劉海燕　劉　明　隋憲明　孔　芳　張兆凱

(泰山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東　泰安　271000)

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磁共振成像評(píng)估腦梗死合并糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及相關(guān)因素

劉海燕劉明隋憲明孔芳張兆凱

(泰山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東泰安271000)

目的應(yīng)用磁共振成像(MRI)評(píng)估腦梗死合并糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法84例急性腦梗死患者，采用MRI檢查頸動(dòng)脈血管及斑塊穩(wěn)定性，并對(duì)圖像及影響斑塊穩(wěn)定性的因素進(jìn)行分析。結(jié)果84例患者共168支頸動(dòng)脈，有124支發(fā)現(xiàn)斑塊。糖尿病組發(fā)現(xiàn)58支，非糖尿病組發(fā)現(xiàn)66支。糖尿病易損斑塊占84.48%(49/58)，非糖尿病組占37.88%(25/66)，糖尿病組易損斑塊比非糖尿病組增加了46.60%；糖尿病組斑塊最大厚度明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。男性易損斑塊的發(fā)生率為66.22%(49/74)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、糖尿病以及飲酒史成為影響斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論MRI能夠有效評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性；腦梗死合并糖尿病的患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性較差；是否合并糖尿病、過量飲酒被認(rèn)為是影響斑塊穩(wěn)定性的重要因素。

核磁共振成像；腦梗死；糖尿??；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

頸動(dòng)脈粥樣硬化無論是頸動(dòng)脈管腔出現(xiàn)狹窄，還是斑塊的穩(wěn)定性差均可對(duì)缺血性腦卒中造成一定的影響〔1，2〕。磁共振成像(MRI)通過血管壁成像與“黑血”、“亮血”技術(shù)及動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)相結(jié)合，能夠非常有效地呈現(xiàn)頸動(dòng)脈血管壁的結(jié)構(gòu)、斑塊大小及組成成分等特征。MRI能對(duì)不同類型的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)價(jià)，且對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估具有明顯優(yōu)勢(shì)。腦梗死合并糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化是非常危險(xiǎn)的因素，會(huì)誘發(fā)大血管并發(fā)癥等，導(dǎo)致患者傷殘，甚至威脅生命，而MRI能有效診斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，對(duì)腦梗死合并糖尿病患者的治療有一定的指導(dǎo)作用。本文通過MRI評(píng)估腦梗死合并糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性,并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2012年10月至2015年5月于我院住院治療的84例急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目分型的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定為急性前循環(huán)腦梗死；超聲檢查顯示頸動(dòng)脈分叉上下<3 cm處出現(xiàn)斑塊；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。环螹RI禁忌證；圖像質(zhì)量較差。男 57例，女27例，年齡36～80〔平均(64.29±7.43)歲〕。根據(jù)有無合并糖尿病將其分為糖尿病組及非糖尿病組，糖尿病組35例，非糖尿病組49例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否合并高血壓或冠心病、是否吸煙或飲酒、血脂水平等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MRI檢查方法采用德國的Siemens 1.5T 磁共振，檢查范圍為頸動(dòng)脈分叉上、下<3 cm的層面，成像序列有“亮血”序列、“黑血”序列等。檢查時(shí)將患者的下頜和頸部固定，并盡量避免吞咽動(dòng)作。

1.2.2圖像處理及分析指定2名具有豐富血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，對(duì)形成的圖像按照成像質(zhì)量由差至好的次序?qū)⑵浞譃?～5 級(jí)，分別評(píng)定為1～5分，對(duì)每幅圖像的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。同一患者相同的檢查層面，即便序列不同，也會(huì)出現(xiàn)不同的評(píng)分。若其中2個(gè)序列評(píng)定的分?jǐn)?shù)≥3分，則對(duì)其圖像進(jìn)行分析。評(píng)定受檢頸動(dòng)脈斑塊的MRI分型，并進(jìn)行影像診斷。對(duì)斑塊易損性進(jìn)行判定。

