熊術(shù)道，胡林輝，蒲蓮芳，丁洋洋，李曼曼，劉軍，楊冬冬，王會(huì)平，張翠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科　血液病實(shí)驗(yàn)室　安徽醫(yī)科大學(xué)血液病研究中心,安徽 合肥　230601)

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非M3型急性髓系白血病細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征和預(yù)后分析

熊術(shù)道，胡林輝，蒲蓮芳，丁洋洋，李曼曼，劉軍，楊冬冬，王會(huì)平，張翠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科血液病實(shí)驗(yàn)室安徽醫(yī)科大學(xué)血液病研究中心,安徽 合肥230601)

目的探討和分析非M3型急性髓系白血病(AML)細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征以及預(yù)后影響因素。方法回歸性分析99例非M3型初治AML患者臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，探討和分析患者性別、年齡、初診時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、有無(wú)貧血、乳酸脫氫酶水平、染色體核型以及融合基因等因素對(duì)AML患者無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間(DFS)及總體生存時(shí)間(OS)的影響。結(jié)果患者中位發(fā)病年齡為44歲(1～84歲)，中位隨訪時(shí)間為12.6月(0.33～59.47月)，化療后達(dá)完全緩解(CR)率為62.7%，復(fù)發(fā)率為44.1%，不同年齡段患者CR率有明顯差異(P=0.035)；單因素及多因素分析顯示老年及染色體數(shù)目異常為AML患者OS的獨(dú)立預(yù)后不良因素，t(8,21)/inv(16)系其獨(dú)立預(yù)后良好因素。結(jié)論老年及染色體數(shù)目異常為非M3型AML患者獨(dú)立預(yù)后不良因素；t(8,21)/inv(16)是其獨(dú)立預(yù)后良好因素。AML臨床應(yīng)結(jié)合年齡、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等預(yù)后因素進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，據(jù)此制定個(gè)體化治療，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量，具有重要指導(dǎo)意義。

白血病,髓樣,急性;核型;基因融合;危險(xiǎn)因素;預(yù)后

急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia,AML)是一類起源于髓系造血干/祖細(xì)胞的單克隆惡性血液病，其白血病細(xì)胞可大量增殖，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種組織器官，臨床病程進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。近年來(lái)，盡管AML的診療取得了一定的進(jìn)展，但是，除M3型之外的AML患者化療完全緩解后容易復(fù)發(fā)，難于獲得良好長(zhǎng)期預(yù)后。研究表明，AML患者的年齡、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等諸多因素可能與疾病預(yù)后相關(guān)[1]。因此，分析和探討非M3型AML患者臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)與預(yù)后的相關(guān)性，可能為該類AML臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供相關(guān)線索和依據(jù)，對(duì)延長(zhǎng)其長(zhǎng)期生存時(shí)間以及提高生活質(zhì)量可能具有重要的指導(dǎo)意義。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2010年10月至2016年3月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科及兒科血液病區(qū)初治AML(非M3型)患者99例。所有患者診斷均參照《白血病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[2]。其中，5例初治AML患者因病情進(jìn)展快及經(jīng)濟(jì)等因素放棄治療，本文僅對(duì)94例AML(非M3型)患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的療效及預(yù)后相關(guān)分析。本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或近親屬對(duì)研究方案知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集收集入組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)，包括發(fā)病年齡、性別、初診時(shí)血常規(guī)數(shù)據(jù)、血清乳酸脫氫酶水平、FAB分型、細(xì)胞遺傳學(xué)以及分子生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果。

1.3臨床治療所有AML患者采用以阿糖胞苷為基礎(chǔ)的IA或者DA方案(去甲氧柔紅霉素6～8 mg·m-2或柔紅霉素40 mg·m-2，1次/d×3 d，阿糖胞苷150 mg·d-1×5～7 d)進(jìn)行誘導(dǎo)治療。緩解后按原方案行鞏固治療，后予以強(qiáng)化維持治療。

