許康永,朱晨

(1.宿州市立醫(yī)院骨科，安徽 宿州　234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥　230001)

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后關(guān)節(jié)囊拉花后重建對(duì)防止骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的作用

許康永1,朱晨2

(1.宿州市立醫(yī)院骨科，安徽 宿州234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥230001)

目的探討髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊拉花(pie-crusting)后經(jīng)骨隧道重建對(duì)防止骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體髖關(guān)節(jié)后脫位的作用。方法回顧性分析經(jīng)后外側(cè)入路行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且合并骨質(zhì)疏松的患者531例。A組201例：不保留后方關(guān)節(jié)囊，B組174例：保留后方關(guān)節(jié)囊，后方關(guān)節(jié)囊經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨隧道重建。C組156例：保留后方關(guān)節(jié)囊，后方關(guān)節(jié)囊拉花后經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨隧道重建。比較三組患者術(shù)后假體髖關(guān)節(jié)的脫位率。結(jié)果三組患者中共12例(2.26%)患者發(fā)生脫位，均為后脫位。其中A組、B組、C組術(shù)后的脫位例分別是：9例(4.48%)、3例(1.72%)、0(0%)例，且C組術(shù)后脫位率與其它兩組比較均明顯低于A組和B組(P<0.05)。結(jié)論后方關(guān)節(jié)囊拉花后經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨隧道重建有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)軟組織平衡，減少術(shù)后引起大轉(zhuǎn)子撕脫性骨折而導(dǎo)致縫合失敗的機(jī)會(huì)，對(duì)防止骨質(zhì)疏松患者全髖置換術(shù)后假體后脫位有積極的作用。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖/方法;骨質(zhì)疏松;再手術(shù)

后脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率各文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位率為2%～3%，其中75%為后脫位[1]。后外側(cè)入路是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用最為廣泛的手術(shù)入路之一[2]，但該入路的脫位率明顯高于其它入路[3]。影響其后脫位的的主要因素除了假體安放位置之外，髖關(guān)節(jié)后方缺乏軟組織的支撐作用亦是其重要因素[4]。已有研究報(bào)道修復(fù)重建后方關(guān)節(jié)囊對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)后脫位具有重要意義[5-7]。然而，由于全髖置換患者常合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，采用后關(guān)節(jié)囊直接縫合或后關(guān)節(jié)囊經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨道重建易引起軟組織撕裂或大轉(zhuǎn)子撕脫骨折，最終導(dǎo)致后關(guān)節(jié)囊縫合失敗。為此，我院近年來(lái)采用后關(guān)節(jié)囊經(jīng)拉花處理后再經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨道重建以預(yù)防骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料所選病例均系宿州市立醫(yī)院骨科2011年1月至2015年6月收治合并骨質(zhì)疏松需行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者531例。其中男162例，女369例。A組201例：不保留后方關(guān)節(jié)囊，男66例，女135例；平均(67.8±4.5)歲(58～76歲)，骨質(zhì)疏松程度用Singh分類法Ⅰ度15例，Ⅱ度30例，Ⅲ度63例，Ⅳ度54例，Ⅴ度39例。B組174例：后關(guān)節(jié)囊經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨道重建，男51例，女123例，年齡55～75歲，平均(65.4±5.7)歲，骨質(zhì)疏松程度Ⅰ度12例，Ⅱ度24例，Ⅲ度54例，Ⅳ度51例，Ⅴ度33例。C組156例：后關(guān)節(jié)囊拉花后經(jīng)大轉(zhuǎn)子骨道重建，男 45 例，女 111 例，年齡60～76歲，平均(66.3±5.1)歲,骨質(zhì)疏松程度Ⅰ度18例，Ⅱ度42例，Ⅲ度39例，Ⅳ度33例，Ⅴ度24例。三組一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　三組一般資料

