朱牡丹，王萍，陳金保

(銅陵市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵　244000)

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右美托咪定預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)效果的觀察

朱牡丹，王萍，陳金保

(銅陵市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 銅陵244000)

目的探討右美托咪定對腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的預(yù)防效果。方法選擇行腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)患者60例，隨機(jī)數(shù)字表法均分為2組，每組30例。麻醉開始分別靜注右美托咪定0.6 μg·kg-1(D組)和生理鹽水(C組)。按照設(shè)定的時(shí)間記錄患者麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生情況和血流動力學(xué)的變化。結(jié)果D組患者麻醉期間寒戰(zhàn)發(fā)生率為13.3%，明顯低于C組的43.3%(P<0.05)，D組患者腋下體溫在T3～T6時(shí)點(diǎn)低于C組(P<0.05)；D組患者麻醉后在T2～T5時(shí)點(diǎn)收縮壓明顯高于C組(P<0.05)，并且心率在T1-T6時(shí)點(diǎn)心率明顯低于C組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定可有效安全地預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉期間的寒戰(zhàn)反應(yīng)，并且能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

寒戰(zhàn);麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;手術(shù)期間;美托咪定

寒戰(zhàn)在椎管內(nèi)麻醉后的發(fā)生率約為33%[1]，是腰硬聯(lián)合麻醉后一種常見并發(fā)癥。寒戰(zhàn)同時(shí)會增加患者圍術(shù)期氧耗和增加機(jī)體二氧化碳生成，可能誘發(fā)低氧血癥和酸中毒，加重心肺負(fù)荷，使患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增高，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[2]。此外劇烈的寒戰(zhàn)還影響麻醉監(jiān)測和手術(shù)操作，因此有必要對寒戰(zhàn)進(jìn)行積極有效的預(yù)防。右美托咪定是一種高效的α2腎上腺能受體激動劑，可作用于分布在中樞和外周血管平滑肌的α2腎上腺素能受體，參與下丘腦的體溫調(diào)節(jié)和外周血管的舒縮[3]。本研究旨在探討右美托咪定預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)的臨床效果，以及對患者血流動力學(xué)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究獲銅陵市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。選擇2015年6～12月在銅陵市人民醫(yī)院行腰硬聯(lián)合麻醉的手術(shù)患者60例，ASA Ⅰ或Ⅱ級，年齡25～60歲，體重47～65 kg，其中男 31 例，女29例。手術(shù)種類包括婦科手術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)，下肢骨折或者下肢血管手術(shù)等。所有患者肝腎功能無異常，無心血管疾病史，未使用心血管活性藥物，無藥物過敏史，無精神、神經(jīng)疾病，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為兩組，分別為右美托咪定組(D組)和生理鹽水對照組(C組)。

1.2麻醉方法所有列入研究的患者術(shù)前禁食10 h，術(shù)前未給予任何藥物。維持室溫在23～25 ℃，入室后監(jiān)測腋溫(T)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、 氧飽和度(SpO2)，開放上肢外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸鈉林格液10 mL·kg-1，靜脈輸注液體及術(shù)中沖洗液均未經(jīng)加熱保存于室溫狀態(tài)下。輸液后患者采取右側(cè)臥位，通過雙側(cè)髂嵴連線定位，在L2～3椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)給予0.5%布比卡因2.0 mL，硬膜外腔留置導(dǎo)管，向頭端置管；麻醉后去枕平臥，所有患者均使用0.5% 羅哌卡因，試驗(yàn)劑量4 mL，根據(jù)麻醉平面追加羅哌卡因，麻醉平面控制在 T6 以下，鼻導(dǎo)管吸氧 2 L·min-1。用生理鹽水稀釋右美托咪定(規(guī)格 1 mL:0.1 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)至25 mL，仰臥位后待麻醉平面滿足手術(shù)需求后，D組給予右美托咪定0.6 μg·kg-1，靜脈泵注，15 min泵注完畢；C組同樣方式泵注生理鹽水。麻醉中如出現(xiàn) HR<50次/分，靜脈推注阿托品0.5 mg；低血壓(BP<20%基礎(chǔ)值)時(shí)加快輸注乳酸鈉林格液，必要時(shí)靜脈推注麻黃堿5～10 mg。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生情況，寒戰(zhàn)分級：參照 Wrench[1]寒戰(zhàn)分級：0 級為無寒戰(zhàn)；1級為豎毛或/和外周血管收縮或/和外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫(但未波及全身)；4級為全身的肌顫。寒戰(zhàn)分級≥2級定義為寒戰(zhàn)發(fā)生；若寒戰(zhàn)反應(yīng)超過5 min，則靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1予以鎮(zhèn)靜[4]。(2)循環(huán)相關(guān)指標(biāo)：無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)和心率(HR)，脈搏氧飽和度(SpO2)，腋溫(T)。監(jiān)測時(shí)間選擇患者麻醉置管結(jié)束仰臥后硬膜外給藥開始(T0)，開始泵注右美托咪定后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4)、50 min(T5)、60 min(T6)。

2　結(jié)果

兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量和輸液量等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。60例患者均順利完成觀察，無病例退出研究。寒戰(zhàn)發(fā)生情況：D組患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05),見表1；兩組患者體溫在T3～T6時(shí)點(diǎn)均低于麻醉前T0時(shí)點(diǎn)C組(P<0.05)；D組患者T3-T6時(shí)點(diǎn)腋下體溫低于C組(P<0.05)，見表2。血流動力學(xué)變化：在D組患者收縮壓在T2～T5時(shí)點(diǎn)明顯高于C組(P<0.05)，而兩組舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在T1～T6時(shí)點(diǎn)D組患者心率明顯低于C組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況