1.4療效判斷所有入組患者的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《白血病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[2]?？傮w生存時(shí)間(overall survival,OS)定義為第一次診斷時(shí)間至死亡或者隨訪結(jié)束時(shí)間，失訪病例則為失訪日期。無(wú)疾病進(jìn)展生存時(shí)間(disease free survival,DFS)定義為第一次診斷時(shí)間至第一次復(fù)發(fā)，死亡或隨訪結(jié)束時(shí)間，失訪病例則為失訪日期。隨訪時(shí)間截止為2016年5月24日。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，卡方檢驗(yàn)用于率的比較，采用Kaplan-Meier生存曲線對(duì)OS以及DFS進(jìn)行分析，采用Log-rank對(duì)預(yù)后影響因素進(jìn)行單因素分析，多元COX回歸模型進(jìn)行預(yù)后多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者基本資料99例初治AML(非M3型)患者中，男性45例，女性54例，發(fā)病年齡1～84歲，中位44歲。兒童患者(≤14歲)24例，成人患者(15～59歲)49例，老年患者(≥60歲)26例(表1)。初診中位白細(xì)胞數(shù)(WBC) 8.16×109·L-1[(0.55～629)×109·L-1]，中位血紅蛋白(Hb) 83.5 g·L-1(41～340 g·L-1)，中位血小板計(jì)數(shù)(PLT)30×109·L-1[(5～212)×109·L-1]。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示，99例入組患者中，62例患者骨髓檢出染色體核型異常，檢出率為62.6%。異常核型主要包括t(8,21)/inv(16) 24例，不含t(8,21)/inv(16)染色體結(jié)構(gòu)異常的核型17例，不含t(8,21)/inv(16)染色體數(shù)目異常的核型10例，不含t(8,21)/inv(16)的結(jié)構(gòu)以及數(shù)目均存在異常的復(fù)雜核型9例，正常核型37例。涉及到的染色體數(shù)目異常為-5、-7、+8、-14、-16、-17、-18、-20、+22、-Y；涉及到的染色體結(jié)構(gòu)異常為t(16,21)、t(6,14)、del(9p)、del(6q)、del(5q)、del(8q)、del(11q)等。共有33例患者分子生物學(xué)檢測(cè)出融合基因，其中AML-ETO檢出率為20.2%，CBF-MYH11檢出率為6%，MLL相關(guān)融合基因檢出率為4%，HOX11檢出率為4%，TLS-ERG檢出率為2%(表1)。

表1 　AML患者一般臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

2.2患者FAB分型及細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)特征99例患者按FAB分型，其中M01例，M13例，M254例，M413例，M513例，M62例，未分類13例。M0中1例為染色體結(jié)構(gòu)異常；M1中，2例為正常核型，1例為染色體數(shù)目異常；M2中，20例正常核型，2例染色體數(shù)目異常，8例染色體結(jié)構(gòu)異常，5例復(fù)雜核型，19例t(8,21)異常，inv(16)1例；M4中，6例正常核型，2例染色體數(shù)目異常，1例復(fù)雜核型，4例inv(16)；M5中，6例正常核型，2例染色體數(shù)目異常，4例染色體結(jié)構(gòu)異常，1例復(fù)雜核型；M6中，2例染色體數(shù)目異常；未分類AML中，6例正常核型，1例染色體數(shù)目異常，4例染色體結(jié)構(gòu)異常，2例復(fù)雜核型。

而入組的AML患者融合基因檢查結(jié)果顯示：M2中，AML-ETO陽(yáng)性20例(其中1例細(xì)胞遺傳學(xué)未檢測(cè)出t(8,21)易位)，HOX11陽(yáng)性4例，CBF-MYH11陽(yáng)性1例，TLS-ERG陽(yáng)性1例(細(xì)胞遺傳學(xué)未檢測(cè)出t(16;21)(p11;q22))，MLL-AF6，MLL-AF10雙陽(yáng)性1例；M4中，CBF-MYH11陽(yáng)性4例(其中1例細(xì)胞遺傳學(xué)未檢測(cè)出inv(16))，MLL-AF10陽(yáng)性2例， CBF-MYH11，MLL-AF10雙陽(yáng)性一例；M5中，TLS-ERG陽(yáng)性1例(細(xì)胞遺傳學(xué)未檢測(cè)出t(16;21)(p11;q22))；M0、M1、M6以及未分類AML中未見(jiàn)融合基因異常。AML的FAB分型與細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征見(jiàn)表2。

表2　AML(非M3)的FAB分型與細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)特征/例

2.3療效及預(yù)后分析99例初治AML患者中，只有94例全部完成誘導(dǎo)化療(5例未完成誘導(dǎo)化療的患者中，4例為M2患者，1例為未分類AML)，中位隨訪時(shí)間為12.6月(0.33-59.47)。其中59例化療后達(dá)到CR(CR率為62.7%)，未緩解35例。26例患者復(fù)發(fā)，均為骨髓復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為44.1%。療效分析顯示，不同年齡段之間患者CR率存在明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035)；而性別、白細(xì)胞數(shù)、染色體核型，血小板數(shù)等因素均與患者CR率無(wú)關(guān)(P=0.482,P=0.647,P=0.111,P=0.619)。

