李鋒，王飛

(嘉應學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州　514031)

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俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石時患者血流動力學及療效對比研究

李鋒，王飛

(嘉應學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院外科，廣東 梅州514031)

目的對比研究俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石時患者血流動力學及療效。方法選取收住的腎結(jié)石患者60例，隨機數(shù)字表法分為改良平臥位組與俯臥位組各30例，分別在改良平臥位、俯臥位下手術，觀察療效，患者麻醉前30 min(T0)、麻醉成功后(T1)、術中30 min(T2)、拔管時(T3)等不同時點時心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度(SpO2)變化。結(jié)果兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，改良平臥位組、俯臥位組結(jié)石清除率分別為86.67%、90.00%，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者T0、T1、T2、T3等不同時點時心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組高?；颊逿0時心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓兩組高?；颊弑容^差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T1、T2、T3時SpO2兩組高危患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石時療效及血流動力學均無明顯差別，但是高?；颊卟捎酶牧计脚P截石位下手術術中及拔管時血流動力學相對影響較小。

腎造口術,經(jīng)皮;俯臥位;仰臥位;手術期間;血氧測定法;血壓;心率;失血,手術

腎結(jié)石的治療以手術治療為主，經(jīng)皮腎鏡術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)為主的手術治療仍然是最佳治療方法。在采用經(jīng)皮腎鏡術治療時患者一般會取俯臥位，但是以上體位容易對患者治療血流動力學有所影響[1]，有學者研究發(fā)現(xiàn)對肥胖、身體畸形及慢性心肺疾病患者腰肋懸空位下手術較俯臥位對患者血流動力學影響更小[2]，但也有學者研究顯示斜仰臥位相對便于麻醉操作[3]，值得推薦。本研究對俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石時患者血流動力學及療效進行了對比研究，以為手術時患者體位的選擇提供參考，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取嘉應學院醫(yī)學院附屬醫(yī)院2013年10月至2015年10月收住的腎結(jié)石患者60例為研究對象，納入標準：(1)超聲診斷為腎結(jié)石。(2)患者知情同意。排除標準：(1)妊娠期及哺乳期婦女。(2)合并心、肝、腦嚴重功能障礙性疾病。將患者隨機數(shù)字表法分為改良平臥位組與俯臥位組各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

1.2方法兩組均采用氣管插管下全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在麻醉滿意后改良平臥截石位組患者平臥截石位下患病側(cè)1/4身體懸空在手術床，床面和腰部的夾角在20°左右，選取合適的位置進行穿刺置入腎鏡，采用碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎后沖洗取出，留置雙J管，接尿袋，取出操作儀器后關閉切開結(jié)束手術。俯臥位組麻醉方式同改良平臥截石位組，先在截石位下進行輸尿管插管，然后患者取俯臥位，手術穿刺及其他操作均同改良平臥截石位組，術畢后改為平臥位結(jié)束手術。

1.3觀察指標觀察兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、結(jié)石清除率，患者麻醉前30 min(T0)、麻醉成功后(T1)、術中30 min(T2)、拔管時(T3)等不同時點時心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度(SpO2)變化。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組計量資料采用t檢驗,兩組多個時間點的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、結(jié)石清除率比較兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3；改良平臥位組、俯臥位組結(jié)石清除率分別為86.67%(26/30)、90.00%(27/30)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.00，P>0.05)。

表1　兩組患者臨床資料比較/例

注：高?；颊呤侵改挲g≥60歲、肥胖、合并2種以上內(nèi)科合并癥、有脊柱畸形等狀況患者。

表2　兩組患者臨床資料比較±s

表3　兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較±s)

2.2兩組不同時點血流動力學比較兩組患者T0、T1、T2、T3等不同時點時心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

2.3兩組高危患者不同時點血流動力學比較兩組高?；颊逿0時心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓兩組高?；颊弑容^差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T1、T2、T3時SpO2兩組高?；颊弑容^差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)見表5。

3　討論

經(jīng)皮腎鏡術及輸尿管鏡治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石療效肯定[4-11]，具有創(chuàng)傷性小、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可與開放手術療效相同，已經(jīng)成為腎結(jié)石的主要治療術式，特別是近年來的新型碎石技術的成熟，幾乎所有能開放手術治療的腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石均可通過經(jīng)皮腎鏡術進行治療。經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石時為了利于手術操作多會采取俯臥位，這也是傳統(tǒng)的手術體位，但是此種體位下手術存在一些不利影響，患者胸腹部會長時間的受壓影響呼吸循環(huán)功能，而且舒適性也較差，同時不利于麻醉醫(yī)生在術中進行麻醉觀察，腸管損傷幾率也明顯增加，因此對一些特殊人群此體位下進行經(jīng)皮腎鏡術增加了手術風險。

