金斌，方繼紅，姚杰，孫軍

(安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥　230038)

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彈性髓內(nèi)釘固定與單純石膏外固定治療兒童穩(wěn)定性脛骨骨折的比較

金斌，方繼紅，姚杰，孫軍

(安徽省兒童醫(yī)院骨科，安徽 合肥230038)

目的比較彈性髓內(nèi)釘(TENs)內(nèi)固定與單純石膏外固定治療兒童脛骨穩(wěn)定性骨折的療效。方法回顧性分析76例穩(wěn)定性脛骨骨折患兒,49例患兒采用TENs治療(TENs組),27例患兒采用保守治療,閉合復(fù)位石膏外固定(外固定組)。76例均獲得6月以上的隨訪。結(jié)果所有患者隨訪6～14個月,平均10個月。TENs組骨折均愈合。根據(jù)Flynn評價標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率達(dá)到100%。外固定組有11例患兒復(fù)查過程中出現(xiàn)骨折斷端移位明顯,單純石膏外固定失敗改行手術(shù)治療。優(yōu)9例，良7例,差11例,優(yōu)良率為59.2%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論外固定治療脛骨穩(wěn)定性骨折易造成骨折端再移位,治療效果較差。而TENs固定治療兒童脛骨骨折不易再移位,是治療兒童脛骨骨折的理想方法。

脛骨骨折;骨折固定術(shù),髓內(nèi);石膏,外科;治療結(jié)果;兒童

脛骨骨折是兒童常見的骨折類型之一。尤其是穩(wěn)定性脛骨骨折，常常給予閉合復(fù)位石膏或夾板固定保守治療[1]。但隨訪過程中骨折斷端常常有移位，甚至畸形愈合，導(dǎo)致再次手術(shù)治療。給患兒及家長造成了很大的痛苦。而一期彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療患兒創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無術(shù)后再發(fā)骨折斷端移位，具有良好的療效。本文通過對76例穩(wěn)定性脛骨骨折患兒病案和影像資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2015年10月安徽省兒童醫(yī)院骨科收治的76例穩(wěn)定性脛骨骨折患兒病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為2～10歲體重小于45 kg；(2)單側(cè)閉合性完全性脛骨干骨折；(3)穩(wěn)定性脛腓骨骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不穩(wěn)定性明確需要手術(shù)的脛骨骨折；(2)開放性骨折；(3)脛骨青枝骨折。本研究共納入76例，男49例，女27例；年齡2～10歲，平均5.4歲。告知治療方案后，根據(jù)家長對治療方法的自愿選擇分為兩組。49例患兒采用TENs治療(TENs組)，男32例，女17例；年齡2～10歲，平均(5.4±1.3)歲；脛骨骨折17例，脛腓骨雙骨折32例。27例患兒采用保守治療，閉合復(fù)位石膏外固定(外固定組)，男15例，女12例；年齡2～10歲，平均(5.4±2.7)歲；脛骨骨折10例，脛腓骨雙骨折17例。兩組患者術(shù)前一般資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1　TENs組與外固定組的比較

1.2手術(shù)方法TENs組：患者取平臥位，常規(guī)消毒患肢手術(shù)野、鋪無菌單。全身麻醉后術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下于脛骨結(jié)節(jié)外下各1 cm左右取1 cm長縱行切口。根據(jù)髓腔寬度，選擇直徑為脛骨髓腔直徑最細(xì)處三分之一的TENs(AO鈦制TEN，辛迪思公司)。長度為進(jìn)針點(diǎn)至脛骨遠(yuǎn)端骺線1 cm處。將TEN預(yù)彎使其有輕度弧度，并使弧度頂端位于骨折斷端處?；〉膶挾认喈?dāng)于髓腔寬度的3倍。避開脛骨結(jié)節(jié)用開路器開髓，開路器起始時垂直脛骨，然后逐漸偏向尾側(cè)，直到與脛骨長軸呈45°，注意避免鉆透遠(yuǎn)端皮質(zhì)進(jìn)入骨折端。將預(yù)彎后的TEN順行插入到骨折處。復(fù)位骨折，繼續(xù)插入TEN，通過骨折線，嵌入脛骨遠(yuǎn)端干骺端，但不要突破脛骨遠(yuǎn)端骨骺線。使用同樣的方法置入第2根針。脛骨復(fù)位困難可用克氏針撬撥輔助復(fù)位。透視骨折復(fù)位情況，觀察TEN內(nèi)固定穩(wěn)固性，滿意后剪短釘尾留置皮下。給予長腿石膏外固定。術(shù)后6周復(fù)查，有連續(xù)性骨痂通過骨折斷端，骨折線模糊后拆除石膏，臥床4周后逐漸下地負(fù)重行走。