2.4相關(guān)預(yù)后單因素分析94例AML患者中位隨訪時(shí)間為12.6月，Kaplan-Meier分析顯示，患者平均生存為(26.8±2.9)月，中位OS 24.0月，平均DFS (21.7±2.4)月，中位DFS 17.4月。隨訪過(guò)程中共有52例患者死亡，其中死于復(fù)發(fā)26例，死于疾病過(guò)程中發(fā)生的肺部感染，內(nèi)臟出血，多器官衰竭等并發(fā)癥患者26例。將患者按年齡劃分為兒童，成人以及老年組，按染色體核型以及融合基因特征將患者劃分為t(8,21)/inv(16)、正常核型、染色體結(jié)構(gòu)異常核型、染色體數(shù)目異常核型、復(fù)雜核型，其中t(8,21)/inv(16)中包含染色體未檢測(cè)出異常但有分子生物學(xué)改變的患者。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，兒童組的OS時(shí)間以及DFS時(shí)間最長(zhǎng)，其次為成人組，最后為老年組，進(jìn)一步分析顯示，成人組與兒童組之間DFS時(shí)間以及OS時(shí)間無(wú)明顯差異(圖1)。AML伴t(8,21)/inv(16)患者OS時(shí)間以及DFS時(shí)間最長(zhǎng)，其次為正常核型、染色體結(jié)構(gòu)異常核型、復(fù)雜核型和染色體數(shù)目異常核型(圖2)。而性別、初診時(shí)白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、有無(wú)貧血以及乳酸脫氫酶水平對(duì)患者OS時(shí)間以及DFS時(shí)間均無(wú)影響(OS:P=0.117,P=0.754,P=0.281,P=0.261,P=0.525;DFS:P=0.126,P=0.319,P=0.186,P=0.463,P=0.512)。

2.5相關(guān)預(yù)后多因素分析將單因素分析中對(duì)OS以及DFS有影響的因素納入多因素COX回歸分析，年齡段中以老年組為基線水平，結(jié)果顯示兒童組以及成人組的OS時(shí)間均較老年組長(zhǎng)，而DFS時(shí)間并無(wú)差異；染色體核型分組中，以t(8,21)/ inv(16)為基線水平，結(jié)果顯示染色體數(shù)目異常對(duì)OS以及DFS時(shí)間均存在影響(表3)。

圖1　不同年齡段AML患者DFS和OS生存分析

圖2　不同染色體核型的AML患者DFS和OS生存分析

表3　影響AML患者總體生存時(shí)間多因素分析

注：Ref:基線水平分組。

3　討論

AML除伴有t(15,17)即M3型具有靶向藥物治療且取得相對(duì)較好的臨床療效及預(yù)后外，其他類型AML并無(wú)明確的靶向藥物，其臨床治療及預(yù)后受多種因素影響[3-5]。細(xì)胞遺傳學(xué)及融合基因等分子生物學(xué)檢查對(duì)AML分型診斷、治療及預(yù)后意義重大[5-6]。本文發(fā)現(xiàn)，非M3型AML中，常見(jiàn)的遺傳學(xué)及分子生物異常是t(8,21)/ AML-ETO(M2)及inv(16)/ CBF-MYH11(M4Eo)，與他人研究報(bào)道類似[7-8]。值得注意的是，本文入組的AML患者中有4例分子生物學(xué)檢發(fā)現(xiàn)異常，而相應(yīng)染色體核型并未發(fā)現(xiàn)，據(jù)WHO分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，我們將具有分子生物學(xué)異常的患者劃入相應(yīng)染色體異常患者中做進(jìn)一步研究。此外，本文還發(fā)現(xiàn)4例核型正常的AML(M2)患者檢出HOX11基因高表達(dá)，2例發(fā)現(xiàn)TLS/ERG融合基因陽(yáng)性(染色體核型未檢出)。其原因可能為分子生物學(xué)敏感性較細(xì)胞遺傳學(xué)高，也可能與染色體分散度、染色體顯帶技術(shù)及分析經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)[9]。因此，AML患者應(yīng)該同時(shí)行全面的細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查，這樣可揚(yáng)長(zhǎng)避短，相互補(bǔ)充，進(jìn)而提高AML的分層診斷和預(yù)后評(píng)估水平。

預(yù)后方面，有研究表明，患者性別，血小板數(shù)與AML臨床預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性[10]，但Klein等人發(fā)現(xiàn)性別及白細(xì)胞數(shù)對(duì)M2患者臨床預(yù)后相關(guān)[11]。本研究未發(fā)現(xiàn)性別，血小板數(shù)與臨床預(yù)后之間存在相關(guān)性。M2患者中，也未發(fā)現(xiàn)初診白細(xì)胞數(shù)對(duì)其臨床預(yù)后具有相關(guān)性。此外，AML患者有無(wú)貧血以及乳酸脫氫酶水平與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性本文也未發(fā)現(xiàn)。

