程莉莉　譚克文　張俊文　陳奇　宋仁　代高舉　劉锫

(1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 重慶 墊江 408300；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附一院消化內(nèi)科， 重慶 400042)

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內(nèi)鏡引導(dǎo)黏膜下注射藥物聯(lián)合鈦夾治療十二指腸潰瘍出血*

程莉莉1譚克文1張俊文2陳奇1宋仁1代高舉1劉锫1

(1.重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科， 重慶 墊江 408300；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附一院消化內(nèi)科， 重慶 400042)

目的探討經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)黏膜下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾在十二指腸潰瘍出血患者中臨床治療效果。 方法 將116例十二指腸潰瘍出血患者根據(jù)其病情、意愿與經(jīng)濟承受能力分為內(nèi)鏡治療組(內(nèi)鏡組)及單用藥物治療組(對照組)各58例，內(nèi)鏡組予以內(nèi)鏡引導(dǎo)黏膜下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾治療，對照組予以內(nèi)科藥物奧美拉唑治療。 治療后連續(xù)觀察兩組患者在止血的時間、住院時間、輸血量等結(jié)果的差別。 結(jié)果內(nèi)鏡組患者入院12小時內(nèi)成功止血45例(77.59%)；對照組患者入院12小時內(nèi)成功止血僅15例(25.86%)。內(nèi)鏡組與對照組相比，止血效果具有顯著性差異(P<0.05)。內(nèi)鏡組患者入院48小時后仍有活動性出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例(3.45%)；對照組患者入院48小時后仍有活動性出血轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療38例(65.51%)經(jīng)內(nèi)鏡治療后出血停止33例，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療5例(8.62%)。內(nèi)鏡組止血的有效率明顯高于對照組，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)鏡組輸血量為(998.12±82.72)ml，對照組輸血量 為(1135.20±96.49)ml，內(nèi)鏡組住院時間平均(10.52±1.68)天，對照組住院時間平均(18.46±1.54)天，均有顯著差異(P<0.05)。結(jié)論黏膜下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾對于治療十二指腸潰瘍出血患者可明顯縮短出血時間和成功止血率，減少輸血用量、縮短住院時間，是較好的臨床治療選擇。

十二指腸潰瘍出血；粘膜下注射；金屬鈦夾

十二指腸球部及球后潰瘍出血是上消化道出血的常見原因，傳統(tǒng)內(nèi)科治療的主要措施是抑制胃酸分泌，質(zhì)子泵抑制劑具有很強的抑制胃酸分泌作用[1]，對部分合并出血患者具有較好的效果。但部分出血患者難以止血或反復(fù)出血，從而導(dǎo)致其病死率普遍較高[2]。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及金屬鈦夾的應(yīng)用，采取內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾止血的措施，不僅減少了十二指腸球部及球后潰瘍再出血發(fā)生率，也使病死率呈明顯下降[3]。本文比較了內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾與單用藥物治療對Forrest鏡下分級[4]在FIIa以上的十二指腸球部及球后潰瘍出血中的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料均為我院收治的自2011年12 月～2013 年12月因嘔血和(或) 黑便，較短時間(12小時)內(nèi)失血量超過500ml或循環(huán)血容量的20%，入院24小時內(nèi)行急診胃鏡檢查確診十二指腸球部或球后潰瘍所致出血病例共116 例，其中男性79例，女性37例，年齡18～82 歲，平均(42.36±9.38)歲。入選患者按就診先后順序編號，根據(jù)患者病情、意愿及經(jīng)濟承受能力，并簽具知情同意書和醫(yī)院倫理委員會批準，將患者分為內(nèi)科藥物+內(nèi)鏡治療組58例(內(nèi)鏡組)及單純內(nèi)科藥物治療組58例(對照組)。消化性潰瘍出血的診斷標準參照文獻[4]。潰瘍出血按Forrest 鏡下分級。兩組患者在性別、年齡、出血量、 Forrest鏡下分級等方面均無明顯差別(均P>0.05)，見表1。