根據(jù)病情選擇假體類型，假體有：蒙太因、威高、美國(guó)強(qiáng)生、臺(tái)灣聯(lián)合等廠家生產(chǎn)，但全部選用直徑28 mm股骨頭，和帶有防后脫聚乙烯內(nèi)襯，固定方式：髖臼全部生物固定，股骨側(cè)假體有大多數(shù)生物學(xué)固定、少數(shù)骨水泥固定。三組病例采用相同的排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心、肺、腦等臟器功能障礙，神經(jīng)血管疾病導(dǎo)致下肢肌力下降。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2手術(shù)方法所有患者都采用改良Gibson入路，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、上、下孖肌、股方肌，其中梨狀肌和閉孔內(nèi)肌在大轉(zhuǎn)子附著處是腱性部分，分別縫合做牽引標(biāo)記，以便術(shù)后修復(fù)。鈍性分離上述外旋肌群顯露后關(guān)節(jié)囊。A組完全切除后關(guān)節(jié)囊，B組、C組沿股骨頸縱軸“門”型切開關(guān)節(jié)囊，并保留后方關(guān)節(jié)囊(見(jiàn)圖1A)。

股骨頭頸部常規(guī)處理，切除髖臼盂唇，利用Hoffman拉鉤顯露髖臼，髖臼假體置入時(shí)保持外展角約40°，前傾角20°，安裝高分子聚乙烯內(nèi)襯，使防后脫裝置位于髖臼后上方。顯露股骨近端截骨面，以前傾約15°置入股骨側(cè)假體。復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查下肢外展、極度外旋時(shí)無(wú)前脫位，屈髖、屈膝90°、內(nèi)45°時(shí)無(wú)后脫位，并查看有無(wú)撞擊、軟組織張力、肢體長(zhǎng)度。

關(guān)閉切口：A組：直接將梨狀肌縫合于臀中肌在大轉(zhuǎn)子附著處，閉孔內(nèi)肌縫合在大轉(zhuǎn)子外側(cè)軟組織上。B組：在轉(zhuǎn)子間棘鉆出兩個(gè)間隔1 cm的骨道，骨道直徑2 mm(見(jiàn)圖1C)，將切開的后關(guān)節(jié)囊上、下兩角縫合帶線，穿過(guò)骨道，在大轉(zhuǎn)子外側(cè)收緊打結(jié)。然后梨狀肌、閉孔內(nèi)肌縫合牽引線同樣穿過(guò)大轉(zhuǎn)子骨道并在大轉(zhuǎn)子外側(cè)收緊打結(jié)(見(jiàn)圖1D)。C組：后關(guān)節(jié)囊做拉花(pie-crusting)處理，用尖刀片在后關(guān)節(jié)囊上切多個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm的橫型切口，切口間距、行距均0.5 cm(見(jiàn)圖1B)，然后縫合，縫合方法同B組。其余處理三組無(wú)差別。

1.3術(shù)后處理三組患者術(shù)后處理相同，均接受心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗生素藥物、鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物治療，下肢保持外展中立位，麻醉清醒后即踝關(guān)節(jié)跖屈背伸及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第一天準(zhǔn)許患者屈髖60°，術(shù)后第二天拔除引流管后準(zhǔn)許患者坐于床邊，體能良好者扶雙拐下床活動(dòng)，6周內(nèi)均扶雙拐行走，第7周棄患側(cè)單拐，單拐扶在健側(cè)，至第8周完全棄拐。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)側(cè)臥位時(shí)雙膝間夾枕頭，3個(gè)月內(nèi)禁止患者自己穿戴鞋襪、下蹲、蹺二郎腿、坐較矮板凳等。術(shù)后要求3個(gè)月、半年、1年來(lái)院復(fù)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)A，B，C三組患者術(shù)前一般情況，術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較用單因素方差分析，(One-Way ANOVA)的LSD檢驗(yàn)，脫位率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

531例患者術(shù)后隨訪2～9月，平均(6.7±1.7)月。A組術(shù)后隨訪1.5～16月，平均(7.9±2.1)月；B組術(shù)后隨訪2～8月，平均(6.2±1.3)月，C組術(shù)后隨訪2～8月，平均(6.1±1.7)月。531例THA患者術(shù)后發(fā)生脫位共12例，總脫位率為2.26%，均為后脫位，脫位均發(fā)生術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。脫位后在麻醉下手法復(fù)位均獲得成功，除一例出現(xiàn)再次脫位外，其余未再次脫位。A組201例THA術(shù)后發(fā)生脫位患者9例，脫位率4.48%；B組174例THA術(shù)后發(fā)生脫位患者3例，脫位率1.72%。C組156例THA術(shù)后發(fā)生脫位患者0例，脫位率為0%。A、B、C三組間脫位率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如表2所示。通過(guò)對(duì)三組間的脫位率進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，A組和B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組與A組和B組均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