外固定組：根據(jù)患兒術(shù)前X線片，與助手牽引復(fù)位，糾正成角及側(cè)方移位，暫行踝關(guān)節(jié)適度跖屈、膝關(guān)節(jié)屈曲45°長腿石膏前后夾板固定，復(fù)查X線片，復(fù)位滿意后離院。分別傷后第3、7、14、21、28、42天門診復(fù)查，觀察骨折復(fù)位情況。其中第7天腫脹基本消褪后，改石膏夾板固定為長腿管型石膏固定。傷后6周，骨折斷端連續(xù)性骨痂通過，骨折線模糊后拆除石膏外固定。4周后逐漸下地負(fù)重行走。

1.3臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)Flynnetal制定臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)，包括優(yōu)、良和差。其中：優(yōu)為患者骨折端解剖復(fù)位，無明顯旋轉(zhuǎn)、側(cè)方及成角移位；良為患者骨折端旋轉(zhuǎn)或側(cè)方成角低于5°、10°以內(nèi)的前后成角畸形或側(cè)方移位小于50%；差指骨折端旋轉(zhuǎn)或側(cè)方成角大于5°、前后成角畸形大于10°或側(cè)方移位大于50%。優(yōu)良率為優(yōu)率+良率。

2　結(jié)果

76例患兒術(shù)后獲6～14個月(平均10個月)隨訪，均獲骨性愈合，患肢與對側(cè)對比無明顯膝、踝關(guān)節(jié)活動功能受限。但內(nèi)固定組有5例、外固定組2例出現(xiàn)傷肢2 cm以內(nèi)過度生長，患兒無明顯跛行。其中外固定組有11例患兒復(fù)查過程中出現(xiàn)骨折斷端移位明顯，臨床效果評價為差改行TENs內(nèi)固定手術(shù)治療。末次隨訪時根據(jù)根據(jù)Flynnetal制定臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)評分：TENS組：優(yōu)41例，良8例，優(yōu)良率為100%；外固定組：優(yōu)9例，良7例，差11例，優(yōu)良率為59.2%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

脛骨干骨折是兒童常見的骨折，分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折。臨床上對不穩(wěn)定性骨折的治療方法很多，如鋼板、外固定架、彈性髓內(nèi)釘?shù)取５珜Ψ€(wěn)定性脛骨干骨折，特別是骨折無移位或輕微移位的穩(wěn)定性骨折時，大多選擇閉合復(fù)位后石膏固定。但由于脛骨骨折后出血較多，腫脹較劇，石膏固定過緊易造成骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重后遺癥，故多選擇先行石膏前后夾板固定一周，腫脹消除后改行管型石膏固定。多數(shù)認(rèn)為，由于兒童骨骼處于生長發(fā)育階段，塑形矯正能力強(qiáng)，脛骨干骨折多可采用閉合復(fù)位保守治療，療效令人滿意[3]。但復(fù)位位置的滿意程度仍存在爭議，尤其成角畸形的重塑有限。一般認(rèn)為以下情況可以接受：脛腓骨內(nèi)外翻畸形小于5°、10°以內(nèi)的向后成角畸形、不超過1 cm的過度生長、幼兒脛骨骨干整體平移、青春期兒童至少50%對位[4]。此次研究中發(fā)現(xiàn)，保守治療患兒有11例出現(xiàn)成角畸形大于10°，改行手術(shù)治療。另有7例出現(xiàn)小于5°的內(nèi)外翻成角畸形。只有9例患兒治療過程中骨折斷端完全無移位，治療效果優(yōu)異,有高達(dá)40.8%的所謂穩(wěn)定骨折給予石膏固定后再發(fā)移位。此種結(jié)果與以前報道有較大差異，原因考慮可能為小腿腫脹消退后未及時更換石膏，或兒童患者依從性較差，多擅自下地負(fù)重行走，以及肌肉的牽拉，故傷后最初2～3周骨折易移位。甚至有患兒出現(xiàn)畸形愈合后再次手術(shù)治療，造成需切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定(見圖1，2)。