表1　116例十二指腸潰瘍出血患者的臨床特征

1.2方法

1.2.1設(shè)備與器材 采用日本Olympus公司生產(chǎn)的GIF-Q260J型電子胃鏡， Olympus HX-5QR-1 型止血夾推送器，OlympusHX-600-135 型或HX-600-090型止血夾，黏膜注射針(Olympus NM-200l-0421及Olympus NM-200l-0423)。

1.2.2治療方法①對照組：急診內(nèi)鏡檢查明確病情后, 給病人首次靜脈注射奧美拉唑80 mg，之后以8 ml/h(40 mg奧美拉唑+48 ml 0.9%NS)持續(xù)微量泵泵入，并根據(jù)病情需要予以補液、輸血等對癥治療。②內(nèi)鏡組：行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血病灶后，首先以1∶10000腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出血并吸凈積血，使視野清晰，然后用黏膜注射針在胃鏡直視下注射1∶10000腎上腺素，注射部位一般在潰瘍出血病灶的周圍及裸露血管旁，注射3～4點，每點0.5～1.0 ml，最后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送器送出內(nèi)鏡前端于病灶部位放置金屬鈦夾，根據(jù)病灶情況，安置1～4 枚，觀察5 min，確認完全止血并見止血夾直立于黏膜之上后結(jié)束診療操作。術(shù)后予以對照組相同內(nèi)科藥物治療。

1.2.3輸血及外科手術(shù)指征病人血紅蛋白低于70 g/L為輸血指征，輸血達到70 g/L即停止輸血。轉(zhuǎn)外科手術(shù)指征: 輸血量>3000 ml；經(jīng)積極的內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾止血治療及內(nèi)科藥物治療后，患者仍有活動性出血；持續(xù)輸血仍不能維持血壓正常。

1.3療效判定標準對于116例患者均行持續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察嘔血和(或)黑便量、血紅蛋白及紅細胞壓積等，以判斷療效。止血成功的判定: 胃鏡下出血停止，患者生命體征平穩(wěn)，無嘔血和大量黑便，血紅蛋白無進行性下降。止血失敗的判定: 患者仍有新鮮嘔血、黑便或暗紅色血便；胃管抽出血性液體；24 h內(nèi)血紅蛋白下降>20 g/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。組間比較計數(shù)資料采用檢驗，計量資料符合參數(shù)檢驗的采用t檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1止血效果內(nèi)鏡組患者入院12小時內(nèi)止血45例， 占77.59%，對照組患者入院12小時內(nèi)止血僅15例，占25.86%。內(nèi)鏡組與對照組相比，病人入院后12 小時內(nèi)止血效果具有顯著性差異(P<0.05)。內(nèi)鏡組入院48小時后仍有活動性出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2 例(3.4%), 對照組患者入院48小時后仍有活動性出血，轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療38例中出血停止33例(56.90%)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療5例(8.62%)，見表2。

表2　兩組患者治療后止血效果比較

2.2兩種治療方法經(jīng)濟效益的比較內(nèi)鏡組輸血量為(998.12±82.72) ml，對照組輸血量為(1135.20±96.49) ml，內(nèi)鏡組住院時間平均(10.52±1.68) d，t值為3.48；對照組住院時間平均(18.46±1.54) d，住院時間t值為8.20，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

Table 3Comparison of the two kinds of treatment methods of economic benefits

組別n輸血量(ml)住院時間(d)內(nèi)鏡組58998.12±82.7210.52±1.68對照組581135.20±96.4918.46±1.54t8.203.48P<0.05<0.05

