王張生　許　澎　朱文青　葛　雷　葛均波

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科　上?！?00240; 2 復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科　上?！?00032)

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酷似肺炎的單側(cè)肺水腫1例并文獻復習

王張生1許澎1朱文青2△葛雷2葛均波2

(1復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科上海200240;2復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科上海200032)

肺內(nèi)血管外液體的蓄積即可形成肺水腫,最常見的原因是毛細血管內(nèi)流體靜壓增高。單側(cè)肺水腫(unilateral pulmonary edema,UPE)可見于胃酸吸入、氣胸后肺組織膨脹、充血性心力衰竭、特定分流的先天性心臟病、胸部創(chuàng)傷等。表現(xiàn)為UPE的急性心衰在臨床較為少見,常被誤診為肺炎,繼而延誤診斷。本文報道1例表現(xiàn)為UPE的急性心衰,治療后單側(cè)肺水腫消失。

病例資料男,32歲。因“咳嗽咳痰伴氣促1個月”入院?；颊?個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰,痰中帶血絲,爬4層樓后出現(xiàn)氣促癥狀。無發(fā)熱,無明顯胸悶胸痛,夜間可平臥,未及時入院就診,自行口服止咳藥約1周后癥狀好轉(zhuǎn)。1周后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰中出現(xiàn)血塊,氣促癥狀進一步加重,稍作活動后出現(xiàn)氣促,伴乏力。于我院急診就診,查體:兩肺呼吸音粗糙,雙肺可聞及少量濕啰音,雙下肢水腫。生化檢查示:肌酸激酶同工酶17 U/L,肌酸激酶19 U/L,肌鈣蛋白I 1.14 ng/mL,B型鈉尿肽7 740 pg/mL,肌酐132 μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶104 U/L,總膽紅素28.5 μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶83 U/L,D-二聚體2.4 mg/L,白細胞10.28×109/L,中性粒細胞7.3×109/L,C-反應(yīng)蛋白57 mg/L。肺CT示右肺多發(fā)斑塊樣滲出 (圖1)。B超提示腹水存在。體溫升高1次 (38 ℃),予以物理降溫后恢復正常,無再升高。急診考慮肺炎,予以抗感染、利尿治療后氣促好轉(zhuǎn)。心超檢查示:左房室增大 (左室舒張末期內(nèi)徑64 mm,左房內(nèi)徑53 mm)伴左室整體收縮活動減弱,二尖瓣輕度反流,肺動脈增寬伴中度肺動脈高壓。右房室輕度增大伴三尖瓣中度反流,心包積液6 mm,射血分數(shù)(ejection fraction,EF) 30%。診斷更正為擴張型心肌病伴急性左心衰,收入心內(nèi)科,給予抗感染、利尿、擴冠治療,出院前加用β受體阻滯劑及ACEI類藥物,3周后復查肺CT提示肺部斑塊影消失 (圖2),心超提示左室恢復至正常大小,EF恢復至53%?；颊叨唐趦?nèi)抗心衰治療后心臟恢復正常大小,EF明顯改善,結(jié)合住院期間血壓偏高,考慮高血壓所致心臟擴大,而非原發(fā)性擴心病。

The left and right pictures were scanned on the level of the forth thoracic vertebra and the seventh thoracic vertebra,respectively.

圖1UPE患者第1次肺CT(入院時)

Fig 1The first pulmonary CT of the UPE case (on admission)

討論

肺部彌漫性滲出的鑒別診斷雷志丹等[1]回顧分析了經(jīng)病理證實以及臨床綜合診斷的121例以彌漫性磨玻璃陰影為主要表現(xiàn)的肺部疾病患者的CT、HRCT及臨床資料,發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺病25例,肺水腫21例,間質(zhì)性肺炎18例,肺泡蛋白沉積癥7例,結(jié)締組織病5例,肺栓塞11例,過敏性肺炎例,肺出血5例,肺挫傷5例,病毒性肺炎5例,白塞氏綜合征4例,肺轉(zhuǎn)移瘤3例及肺泡癌2例。肺水腫性磨玻璃陰影具有沿下垂部分布的趨勢,可伴有心影增大及胸腔積液。

The left and right pictures were scanned on the level of the forth thoracic vertebra and the seventh thoracic vertebra,respectively.