1.3評(píng)價(jià)測(cè)量指標(biāo)

1.3.1圖像質(zhì)量評(píng)定1級(jí):無法判斷頸動(dòng)脈管腔以及血管外界輪廓，運(yùn)動(dòng)偽影明顯；2 級(jí):可見頸動(dòng)脈管壁，但其組成結(jié)構(gòu)、管腔及血管外界輪廓仍無法清楚判斷，運(yùn)動(dòng)偽影仍較明顯；3級(jí)：可以辨別出頸動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)，但管腔及血管外界輪廓仍不甚清晰，運(yùn)動(dòng)偽影明顯減少；4級(jí)：頸動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)、管腔以及血管外界輪廓均清晰呈現(xiàn)，管腔內(nèi)的血流信號(hào)存在不完全抑制現(xiàn)象，運(yùn)動(dòng)偽影較少；5 級(jí)：頸動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)、管腔以及血管外界輪廓均清晰可辨，管腔內(nèi)的血流信號(hào)呈現(xiàn)出完全抑制的狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)偽影極少或者消失。

1.3.2MRI斑塊分型Ⅰ、Ⅱ型：內(nèi)膜厚度接近正常水平，未發(fā)現(xiàn)鈣化；Ⅲ型：內(nèi)膜出現(xiàn)彌漫性增厚，或者出現(xiàn)較小的偏心性斑塊，未發(fā)現(xiàn)無鈣化；Ⅳ、Ⅴ型：斑塊內(nèi)有脂肪，在壞死核的周圍包繞的纖維組織可能存在鈣化；Ⅵ型：斑塊復(fù)雜，可出現(xiàn)表面缺損、出血或者血栓形成；Ⅶ型：斑塊已經(jīng)鈣化；Ⅷ型：出現(xiàn)沒有脂核的纖維斑塊，有少量的鈣化。

1.3.3斑塊的易損性評(píng)定主要標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)較大的脂核、薄的纖維帽、存在裂隙的斑塊，且血管腔狹窄90%以上。次要標(biāo)準(zhǔn)：表面有鈣化斑或者發(fā)現(xiàn)黃色斑塊、 斑塊內(nèi)有出血、血管廣泛重構(gòu)。MRI斑塊分型Ⅳ～Ⅵ型者均可判定為易損斑塊。

1.3.4測(cè)量的指標(biāo)由放射科醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈最狹窄處血管外壁和其周圍軟組織界面內(nèi)的總面積、血管管腔的面積進(jìn)行測(cè)量，總面積除外管腔面積即為管壁面積，按照管壁面積/血管總面積計(jì)算管壁標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)，測(cè)量斑塊最厚處厚度，每個(gè)指標(biāo)測(cè)量3次，取其平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0軟件，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1頸動(dòng)脈斑塊分布情況84例患者共168支頸動(dòng)脈，有124支發(fā)現(xiàn)斑塊。糖尿病組發(fā)現(xiàn)58支，男38支，女20支；非糖尿病組發(fā)現(xiàn)66支，男41支，女25支。

2.2斑塊穩(wěn)定性比較糖尿病組易損斑塊占84.48%(49/58)，非糖尿病組占37.88%(25/66)，糖尿病組易損斑塊比非糖尿病組增加了46.60%(P<0.05)。兩組患者易損斑塊共74支，其中，男性易損斑塊的發(fā)生率為66.22%(49/74)。

2.3MRI檢測(cè)頸動(dòng)脈及斑塊情況糖尿病組斑塊最大厚度明顯高于非糖尿病組(P<0.05)。見表1。

表1　MRI檢測(cè)頸動(dòng)脈及斑塊情況

2.4影響斑塊穩(wěn)定性的Logistic回歸分析以斑塊是否穩(wěn)定為因變量，以性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、是否合并有高血壓或冠心病、是否吸煙或飲酒、血脂等因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、糖尿病以及飲酒史等3個(gè)變量進(jìn)入方程，成為影響斑塊穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2　相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