3　討論

出血是十二指腸球部及球后潰瘍的常見并發(fā)癥[5]，其特點是間斷性活動性出血，如果患者短期內(nèi)大量出血可導(dǎo)致失血性休克而危及患者生命[6]。目前認為潰瘍出血的主要原因是由于潰瘍侵及底部或周圍供血血管、假瘤狀擴張或破裂所致[7]。質(zhì)子泵抑制劑是內(nèi)科藥物治療十二指腸球部及球后潰瘍伴出血的主要藥物[8]，對部分患者效果較好，但對于動脈血管破裂所致出血的治療效果通常較差[9]。目前隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，以及各種止血器械的進一步使用，內(nèi)鏡下止血因其起效迅速、療效確切，而且可以在很大程度上減少了急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的急診手術(shù)率，因而已作為治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的首選[10]。目前通過內(nèi)鏡引導(dǎo)黏膜下注射藥物可以達到初步止血的作用，止血作用可維持2～3小時[11]，內(nèi)鏡下局部注射腎上腺素鹽水可使局部腫脹一方面壓迫血管并使血管收縮；另一方面能促進血管內(nèi)血小板凝聚和血栓形成止血作用[12]。此外內(nèi)鏡引導(dǎo)下行黏膜下注射腎上腺素可使病變部位視野清晰，并為金屬鈦夾的進一步止血創(chuàng)造條件，同時提高金屬鈦夾止血的成功率[13]。而金屬鈦夾止血的主要優(yōu)點是靶向性強，對血管破裂所致的噴血、涌血以及血凝塊復(fù)蓋下潛行性出血病灶止血效果確切[14]，所以內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾直接鉗夾破裂血管或已顯露在潰瘍面的血管，能夠達到止血的效果，并減少再次出血的發(fā)生率[15，16]。因此，行內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾鉗夾止血，對絕大部分十二指腸潰瘍合并血管破裂所致的出血患者止血效果確切，通常可以達到立即止血的目的，對部分內(nèi)科藥物治療效果欠佳的潰瘍較大的患者，通常也可以達到較好的療效[17]。因此目前推薦大多數(shù)上消化道出血患者入院24小時內(nèi)可行急診內(nèi)鏡止血[18,19]。

本研究中，我們采用內(nèi)鏡引導(dǎo)黏膜下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾+質(zhì)子泵抑制劑治療十二指腸潰瘍合并出血，并與單純質(zhì)子泵抑制劑比較止血效果。而研究結(jié)果表明，對潰瘍分級為Forrest Ⅰ級及Ⅱa級的患者(即動脈噴射性出血、滲血及血管裸露者) 行內(nèi)鏡下止血治療，較單純藥物治療明顯優(yōu)越。內(nèi)鏡組12小時內(nèi)成功止血病例占77.59%，而對照組中，患者入院12小時內(nèi)成功止血僅占25.86%。內(nèi)鏡組因治療無效而轉(zhuǎn)外科治療者占3.4%，而對照組轉(zhuǎn)內(nèi)鏡治療或外科治療者占65.51%，可以看出內(nèi)鏡組不僅極大提高了止血的成功率，而且可以代替部分外科手術(shù)治療，且結(jié)果的差異均具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。其次，內(nèi)鏡組在輸血量上明顯少于對照組，而且極大地縮短了患者的住院時間，且兩者均具有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)鏡組及對照組中，一共7例轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，主要原因是是潰瘍巨大(>2 cm，共4例)，潰瘍周圍病變質(zhì)脆難以鉗夾止血(1例)及潰瘍部位復(fù)雜行鈦夾治療效果較差(2例)，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面經(jīng)鈦夾封閉后出現(xiàn)掉落而導(dǎo)致再次出血，這也是目前經(jīng)內(nèi)鏡治療后再次出血的一個常見原因[20]。

4　結(jié)論

本文資料顯示，十二指腸球部及球后潰瘍出血患者，采用內(nèi)鏡引導(dǎo)黏膜下注射藥物聯(lián)合金屬鈦夾鉗夾止血效果明顯優(yōu)于內(nèi)科藥物治療，可有效縮短止血時間、住院時間和節(jié)省輸血量，是臨床安全有效的治療方式?？勺鳛槭改c球部及球后潰瘍合并出血患者極其重要的止血手段之一。

[1]Tang RS, Wu JC.Managing peptic ulcer and gastroesophageal reflux disease in elderly Chinese patients--focus on esomeprazole[J]. Clin Interv Aging, 2013,8(7):1433-1443.

[2]Kapoor BS, Berscheid B, Saddekni S.Supraduodenal branch of the left hepatic artery: arare cause of bleeding duodenal ulcer[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2009,32(4): 89-91.

[3]王海燕， 頓曉熠，柏愚，等.中國上消化道出血的臨床流行病學(xué)分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(2)：83-86.

[4]《中華消化雜志》編委會．急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，9(4)：449-452.

[5]蘇燕波， 唐建光，劉曉敏，等. 急診內(nèi)鏡對消化性潰瘍出血進行Forrest分級的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(3)：247-250.

