冉　青　王　艷

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，河南　鄭州　450014)

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二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)與左室乳頭肌功能不全二尖瓣反流機(jī)制的相關(guān)性

冉青王艷

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，河南鄭州450014)

目的利用超聲心動(dòng)圖技術(shù)探討二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)與左室乳頭肌功能不全二尖瓣反流機(jī)制的相關(guān)性。方法選取冠心病陳舊性下后壁心肌梗死合并乳頭肌功能不全的患者和健康志愿者共92例，分為正常對(duì)照組38例(A組)，冠心病合并乳頭肌功能不全組54例(B組)，二尖瓣外科成形術(shù)后組26例(C組，隨機(jī)選自B組患者)。采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量二尖瓣前葉、后葉與二尖瓣環(huán)之間的幾何角度，彩色多普勒血流成像系統(tǒng)評(píng)估二尖瓣反流程度，計(jì)算得到二尖瓣有效反流口面積，分析其相關(guān)性。結(jié)果B組患者二尖瓣前后葉與二尖瓣環(huán)之間的角度較A組、C組患者明顯增大(P<0.01)，且二尖瓣前后葉與二尖瓣環(huán)之間的角度與反流程度呈正相關(guān)；C組患者二尖瓣反流量明顯低于B組患者(P<0.01)，與A組患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論冠心病引發(fā)左室乳頭肌功能不全合并二尖瓣反流程度與二尖瓣前后葉及環(huán)間的幾何角度密切相關(guān)；二尖瓣外科修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)改善二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)減輕反流程度。

二尖瓣閉鎖不全；幾何結(jié)構(gòu)；二尖瓣反流；超聲心動(dòng)圖

左室乳頭肌功能不全是冠心病的主要并發(fā)癥之一。左室壁及乳頭肌缺血影響乳頭肌收縮功能，導(dǎo)致二尖瓣葉無(wú)法正常關(guān)閉，引發(fā)缺血性二尖瓣反流。隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的應(yīng)用，研究者已發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流與左室乳頭肌功能失調(diào)有關(guān)，乳頭肌向兩旁移位將瓣葉拉開，引發(fā)左室功能失調(diào)為缺血性二尖瓣反流的主要機(jī)制〔1〕。但缺血性二尖瓣反流與其幾何結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系仍未明確。本次研究利用超聲心動(dòng)圖技術(shù)探討冠心病合并乳頭肌功能不全患者二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)與反流的關(guān)系，闡明左室乳頭肌功能不全二尖瓣反流的解剖與病理生理學(xué)機(jī)制。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月來(lái)本院就診的冠心病陳舊性下后壁心肌梗死合并乳頭肌功能不全患者和健康志愿者共92例為研究對(duì)象。篩選標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣解剖結(jié)構(gòu)正常，竇性心律；超聲心動(dòng)圖成形條件允許進(jìn)行二尖瓣葉、環(huán)間的幾何測(cè)量；未合并其他類型心臟病。將研究對(duì)象分為正常對(duì)照組38例(A組)，冠心病合并乳頭肌功能不全組54例(B組)，二尖瓣外科成形術(shù)后組26例(C組，隨機(jī)選自B組患者)。A組中男21例、女17例；年齡55～71歲，平均(61.31±6.75)歲；B組中男30例、女24例；年齡58～75歲，平均(63.81±8.06)歲；C組中男15例、女11例；年齡60～72歲，平均(64.55±7.76)歲。三組研究對(duì)象性別構(gòu)成、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1圖像采集采用HITACHI HV-Preirus彩色超聲診斷儀和PHILIP IU22心臟彩超，均配有3.5～7.0 MHz多平面超聲心動(dòng)圖探頭。分別在二尖瓣成形術(shù)前、術(shù)后7 d內(nèi)采用超聲心動(dòng)圖技術(shù)收集患者的心尖兩腔觀、四腔觀、左心室心尖長(zhǎng)軸圖像數(shù)據(jù)；A組超聲圖像收集時(shí)間無(wú)限制。

1.2.2指標(biāo)測(cè)量①左心室容積和二尖瓣反流指標(biāo)：采用雙平面Simpson法測(cè)量收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)，計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。彩色多普勒血流成像系統(tǒng)評(píng)估二尖瓣反流程度，采用近端等速表面積法計(jì)算二尖瓣有效反流口面積。②夾角指標(biāo)測(cè)量：采用Syngo Dynamics Version 6系統(tǒng)確定測(cè)量平面，將二尖瓣環(huán)間和前葉的夾角記為A@，二尖瓣環(huán)間和后葉的夾角記為B@，二尖瓣環(huán)間和前后葉關(guān)閉頂點(diǎn)的垂直距離為d值(cm)，二尖瓣前后葉關(guān)閉頂點(diǎn)到前后瓣環(huán)連接處之間的三角區(qū)域的最大面積為二尖瓣有效反流口面積。分別測(cè)定左心室收縮早期(S1)、晚期(S2)心尖兩腔觀、四腔觀和左心室心尖長(zhǎng)軸觀的A@、B@、d值、Area-max值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS15.0軟件行t檢驗(yàn)，二尖瓣反流程度和各變量相關(guān)性采用多元線性回歸分析。

2　結(jié)　果

2.1各組三切面不同時(shí)相各參數(shù)比較左心室收縮早期和晚期B組患者標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀、兩腔觀以及左心室心尖長(zhǎng)軸觀測(cè)量的A@、B@、d值均明顯大于A組(P<0.01)；C組患者左心室收縮早期和晚期三切面的A@、B@、d值均明顯減少，與B組患者相比差異顯著(P<0.01)，但與A組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　A、B兩組三切面不同時(shí)相各參數(shù)比較±s)