表4　兩組不同時點血流動力學比較±s

表5　兩組不同時點血流動力學比較±s

注：* 表示與改良平臥位組比較P<0.05，心率：F組間=6.34，F(xiàn)組內(nèi)=4.21，F(xiàn)交互=4.23， 收縮壓：F組間=6.13，F(xiàn)組內(nèi)=5.12，,F交互=4.87，舒張壓：F組間=5.76，F(xiàn)組內(nèi)=4.11，F(xiàn)交互=4.18。

有臨床醫(yī)生開始嘗試通過其他體位進行經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石和上輸尿管結(jié)石[2,3,11-14]，如采用斜臥45°體位，腰肋懸空仰臥位、側(cè)臥位等特殊體位，各種體位下手術各有優(yōu)缺點，如以上體位均需要術中在平臥截石位下進行輸尿管逆行插管后再次擺放體位，增加了患者不適感，腰肋懸空仰臥位還需要將患者腰背部完全懸空，長時間容易感覺到極為不適。我院結(jié)合以上各種體位的優(yōu)缺點進行改良，將患者平臥截石位下身體懸空1/4在手術床，腰部傾斜20°，下肢擺放在腿架上自然下垂，術中也不需要再次改變手術體位，同時操作者及麻醉醫(yī)生均利于操作及觀察術中患者情況，觀察與俯臥位兩種體位下手術時患者血流動力學及療效有何不同，結(jié)果顯示術中出血量、術后住院時間、結(jié)石清除率比較兩種體位下手術時間、術中出血量及術后住院時間、結(jié)石清除率均差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種體位下手術效果是無明顯差異的，不會因為體位不同有所不同。有報道認為俯臥位時對胸腹的長時間壓迫可以引起呼吸和循環(huán)功能的改變[1]，因此影響到術中血流動力學的改變，因此筆者對改良平臥位和俯臥位時患者術中血流動力學變化進行了觀察，結(jié)果顯示T0、T1、T2、T3等不同時點時心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義，提示體位不對患者術中血流動力學形成影響，而且兩組高?；颊逿0心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但是T1、T2、T3時心率、收縮壓、舒張壓兩組高?；颊弑容^差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T1、T2、T3時SpO2兩組高危患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示了對有年齡≥60歲、肥胖、合并2種以上內(nèi)科合并癥、有脊柱畸形等狀況的高危患者，改良平臥截石位下手術更利于術中血流動力學的穩(wěn)定，分析原因，這可能是由于改良平臥截石位不會對患者術中胸廓和膈肌運動形成壓迫，對肥胖等高?；颊吣鼙ＷC肺更好的通氣及換氣功能，同時不會因為術中體位的再次改變增加術中應激性的血流動力學變化，因此對麻醉時、術中、拔管時的患者血流動力學影響較小，同時改良平臥截石位下手術，手術操作者也可以坐位進行手術，減少了操作時疲勞感，增加了手術安全性。

綜上所述，俯臥位與改良平臥截石位下經(jīng)皮腎鏡術治療腎結(jié)石時療效及血流動力學均無明顯差別，但是高?；颊卟捎酶牧计脚P截石位下手術術中及拔管時血流動力學相對影響較小。

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A comparative study of hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomy between prone position and modified supine position in kidney calcium patients

LI Feng,WANG Fei

(SurgeryDepartment,TheAffiliatedHospitalofMedicalCollege,JiayingUniversity,Meizhou,Guangdong514031,China)

ObjectiveTo compare the hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomy between prone position and modified supine position in kidney calcium patients.MethodsSixty patients with nephrolith admitted to hospital were randomized into modified supine position group(n=30) and prone position group(n=30).All the patients underwent surgeries in respective positions.The efficacies and changes in heart rate,systolic pressure,diastolic pressure,blood oxygen saturation(SpO2) at 30 min before anesthesia(T0),the beginning of anesthesia(T1),intraoperative 30 min(T2),and extubation(T3) were observed and compared.ResultsThere were no significant differences in operation time,intraoperative blood loss and postoperative hospital stay(P>0.05).There was no significant difference in stone clearance rate between modified supine position group and prone position group(86.67% vs 90.00%,P>0.05).There were no significant differences in heart rate,systolic pressure,diastolic pressure and SpO2at T0,T1,T2 and T3(P>0.05).There were no significant differences in heart rate,systolic pressure and diastolic pressure at T0 between high risk patients in the two groups(P>0.05) while there were significant differences at T1,T2 and T3(P<0.05).There were no significant difference in SpO2at T1,T2 and T3(P>0.05).ConclusionsThere are no significant differences in hemodynamics and efficacy of percutaneous nephrolithotomies between prone position and modified supine position,but there is less hemodynamic influence during operation and at extubation for high risk patients undergoing percutaneous nephrolithotomy in modified supine position.

Nephrostomy,percutaneous;Prone position;Supine position;Intraoperative period;Oximetry;Blood pressure;Heart rat;Blood loss,surgical

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.023

2016-01-11，

2016-05-23)