3　討論

椎管內(nèi)麻醉后，麻醉平面以下神經(jīng)受到阻滯，包括軀體感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)以及支配血管的自主神經(jīng)，被阻滯區(qū)域的血管舒張，熱量散失加快，致使體內(nèi)熱量從中心向外周重新分布，導(dǎo)致中央室的核心溫度下降，從而誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)[5]；此外室溫過低，術(shù)中大量的低溫液體輸入，緊張的情緒因素等都可影響體溫誘發(fā)寒戰(zhàn)。術(shù)后寒戰(zhàn)不僅增加機(jī)體耗氧量，加重心肺負(fù)擔(dān)，減少肝腎血流，延長麻醉恢復(fù)時(shí)間，而且還會影響手術(shù)操作和麻醉監(jiān)測的準(zhǔn)確性，因此對麻醉后寒戰(zhàn)應(yīng)積極預(yù)防。在研究中手術(shù)室溫度維持在 23～25 ℃，從而保證了相對固定的外界環(huán)境溫度。研究中我們觀察到C組在腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)的發(fā)生率為43.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的區(qū)間(30%～64%)相一致[2]。我們的研究顯示兩組患者在麻醉期間體溫均低于術(shù)前基礎(chǔ)值，說明腰硬麻醉期間患者都有不同程度的熱量散失；D組寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于C組，提示右美托咪定預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉期間的寒戰(zhàn)反應(yīng)有良好效果。

目前預(yù)防椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)的藥物主要包括哌替啶、曲馬多、咪唑安定以及腎上腺皮質(zhì)激素等[6]。由于阿片類藥物抑制寒戰(zhàn)反應(yīng)作用時(shí)間短，對循環(huán)呼吸有抑制，尤其是對與老年患者其抑制作用更為明顯，使其在防治麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)的應(yīng)用較為局限[7]。雖然曲馬多亦可治療寒戰(zhàn)反應(yīng)[8]，但在有效治療劑量下不少患者易發(fā)生惡心與嘔吐等副反應(yīng)[9]。同時(shí)，寒戰(zhàn)的發(fā)生除了與麻醉后的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制變化有關(guān)，也與患者術(shù)前的情緒緊張有關(guān)，一旦發(fā)生寒戰(zhàn)，患者往往會感到焦慮與恐懼，加重患者不適體驗(yàn)。目前國內(nèi)關(guān)于右美托咪定對椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)的影響主要集中在寒戰(zhàn)發(fā)生后觀察其治療效果[10]，而本研究主要是探討右美托咪定對腰硬聯(lián)合麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的預(yù)防效果。

表2　兩組患者各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、T的比較

注：與T0時(shí)點(diǎn)比較，aP< 0.05。

作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，右美托咪定與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合的比例約為1 620∶1，在大腦內(nèi)右美托咪定通過α2腎上腺素能受體抑制延髓中縫核區(qū)的運(yùn)動前神經(jīng)元，下調(diào)脊髓前角α運(yùn)動神經(jīng)元興奮性，可有效地減少其支配的肌肉震顫[11]。最近Callaway等[12]的研究報(bào)道，在健康的清醒志愿者中右美托咪定可以有效地預(yù)防由低溫誘發(fā)的寒戰(zhàn)，并且可能與其下調(diào)體溫調(diào)節(jié)中樞的寒顫閾值有關(guān)。另外一方面，在我們的研究中顯示D組患者收縮壓在T2～T5時(shí)點(diǎn)明顯高于C組，并且心率在T1～T6時(shí)點(diǎn)低于C組，提示右美托咪定能夠有效的預(yù)防椎管內(nèi)麻醉低血壓的發(fā)生；這可能是由于右美托咪定可以作用于外周血管平滑肌的α2腎上腺素能受體，降低患者術(shù)中心率并維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[13-14]，尤其是對于老年患者在維持穩(wěn)定血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上，降低心率可以減少心肌氧耗，從而保證患者心肌的氧供需平衡。

本研究結(jié)果顯示在給予患者0.6 μg·kg-1右美托咪定可有效地降低腰硬聯(lián)合麻醉期間的寒戰(zhàn)反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，同時(shí)右美托咪定還具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用[15]，因此右美托咪定在防治腰硬聯(lián)合麻醉期間的寒戰(zhàn)反應(yīng)有很大優(yōu)勢。

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Efficacy of dexmedetomidine in preventing shivering during combined spinal-epidural anesthesia

ZHU Mudan,WANG Ping,CHEN Jinbao

(DepartmentofAnesthesiology,TonglingRenminHospital,Tongling,Anhui244000,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of dexmedetomidine in the prevention of shivering during combined spinal-epidural anesthesia.Methods60 patients undergoing operation after combined spinal-epidural anesthesia were randomized into 2 groups with 30 cases in each group(Group D and Group C).0.6 μg·kg-1dexmedetomidine or normal saline was intravenously infused to patients in Group D or Group C respectively.The incidence of shivering and hemodynamics during anesthesia were observed according to prescheduled time points.ResultsThe incidence of shivering in Group D as 13.3% was significantly lower than that in Group C as 43.3%(P<0.05).The temperature in Group D was lower than Group C at T3-T6 time point.Systolic arterial blood pressure(SBP) was lower in Group C than in Group D at T2-T5 time point.The heart rate(HR) was lower in Group D than in Group C at T1-T6 time point.ConclusionsDexmedetomidine can effectively and safely prevent shivering during combined spinal-epidural anesthesia and stabilize hemodynamics continuously.

Shivering;Anesthesia,epidural;Anesthesia,spinal;Intraoperative period;Dexmedetomidine

陳金保，男，主任醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)，E-mail：tlcjb1116@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.043

2016-02-22，

2016-06-18)