2.2三組患者二尖瓣反流程度與環(huán)間和前后葉的最大角度等參數(shù)比較二尖瓣反流程度與左心室收縮早期、晚期二尖瓣環(huán)間及瓣葉的最大角度有明顯相關(guān)性(r=0.931，P=0.006)，其中反流程度與B@值相關(guān)性(r=0.851，P=0.012)和Area-max值相關(guān)性(r=0.715，P=0.020)優(yōu)于A@值(r=0.593，P=0.031)和d值(r=0.411，P=0.039)。B組患者二尖瓣有效反流口面積〔(0.52±0.09)cm2〕明顯高于A組(0)和C組〔(0.05±0.03)cm2〕(P<0.01)；B組患者Area-max值〔(2.39±0.66)cm2〕明顯大于C組〔(0.96±0.25)cm2〕(P<0.01)。C組與A組〔(0.75±0.14)cm2〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3　討　論

缺血性二尖瓣反流主要與冠心病心肌缺血導(dǎo)致乳頭肌功能不全有關(guān)。相關(guān)研究認(rèn)為，左心室乳頭肌功能不全引發(fā)二尖瓣反流是左心室整體或局部收縮功能障礙導(dǎo)致〔2〕，但左心室乳頭肌功能不全引發(fā)缺血性二尖瓣反流的具體機(jī)制仍未明確。

本次研究中冠心病合并乳頭肌功能不全的B組患者二尖瓣前后葉與環(huán)夾角以及二尖瓣環(huán)間到前后葉關(guān)閉頂點(diǎn)的最大垂直距離明顯增加，引發(fā)缺血性二尖瓣反流?？赡茉?yàn)椋盒募∪毖獙?dǎo)致乳頭肌附近的心室壁重構(gòu)，左心室重構(gòu)導(dǎo)致左心室收縮的同時(shí)將乳頭肌拉向心尖及側(cè)后壁，改變了乳頭肌的空間構(gòu)象，導(dǎo)致二尖瓣腱索和瓣葉功能性縮短，無(wú)法有效牽拉二尖瓣〔3〕；乳頭肌缺血還會(huì)限制其運(yùn)動(dòng)，二尖瓣葉關(guān)閉對(duì)合點(diǎn)向下移位，與二尖瓣環(huán)的高度加大〔4〕。由于二尖瓣外科成形術(shù)后患者環(huán)間和葉的幾何角度、葉對(duì)合點(diǎn)與環(huán)間的垂直距離明顯減小，有效改善了二尖瓣前后葉對(duì)位不良，減輕了二尖瓣反流程度〔5〕；同時(shí)恢復(fù)了心肌血供，心功能得到改善。本次研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并乳頭肌功能不全患者的二尖瓣前后葉與環(huán)間的幾何角度越大，二尖瓣反流程度越嚴(yán)重。相關(guān)研究顯示，二尖瓣后葉角度大于50°為二尖瓣外科成形術(shù)預(yù)后的高危因素〔6〕，與本次研究結(jié)果具有相似性。其原因可能為：左前降支及回旋支共同為二尖瓣前外側(cè)乳頭肌提供血供，而后內(nèi)側(cè)乳頭肌只有單支血管供應(yīng)，導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)乳頭肌出現(xiàn)缺血性功能不全的風(fēng)險(xiǎn)更高〔7〕。本次研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了乳頭肌功能不全導(dǎo)致的缺血性二尖瓣反流與二尖瓣幾何結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。

冠心病合并乳頭肌功能不全出現(xiàn)二尖瓣反流的患者中存在二尖瓣環(huán)和葉之間的幾何角度差別能夠有效闡明缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制，但本研究仍存在樣本量較少、缺少遠(yuǎn)期隨訪等局限性，需要進(jìn)一步加大樣本量研究。

1Braun D，Orban M，Hagl C，etal.Percutaneous mitral valve repair with the MitraClip procedure：patient eligibility criteria intervention〔J〕.Herz，2013；38(5)：467-73.

2Rudominer R，Saric M，Benenstein R，etal.An unusually accentuated diastolic anterior motion of the mitral valve in aortic insufficiency〔J〕.J Clin Ultrasound：JCU，2013；41(6)：392-3.

3Ulas MM，Kocabeyoglu SS，Yener AU，etal.Mitral valve replacement in "complex" mitral insufficiency：an unusual case of an isolated hammock mitral valve〔J〕.J Cardiol Surg，2009；24(2)：141-2.

4Hom RP，Vance J.Interpretation of elevated transvalvular pressure gradients across a tilting-disc mitral valve in the setting of severe aortic insufficiency〔J〕.J Cardiothor Vasc Anesthesia，2012；26(5)：966-7.

5Shuto T，Kondo N，Dori Y.etal.Percutaneous transvenous melody valve-in-ring procedure for mitral valve replacement〔J〕.J Am Coll Cardiol，2011；58(24)：2475-80.

6Gaemperli O，Biaggi P，Gugelmann R，etal.Real-time left ventricular pressure volume loops during percutaneous mitral valve repair with the mitraclip system〔J〕.Circulation，2013；127(9)：1018-27.

7Captur G，F(xiàn)lett AS，Jacoby DL，etal.Left ventricular non-noncompaction：the mitral valve prolapse of the 21st century〔J〕?Int J Cardiol，2013；164(1)：3-6.

〔2015-11-12修回〕

(編輯李相軍)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201003129)

王艷(1978-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

冉青(1971-)，女，主治醫(yī)師，主要從事淺表組織及心血管超聲研究。

R445

A

1005-9202(2016)18-4456-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.023