李立偉　劉文球　董　荔

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運(yùn)用魚骨圖分析非計(jì)劃性拔管的原因及對策

李立偉劉文球董荔

目的：運(yùn)用魚骨圖分析非計(jì)劃性拔管的原因及對策，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。方法：分析某三級甲等綜合醫(yī)院2014年1～12月25例非計(jì)劃性拔管事件的原因，繪制魚骨圖。結(jié)果：魚骨圖分析顯示非計(jì)劃性拔管的原因有人、物、法、環(huán)4個方面，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的對策有改進(jìn)管理、強(qiáng)化培訓(xùn)、重視宣教。結(jié)論：運(yùn)用魚骨圖可以找到非計(jì)劃性拔管的根本原因，制定有效措施。

魚骨圖；非計(jì)劃性拔管；原因；對策

Analysis of unplanned extubation reasons and countermeasures with fishbone diagram

魚骨圖又稱“特性要因圖”，它以系統(tǒng)的方式進(jìn)行圖解，有助于發(fā)現(xiàn)根本原因[1]，因其圖形像魚骨，故稱為“魚骨圖”。非計(jì)劃性拔管(UEE)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出或人為因素(醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)?而導(dǎo)致意外完全(半)脫出或出現(xiàn)并發(fā)癥等原因造成的插管未按照計(jì)劃留置需提前拔出[2]，是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護(hù)理不良事件[3]。為了降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，本研究利用魚骨圖深入分析了某三級甲等綜合醫(yī)院非計(jì)劃性拔管事件的原因，并制定了相應(yīng)對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1～12月該院發(fā)生25例非計(jì)劃性拔管事件，其中男14例，女11例。年齡27～72歲，平均(43.55±18.25)歲。按導(dǎo)管類型劃分：胃管7例(28%)，深靜脈置管和外科引流管各6例(24%)，氣管導(dǎo)管和尿管各3例(12%)。有效約束9例(36%)，未約束或未有效約束16例(64%)。未使用有效鎮(zhèn)靜18例(72%)，使用持續(xù)或臨時鎮(zhèn)靜7例(28%)。煩躁或神志不清的17例(68%)，其余為神志清楚。所在科室神經(jīng)外科最多7例，其次ICU、泌尿科、創(chuàng)傷科、普外科各3例。

1.2方法采用魚骨圖法對25例非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行分析。具體步驟如下：

1.2.1分析前準(zhǔn)備成立分析小組。確定非計(jì)劃性拔管原因及對策為研究問題，召集重要科室的護(hù)理骨干7人為小組成員，收集2014年1～12月某院25例非計(jì)劃性拔管事件的相關(guān)資料。主要采用訪談法，對事件責(zé)任人、患者、家屬等進(jìn)行訪談，廣泛收集資料。

1.2.2查找問題出現(xiàn)可能的原因召集小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從人、物、法、環(huán)等幾個方面查找原因，盡可能多地找出問題。對每個問題深入分析其原因，反復(fù)問為什么，征求大家的意見，認(rèn)為無法繼續(xù)進(jìn)行時，列出這些問題的原因。對找到的問題和原因進(jìn)行整理，并分類、總結(jié)出根本原因。

1.2.3繪制魚骨圖把問題寫在魚骨的頭上，即非計(jì)劃性拔管。將整理好的原因在魚骨上逐一標(biāo)出，繪制魚骨圖(圖1)。

圖1　非計(jì)劃性拔管原因分析魚骨圖

1.2.4制定改進(jìn)計(jì)劃根據(jù)魚骨圖分析的結(jié)果，針對根本原因制定相應(yīng)的對策。

2　非計(jì)劃性拔管的原因分析

2.1人的因素

2.1.1患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生與患者本身關(guān)系密切，如患者的意識狀態(tài)、情緒、是否配合等。在25例非計(jì)劃性拔管事件中，煩躁或神志不清的患者17例，占68%。這與患者躁動不便于固定，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出有關(guān)，提示煩躁或神志不清的患者為非計(jì)劃性拔管的高發(fā)人群，對神經(jīng)外科、ICU的患者更應(yīng)引起關(guān)注。韓艷等[4]的研究中提到引起患者躁動的原因有焦慮、疼痛、鎮(zhèn)靜、缺氧、低血糖、低血壓、酒精及其他藥物的影響等，要注意減少這些因素。另外，因患者不適而拔管的情況有7例，胃管4例，尿管2例，氣管插管1例，這與置管本身不適有關(guān)，也與宣教不足，患者不知置管的意義有關(guān)。