注：A.“門”型切開關(guān)節(jié)囊；B.后關(guān)節(jié)囊拉花處理；C.轉(zhuǎn)子間棘鉆骨隧道；D.縫合打緊。

表2　三組間脫位率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

表3　三組間脫位率比較

3　討論

髖關(guān)節(jié)脫位是初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率僅次于人工關(guān)節(jié)的無(wú)菌性松動(dòng)[8]。手術(shù)因素被認(rèn)為是影響人工髖關(guān)節(jié)脫位的主要因素，其中包括假體因素和手術(shù)操作因素，而手術(shù)因素又包括手術(shù)入路、假設(shè)安放位置、軟組織平衡、患者依從性等[9]。髖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，且以后脫位為主。本研究中，所有脫位均發(fā)生在術(shù)后3月內(nèi)，且均為后脫位，這與之前文獻(xiàn)報(bào)道相一致。隨著對(duì)人工髖關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)的不斷深入及大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，由假體因素及假體安放位置不良所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)脫位已逐漸減少，而關(guān)節(jié)周圍軟組織是平衡已逐漸成為人工髖關(guān)節(jié)脫位的主要因素。

髖關(guān)節(jié)囊是由堅(jiān)韌的纖維組織組成，并附有強(qiáng)大的韌帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的張力。后外側(cè)入路是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用最廣泛的入路之一，但該入路常規(guī)切開后方關(guān)節(jié)囊。若術(shù)中后方關(guān)節(jié)囊不進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后早期關(guān)節(jié)假體將缺乏后方關(guān)節(jié)囊的保護(hù)從而增加后脫位的發(fā)生率，這也是導(dǎo)致后外側(cè)入路術(shù)后脫位率高于前外側(cè)入路的重要原因[10-11]。因此，為了恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的軟組織平衡，后方關(guān)節(jié)重建顯得尤為重要。Kwon等[12]發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)囊重建的脫位率是非重建組的六分之一。林奇益等[7]通過(guò)對(duì)362例初次人工全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)入路修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊和短外側(cè)肌群患者的脫位率(0.8%，1/122)與非修復(fù)組(2.2%，6/268)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冉學(xué)軍等[5]通過(guò)對(duì)503例患者進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，保留并修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊的患者人工髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率(0.67%)顯著低于對(duì)照組(2.93%)。這些研究均證實(shí)了后方關(guān)節(jié)囊重建能顯著降低后脫位的發(fā)生率。在本研究中，我們通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，B組患者后方關(guān)節(jié)囊經(jīng)大粗隆骨隧道重建術(shù)后脫位率雖與A組非重建組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也降低了術(shù)后脫位率(4.48%降至1.72%)。

目前后關(guān)節(jié)囊重建的方法有多種，許多專家均有自己的處理方法，不一而足。如：直接原位縫合法、經(jīng)大轉(zhuǎn)子鉆孔骨髓道重建法、后方關(guān)節(jié)和外旋肌群分層縫合法、后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群一起縫至大轉(zhuǎn)子，甚至采用TwinFix重建后關(guān)節(jié)囊等[5-7,13-15]。雖然這些方法都表明可以通過(guò)增加后方關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性從而降低后脫位的發(fā)生率，但也有部分學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，認(rèn)為后方軟組織修復(fù)存在較高失敗率[16]。其中主要原因之一是人工全髖關(guān)節(jié)置換患者常合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。THA術(shù)后常會(huì)指導(dǎo)患者早期下床負(fù)重鍛煉，在患者鍛煉過(guò)程中有可能造成大轉(zhuǎn)子應(yīng)力骨折而導(dǎo)致縫合失敗。后關(guān)節(jié)囊一部分附著在股骨頸上，一般都將后關(guān)節(jié)囊重建在大轉(zhuǎn)子上，所以后方關(guān)節(jié)囊在THA術(shù)后很難原位重建，這就導(dǎo)致后關(guān)節(jié)囊在下床負(fù)重鍛煉時(shí)張力過(guò)大且伸縮性不足，尤其是骨質(zhì)疏松患者極易發(fā)生撕脫骨折從而導(dǎo)致后方關(guān)節(jié)囊的重建失敗。我們?cè)缙贐組患者中有1例患者術(shù)中即發(fā)現(xiàn)患者骨折疏松嚴(yán)重，術(shù)后下床鍛煉時(shí)發(fā)生大轉(zhuǎn)子撕脫骨折從而導(dǎo)致后脫位。