[6]Marmo Riccardo,Rotondano Gianluca,Piscopo Roberto,etal. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers:a meta-analysis of controlled trials[J]. The American journal of Gastroenterology, 2007,102(2):279-289.

[7]張佳瑩, 王曄,張靜,等. 急性非靜脈曲張性上消化道出血內(nèi)鏡治療失敗的危險因素分析[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2010，42(6):703-707.

[8]Wang YL, Cheng YS, Liu LZ,etal. Emergency transcatheter arterial embolization for patients with acute massive duodenal ulcer hemorrhage[J].World J Gastroenterol, 2012,14;18(34): 65-70.

[9]李曉昕, 張宜山,張方信.注射用蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍出血臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(1):107-108.

[10] 黃留業(yè)， 崔俊，劉運祥，等.內(nèi)鏡下注射硬化劑治療非靜脈曲比重消化道出血的研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(4)：347-351.

[11] Griffiths EA, McDonald CR, Bryant RV,etal. Retrospective analysis of surgery and trans-arterial embolization for major non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J].ANZ J Surg, 2014,(3):10-12.

[12] Sung JJ.Marshall and Warren Lecture 2009:peptic ulcer bleeding:an expedition of 20 years from 1989-2009[J]. J Gastroenterol Hepatol,2010,25(2):229.

[13] TANG XF.Clinical analyses of hemoclip therapy in gastrointestinal bleeding[J]. Journal of Military Surgeon in Southwest China, 2008,10(3):84.

[14] 李兆申. 消化性潰瘍出血的Forrest分級與內(nèi)鏡治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(11)：601.

[15] Tanghavi Sa,Soleimani Sm,etal. Adrenaline injection plus hemoclips for treating high-risk bleeding peptic ulcer: a prospective,randomized trial[J]. Canadian Journal of Gastroenterology,2009,23(10):699-704.

[16] Elmunzer BJ,Young SD,Inadomi JM,etal. Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers[J]. Am J Gastroenterol,2008,103(10):2625.

[17] Barkun AN, BardouM, Kuipers EJ,etal. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Ann In ternMed, 2010,152 (2): 101- 113.

[18] Travis AC,Wasan SK,Saltzman JR.Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage[J]. J Gastroen Hepatol,2008,23(10):1505.

[19] Gralnek IM,Barkun AN,Bardou M. Management of acute bleeding from a peptic ulcer[J].N Engl J Med,2008,3(9):928-937.

[20] Chong CCN, Chiu PWY, Ng EKW. Multib end endoscope faci litates endoscopic hemostasis for bleeding gastric ulcer at high lessercurv-atu re[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech,2008, 18 (6):837-839.

Curative effect analysis of endoscopic submucosal drug injection combined with titanium clip in the treatment of duodenal ulcer bleeding

CHEN Lili1,TAN Kewen1,Chen Qi1,et al

(1.DepartmentofDigestiveDiseases,DianjiangPeople’sHospitalofChongqing,Dianjiang408300,Chongqing,China; 2.DepartmentofDigestiveDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo evaluate the application of submucosal injection combined with metal titanium clip in the duodenal ulcer bleeding by endoscopy. MethodsAccording to the patients’ state of illness, wishes, and economic affordability points, 116 patients with acute duodenal ulcer bleeding were divided into endoscopic treatment group (endoscopic group) and single drug treatment group (control group). Patients in endoscopic group were treated with submucosal injection combined with metal titanium clips, while the control group received medical treatment of drug omeprazole. The hemostatic time, hospitalization time and blood transfusion were observed. ResultsCompared with those of drug therapy, the hemostasis rate of endoscopic treatment group significantly increased, and the hospitalization time of endoscopic treatment group was significantly shortened, the transfusion blood volume of endoscopic treatment group decreased (P<0.05). ConclusionSubmucosal injection combined with titanium clip for the treatment of duodenal ulcer hemorrhage is safe and effective.

Duodenal ulcer; Hemorrbage; Submucosal injection; Metal titanium clip

重慶市衛(wèi)生局科研課題(20122308)

張俊文，E-mail:zhangjw1207@163.com

R 573.1

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.017

2016-03-09； 編輯： 陳舟貴)