3　討　論

血糖過高時(shí)，由于胰島素抵抗和脂蛋白的代謝障礙，使得血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，血液表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，進(jìn)而加劇動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。不少研究認(rèn)為，糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，且斑塊的穩(wěn)定性較差，主要與血管存在不同程度的狹窄有關(guān)，維持頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性對(duì)于預(yù)防缺血性腦血管病而言具有舉足輕重的作用〔3,4〕。本文研究顯示，糖尿病不僅促進(jìn)了腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，并且極大地影響了斑塊的穩(wěn)定性，易形成易損斑塊。

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響因素是預(yù)防缺血性腦血管病的重要組成部分。頸部彩色多普勒血流顯像則是傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)斑塊的重要方法，但其分辨率差、過多依賴醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)的缺陷使其應(yīng)用受到限制，除此之外，由于測(cè)量時(shí)不能對(duì)檢查層面進(jìn)行固定，對(duì)治療前后的療效對(duì)比帶來諸多不便。MRI具有分辨率高、無創(chuàng)傷、能夠重復(fù)檢查的特點(diǎn)，與橫軸面三維時(shí)間飛躍法成像、質(zhì)子密度加權(quán)成像、T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像等序列相結(jié)合，能夠明顯地改善頸動(dòng)脈斑塊檢查的準(zhǔn)確度，清晰地反映血管壁及斑塊的大小及結(jié)構(gòu)〔5〕。

本研究充分說明，糖尿病組患者頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性低。這與以往的研究相吻合〔6〕。通過MRA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，糖尿病組斑塊最大厚度明顯高于非糖尿病組，但兩組間頸動(dòng)脈血管的總面積及管壁、管腔的面積比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的血管面積減少緩慢。糖尿病組部分患者服用他汀類藥物，可能會(huì)對(duì)抑制斑塊進(jìn)展較為有利〔7〕。提示MRI能有效地對(duì)頸動(dòng)脈血管壁的結(jié)構(gòu)、斑塊的大小及組成成分等特征進(jìn)行，進(jìn)而評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

在本研究中，多數(shù)男性具有飲酒史，過量飲酒是導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮損傷的重要影響因素，加劇了動(dòng)脈粥樣硬化及易損斑塊形成的進(jìn)展。因此，男性易損斑塊的發(fā)生率為明顯高于女性。這提示，性別、合并糖尿病以及飲酒史是影響頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性的重要因素，在對(duì)腦梗死患者的治療中，應(yīng)該對(duì)這些因素加以重視，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，加以預(yù)防，這樣有利于患者的預(yù)后。

1龍璐,王鐘明,陳貞,等.急性缺血性腦卒中患者血漿Lp-PLA2水平與頸動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定性及神經(jīng)功能缺損程度的關(guān)系〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013；28(10):885-9.

2陳竹碧,韓文彬,左穩(wěn),等.128層CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊成分構(gòu)成比與斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志,2013；29(10):1582-4.

3于明月,?；勖?劉欣,等.斑塊穩(wěn)定性和血脂水平對(duì)腦梗死患者預(yù)后的臨床價(jià)值〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2015；21(1):192,封3.

4關(guān)春.64層螺旋CT評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的臨床價(jià)值〔J〕.醫(yī)學(xué)信息,2015；28(29):131-2.

5張雪峰,李海娜.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的MRI相關(guān)性分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2011;11(36):8829-31.

6雷云,丁里,任麗香,等.3.0TMRI對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分分析及分型的研究〔J〕.磁共振成像,2015；5(6):430-6.

7張潔,周聊生,史浩,等.他汀類藥物治療中應(yīng)用磁共振參數(shù)Ktrans對(duì)老年人頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014；33(12):1302-6.

〔2015-12-19修回〕

(編輯袁左鳴)

劉海燕(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)核磁共振診斷方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)18-4478-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.036