2.1.2醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員在非計(jì)劃性拔管事件中也有責(zé)任。工作忙，疏于對導(dǎo)管的巡視護(hù)理是最重要的原因，特別是夜間。事件責(zé)任人中過半數(shù)提到此原因，經(jīng)分析與護(hù)士人力資源不足有關(guān)。25例事件責(zé)任人中，低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士居多，經(jīng)訪談，發(fā)現(xiàn)她們?nèi)狈?dǎo)管護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的意識不足。導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的原因還有醫(yī)護(hù)之間溝通不足。泌尿科、普外科各有1例因醫(yī)囑變動，護(hù)士不知情而過早拔管的事件發(fā)生。

2.1.3家屬/陪護(hù)家屬或陪護(hù)在照顧患者的過程中因文化水平低或缺乏相關(guān)的知識而沒有維護(hù)導(dǎo)管的意識，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞或意外脫出。另外，家屬/陪護(hù)也欠缺導(dǎo)管護(hù)理的能力，在張志娟的研究中也提到類似原因[5]。

2.2物的因素

2.2.1導(dǎo)管經(jīng)分析，置管時間、置管數(shù)目、導(dǎo)管粗細(xì)對非計(jì)劃性拔管有影響。6例深靜脈置管拔管中有2例因置管時間過長導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。神經(jīng)外科、ICU的患者往往置管數(shù)目多，易導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫落。導(dǎo)管對正常組織有一定的刺激，導(dǎo)管粗不易堵塞卻對機(jī)體影響大，所以選擇合適大小的導(dǎo)管也很重要。

2.2.2膠布/敷貼5位患者對固定導(dǎo)管的膠布有不同程度的過敏情況，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。深靜脈置管中因敷貼未及時更換，固定不牢而致非計(jì)劃性拔管的有2例。固定胃管、氣管導(dǎo)管的膠布因易污損也應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并更換。

2.2.3信息信息方面因素容易被醫(yī)護(hù)人員和管理者忽略。院方缺乏必要的宣教資料，如指導(dǎo)患者導(dǎo)管護(hù)理的手冊、醒目的宣傳欄等，沒有相應(yīng)的導(dǎo)管標(biāo)記，容易造成疏漏與錯誤。

2.3方法因素

2.3.1置管置管不到位或置管過程受到污染會導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管。根據(jù)訪談結(jié)果因引流無效而拔管的有2例，因?qū)Ч芸梢筛腥径喂?例。

2.3.2固定導(dǎo)管固定不牢易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。深靜脈置管、外科引流管常需縫皮固定，該院非計(jì)劃性拔管事件中有1例因縫皮絲線松脫而致腹腔引流管脫出。尿管固定一般氣囊注入生理鹽水，非計(jì)劃性拔管事件中有2例因注水量不足，導(dǎo)致尿管脫出。

2.3.3約束25例非計(jì)劃性拔管中，未有效約束的有16例，占64%。神經(jīng)外科、ICU不乏躁動的患者，未對其實(shí)施及時有效的約束而導(dǎo)致6例意外脫管事件。

2.3.4管理醫(yī)院缺乏相關(guān)的培訓(xùn)機(jī)制，特別是重點(diǎn)科室的低年資、實(shí)習(xí)護(hù)士。缺乏一套系統(tǒng)、科學(xué)、嚴(yán)格的非計(jì)劃性拔管的防治管理辦法，監(jiān)控不力。排班欠科學(xué)合理，導(dǎo)致工作忙，疏忽了對導(dǎo)管的巡視和護(hù)理。

2.4環(huán)境因素

2.4.1夜間夜間是非計(jì)劃性拔管的高發(fā)時段。夜間光線暗，患者和家屬/陪護(hù)處在熟睡中，變換體位時不便于觀察，易牽扯導(dǎo)管。

2.4.2人員多在病房人員嘈雜、探視者眾多、照顧人員不固定的情況下容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，可能與環(huán)境混亂、易忙中出錯有關(guān)。