拉花技術(shù)是指通過(guò)對(duì)較為緊張的肌腱、韌帶進(jìn)行多點(diǎn)、多部位的穿刺、切開從而逐漸增加或者延長(zhǎng)肌腱或韌帶，很大程度上避免了肌腱或韌帶的過(guò)度緊張甚至撕裂[17]。該技術(shù)已廣泛使用在內(nèi)翻膝患者內(nèi)側(cè)副韌帶和肱三頭肌痙攣的松解重建，并取得了良好的療效[18-19]。但將該技術(shù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)后方韌帶的重建尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。后方關(guān)節(jié)囊拉花后經(jīng)骨隧道重建是我科根據(jù)其解剖特點(diǎn)采取的改良重建方法。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中對(duì)后方關(guān)節(jié)囊經(jīng)拉花處理后可以減少后關(guān)節(jié)囊張力并增加其伸縮性。術(shù)中屈髖、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)可以發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)囊的張力顯著降低，可有效防止骨質(zhì)疏松患者術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)后關(guān)節(jié)囊重建后撕脫骨折的發(fā)生。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)拉花處理組的患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率(0%)均顯著低于非重建組(4.48%)和單純縫合重建組(1.72%)。

綜上所述，后方關(guān)節(jié)囊拉花后經(jīng)骨隧道重建可以獲得更好的軟組織平衡，該修復(fù)方法安全、經(jīng)濟(jì)、有效、簡(jiǎn)便。能有效增加THA術(shù)后后方關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性，對(duì)防止骨質(zhì)疏松患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后后脫位的發(fā)生有積極的作用。

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Reconstruction after posterior articular capsule pie-crusting in prevention of dislocation of osteoporosis patients undergoing total hip arthroplasty

XU Kangyong1,ZHU Chen2

(1.DepartmentofOrthopedics,SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Anhui234000,China;2.DepartmentofOrthopedics,AnhuiProvincialHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China)

ObjectiveTo investigate the preventive effect of trans-bone reconstruction after hip joint posterior articular capsule pie-crusting on backward dislocation of hip prosthesis in post THA(total hip arthroplasty) patients.MethodsA retrospective analysis was made of 531 patients who received THA with posterolateral approach for the first time during January 2011 to June 2015 complicating with osteoporosis.There were 201 cases in group A with unreserved posterior articular capsule,174 cases in group B with reserved posterior articular capsule,which was reconstructed with trans-greater trochanter approach,and 156 cases in group C with reserved posterior articular capsule,which was reconstructed with trans-greater trochanter approach after pie-crusting.Postoperative dislocation rates of hip prosthesis in these three groups of patients were compared.ResultsThe dislocation rates of group A,B and C were 4.48%(9 cases),1.72% (3 cases) and 0%(0 case).Group C had a lower postoperative dislocation rate than group A and B(P<0.05).ConclusionsPosterior articular capsule repair sufficiently prevents the post-THA hip dislocation,and trans-greater trochanter reconstruction of posterior articular capsule after pie-crusting helps the soft tissue of hip joints to restore balance,reduces the chances of suture failure induced by postoperative aculsion fracture of greater trochanter,which plays an active part in preventing postoperative dislocation of hip prosthesis of osteoporotic patients.

Arthroplasty,replacement,Hip/methods;Osteoporosis;Reoperation

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81401815)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.017

2016-04-20，

2016-06-09)