cAMP)生成，導(dǎo)致Ca2+-K+通道開放，使細胞膜發(fā)生超極化，最終擴張肺血管。

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〔2016-07-25修回〕

(編輯曲莉)

程敬亮(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)及腹部影像診斷和相關(guān)治療的應(yīng)用和基礎(chǔ)研究。

宋毅(1982-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心臟及血管的超聲診斷研究。

R542.5

A

1005-9202(2016)18-4484-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.039

1鄭州大學第一附屬醫(yī)院磁共振科