3　降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的對策

3.1改進(jìn)管理根據(jù)醫(yī)院實(shí)際建立住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險評估體系[6]，完善導(dǎo)管評估、交接、監(jiān)控機(jī)制。對留置導(dǎo)管患者進(jìn)行評估，確認(rèn)非計(jì)劃性拔管的高危人群，提高警惕，加強(qiáng)管理，嚴(yán)格監(jiān)控。完善導(dǎo)管標(biāo)示，在導(dǎo)管醒目位置標(biāo)記導(dǎo)管類型、留置時間，并在病歷本、病床粘貼或懸掛標(biāo)簽。改革排班制度，針對因上班忙而引起的疏忽，各科室根據(jù)具體情況靈活排班，在非計(jì)劃性拔管發(fā)生的高峰時間增加一定數(shù)目工作人員，且注意新老護(hù)士的搭配。

3.2強(qiáng)化培訓(xùn)定期展開全院防范非計(jì)劃性拔管的培訓(xùn)，內(nèi)容包括導(dǎo)管固定方法、患者約束方法、日常維護(hù)技巧、健康教育技巧等[7]。對低年資、實(shí)習(xí)護(hù)士更應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)和考核，請經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，使新護(hù)士更快地掌握導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)技能。培訓(xùn)中除了強(qiáng)調(diào)護(hù)士的作用，也應(yīng)重視醫(yī)護(hù)合作的重要性。

3.3重視宣教完善并落實(shí)置管告知制度，通過講解、示范、發(fā)放小冊子等形式解釋插管目的、意義、可能出現(xiàn)的不適、非計(jì)劃性拔管危害及保護(hù)導(dǎo)管的方法，提高患者導(dǎo)管自護(hù)能力，特別提醒離床活動置管患者注意保護(hù)好導(dǎo)管[8]。

魚骨圖可以將造成某項(xiàng)結(jié)果的眾多原因，以系統(tǒng)的方式進(jìn)行圖解，有助于說明各個原因之間如何相互影響。本研究通過運(yùn)用魚骨圖，將非計(jì)劃性拔管的各種原因進(jìn)行整合歸納更清晰地分析出非計(jì)劃性拔管的根本原因，制定了更切實(shí)可行、有效的對策，有著重要的指導(dǎo)意義。

[1]方丹靈,金愛萍.應(yīng)用魚骨圖改善腦電仿生電刺激儀療效的效果觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(10):31-32.

[2]潘燕.品管圈活動在降低ICU中心靜脈置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(15):11-14.

[3]段應(yīng)龍,丁四清,張秋香,等.63例非計(jì)劃性拔管事件分析及對策[J].中國護(hù)理管理,2015,15(10):1261-1264.

[4]韓艷,魏麗麗.ICU患者非計(jì)劃性拔管危險因素及防范措施研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(5):598-602.

[5]張志娟.ICU患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(21):15-17.

[6]張曉靜,張會芝,周玉潔,等.住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險評估體系的建立[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(11):1331-1334.

[7]李鴻,胡琳娟,李黃艷,等.應(yīng)用品管圈降低危重患者非計(jì)劃性拔管[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,12(10):115-117.

[8]黎艷歡,魏娟.防范普外科置管患者非計(jì)劃性拔管的綜合護(hù)理干預(yù)[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(1):45-47.

(本文編輯馮曉倩)

LI Li-wei, LIU Wen-qiu(Medical College of Guangxi University of Science and Technology,Liuzhou545005)

DONG Li

(Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400016)

Objective:To analyze the reasons and countermeasures of unplanned extubation with fishbone diagram and lowerits incidence. Methods: Analyzed reasons of the 25 unplanned extubation events happened in a third-grade class-A general hospital from January to December in 2014,and drew a fishbone diagram. Results: The fishbone diagram analysis showed that there were four aspects in reasons of unplanned extubation events, including people, object, method and environment, and that there were such countermeasures for reducing incidence of unplanned extubation as improving management, strengthening training and paying attention to propaganda and education. Conclusion: Using fishbone diagram can find out the root causes of unplanned extubation and formulate effective measures.

Fishbone diagram；Unplanned extubation；Reason；Countermeasures

545005柳州市廣西科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院(李立偉，劉文球)，重慶市急救醫(yī)療中心(董荔)

李立偉：女，碩士研究生，護(hù)師

劉文球，碩士研究生，講師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.047

2016-02-03)