圖1　受傷時X線片

圖2　傷后3周X線片

而彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)不需切開骨折斷端，僅在近側(cè)干骺端作2個小切口，能有效保護(hù)骨折端骨膜，不會導(dǎo)致骨生長障礙；彈性髓內(nèi)釘利用鈦合金良好的彈性恢復(fù)力將作用于骨的力通過髓腔的3個接觸點(diǎn)來實現(xiàn)，并具有抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)及軸向和橫向的穩(wěn)定性。但對于彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨干骨折的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。據(jù)統(tǒng)計，約60%單一脛骨骨折2周內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)翻成角畸形[7]。再次手法復(fù)位石膏固定，患兒需承受再次復(fù)位的痛苦和再發(fā)移位的風(fēng)險，家長和患兒都難以承受。而彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、不損傷骨骺、能及早行功能鍛煉、再次手術(shù)取出內(nèi)固定方便容易，患兒和家長都樂于接受。本研究發(fā)現(xiàn)TENs組術(shù)后無骨折不愈合、畸形愈合以及術(shù)后骨折斷端再移位等，說明彈性髓內(nèi)釘對于兒童脛骨骨折有足夠的支撐和抗旋轉(zhuǎn)作用，防止骨折斷端成角及旋轉(zhuǎn)移位，具有明顯的可靠性和優(yōu)越性(圖3，4)。也有大量文獻(xiàn)報道TENs治療脛骨骨折的可靠性[8-11]。但TENs費(fèi)用高昂，且需再次手術(shù)取出內(nèi)固定，這些缺點(diǎn)影響了它更廣泛的推廣。

圖3　術(shù)后1 dX線片

圖4　術(shù)后4月X線片

通過對比兩種治療方法治療兒童穩(wěn)定性脛骨骨折，我們發(fā)現(xiàn)：彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方法和手法復(fù)位石膏外固定方法對于患兒的愈合、早期下地活動無明顯差異，但TEN具有更滿意的療效，而單純手法復(fù)位石膏外固定骨折斷端易再次移位導(dǎo)致治療失敗。故對于兒童穩(wěn)定性脛骨骨折，TENs手術(shù)固定的是一種可靠、簡單而有效的方法，而單純石膏外固定易再發(fā)移位導(dǎo)致治療失敗。

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Comparison of titanium elastic nails fixation and plaster external fixation for stable tibial fractures in children

JIN Bin,FANG Jihong,YAO Jie,et al

(DepartmentofOrthopaedics，AnhuiProvincialChildren’sHospital，Hefei,Anhui230038，China)

ObjectiveTo compare the effects of titanium elastic nails(TENs)fixation and simple plaster external fixation for the treatment of children with stable tibial fractures.MethodsWe retrospectively analyzed 76 cases of stable tibial fractures.49 cases were treated with TENs(TENs group),while another 27 cases were treated with closed reduction and plaster external fixation(external fixation group).All of the cases were all followed up for over 6 months.ResultsAll the patients were followed up for an average period of 10 months(ranging 6 to 14 months).Patients in TENs group were all cured.According to the Flynn evaluation criteria,the excellent and good rate was 100%.In the external fixation group,11 cases failed with simple plaster external fixation,then changed to undergo surgery.Nine cases were excellent,7 cases were good,and 11 cases were poor.The excellent and good rate was 59.2%.The difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).ConclusionsExternal fixation for the treatment of stable fracture of the tibia is likely to fail with a poor efficacy.The TENs fixed treatment of tibial fractures in children is not likely to retransfer,which is an ideal treatment for children with stable tibial fractures.

Tibial fractures;Fracture fixation,intramedullary;Casts,surgical;Treatment outcome;Child

孫軍，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：小兒骨科，E-mail:sunjun500@aliyun.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.021

2016-04-11，

2016-06-23)