年齡是AML患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，老年AML患者獲得CR的概率以及中位生存期較年輕患者明顯低，其原因可能是老年患者體能狀態(tài)差，高危細(xì)胞遺傳學(xué)改變多見(jiàn)以及對(duì)化療藥物易產(chǎn)生耐藥所致[12-14]。本文的療效分析發(fā)現(xiàn)兒童組CR率最高，其次為成年組及老年組，其DFS和OS依次遞減。多因素分析結(jié)果顯示年齡是AML患者預(yù)后獨(dú)立的影響因素，兒童較成人和老年人OS長(zhǎng)，但成人與兒童之間OS以及DFS并無(wú)差異，其原因可能系年輕AML患者發(fā)病常伴隨染色體結(jié)構(gòu)易位以及融合基因的形成，而AML中常見(jiàn)的染色體易位及融合基因一般預(yù)示著較好的預(yù)后[15]。

研究顯示，染色體核型對(duì)AML預(yù)后起著重要預(yù)示作用[11,16]。染色體核型可分正常核型，染色體結(jié)構(gòu)異常核型，染色體數(shù)目異常核型以及復(fù)雜核型，其中結(jié)構(gòu)異常核型中t(8,21)以及inv(16)被歸入為預(yù)后良好核型，正常核型歸入預(yù)后中等組，復(fù)雜核型歸入預(yù)后不良組，而排除t(8,21)/inv(16)的數(shù)目異常及結(jié)構(gòu)異常對(duì)預(yù)后的影響尚不明確[17]。為此本文研究了不同類型的核型對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AML伴t(8,21)/inv(16)的OS以及DFS時(shí)間最長(zhǎng)，其次依次為正常核型、染色體結(jié)構(gòu)異常、復(fù)雜核型和染色體數(shù)目異常，分析結(jié)果顯示染色體數(shù)目異常為AML獨(dú)立的預(yù)后不良因素。

綜上所述，AML(非M3)患者預(yù)后受多種因素影響，其中，年齡是AML患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，年齡越小，預(yù)后越好；t(8,21)/inv(16)是獨(dú)立良好的預(yù)后因素，而染色體數(shù)目異常為獨(dú)立預(yù)后不良因素。因此，臨床上應(yīng)早期聯(lián)合檢查患者細(xì)胞遺傳學(xué)以及分子生物學(xué)變化，并根據(jù)患者年齡、染色體核型、融合基因以及其他風(fēng)險(xiǎn)因素(有條件者，可檢測(cè)預(yù)后相關(guān)基因突變)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后分層，依此對(duì)不同患者進(jìn)行個(gè)體化治療，以延長(zhǎng)患者長(zhǎng)期生存時(shí)間，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

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Cytogenetics and molecular biology characteristics and prognosis of de novo non-M3acute myeloid leukemia

XIONG Shudao,HU Linhui,PU Lianfang,et al

(DepartmentofHematology/HematologicalLab,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230601,China)

ObjectiveTo investigate the changes of cytogenetics and molecular biology in patients with de novo non-M3acute myeloid leukemia(AML),and to explore the related factors of prognosis for AML patients.MethodsNinety-nine cases of newly diagnosed de novo non-M3AML were enrolled in this study.The relationship between disease free survival(DFS),overall survival(OS) and clinical and laboratory data of all AML patients,including gender,age,WBC counts,PLT counts,Hb values,LDH level,chromosome karyotype and fusion gene were retrospectively analyzed.ResultsThe median age of 99 patients with AML in this study was 44(1～84) years old.The median follow-up was 12.6(0.33～59.47) months,the total complete remission(CR) rate was 62.7% and relapse incidence was 44.1%.CR rate was influenced by factors such as age(P=0.035).Univariate and multivariate analyses showed that the factors including age and numerical abnormalities of chromosomes were the independent unfavorable prognostic factors while t(8,21)/inv(16) was an independent favorite one for OS in patients with de novo non-M3AML.ConclusionsBoth elderly patients and changed chromosome numbers are the independent poor prognostic factors in patients with de novo non-M3AML,while t(8,21)/inv(16) is an independent favorite one.So the patients with de novo non-M3AML should be treated with individual therapy according to the prognostic prediction,which then may prolong the survival time and improve the quality of life.

Leukemia,myeloid,acute;Karyotype;Gene fusion;Risk factors;Prognosis

國(guó)家自然科學(xué)基金(81272259)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.032

2016-04-18，

2016-06-12)