圖2UPE患者第2次肺CT (3周后)

Fig 2The second pulmonary CT of the UPE case (3 weeks later)

陸大山等[2]分析了108例肺水腫的胸部影像資料,發(fā)現(xiàn)58例為心源性,10例為腎源性。龔義舟等[3]對31例心源性肺水腫的X線征象進行分析,發(fā)現(xiàn)UPE和兩肺不對稱的肺水腫6例。

右肺局灶性肺水腫的誤診報道Schnyder等[4]回顧分析了131例二尖瓣重度反流患者的胸片,117例 (89%)有肺水腫表現(xiàn),12例 (9%)肺水腫主要分布在右肺上葉,沒有發(fā)現(xiàn)左側(cè)為主的肺水腫。除了急性心衰,還有一些疾病可能誤診為肺炎。

劉羽翔等[5]報道了1例左心房黏液瘤,主訴“發(fā)熱,咳嗽咳痰4天”,胸片示右中下肺野大片密度增高陰影,邊緣模糊,診斷為右側(cè)大葉性肺炎。Chong等[6]報道了“氣促1月,咯血1天”的患者,肺CT提示右肺及左肺上葉斑塊影,病理證實為左房黏液瘤。關(guān)賀勇[7]報道了1例亞急性感染性心內(nèi)膜炎,因咳嗽、咳白痰、陣發(fā)性胸悶、氣短20天入院,一度診斷為冠心病,心衰,肺炎。Cebeci等[8]報道了1例二尖瓣乳頭肌斷裂的患者,胸片表現(xiàn)為右側(cè)肺水腫,后經(jīng)心超確診。另有報道二尖瓣反流會造成右肺上葉局灶性肺水腫[9-10],這種反流首先會直接進入右上肺靜脈,使得肺靜脈壓力升高,產(chǎn)生非對稱性間質(zhì)性積液,這種局部斑塊影常被誤診為肺炎[11]。

右肺局灶性肺水腫的病理生理機制肺泡性肺水腫形成磨玻璃樣病灶出現(xiàn)快,與肺炎相比密度較低,如磨玻璃樣密度,且較為均勻,大多在3天內(nèi)可大部分或全部吸收,肺炎一般需要2周時間才有明顯吸收。

關(guān)于局灶性肺葉陰影,《胸部放射學指南》[12]在提到非對稱性肺水腫時列舉了幾例二尖瓣反流病例,其肺部影像學表現(xiàn)為右上肺血管擴張及右上肺葉間隔增厚,與本文病例非常相似。另外,左肺的淋巴回流進入附近大的胸導管,引流更通暢。這也可以解釋為何右肺局灶性肺水腫比左側(cè)更常見。

Lesieur等[13]通過經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測3例二尖瓣反流患者后發(fā)現(xiàn),血液經(jīng)二尖瓣反流后直接噴射入右肺靜脈致肺毛細血管壓力升高是肺水腫的原因。

病程及預后楊巍等[14]報道了急性心肌梗死合并右側(cè)肺水腫8例,3例在24 h內(nèi)明確診斷者經(jīng)及時糾正心衰治療均好轉(zhuǎn)出院,5例發(fā)病后4～7天拍攝胸片明確診斷者均死于心肺功能衰竭。

Myrianthef等[15]認為UPE占心源肺水腫的2.1%,其中89%為右側(cè)肺水腫。所有UPE患者均伴有重度二尖瓣反流,此類患者血壓偏低,與雙肺水腫患者相比,住院期間死亡率更高 (39%vs.8%)。UPE是死亡的獨立危險因素 (風險升高6.5倍)。診斷的延誤可能是其死亡率增加的原因之一。

UPE在臨床較為少見,常常出現(xiàn)誤診和延誤診斷,實踐中需加強總結(jié),提高認識。

單側(cè)肺水腫;心衰;肺炎

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[2]陸大山,尤正芳.肺水腫108例的影像學診斷與鑒別診斷分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25 (5):742-743.

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[5]劉羽翔,葉艷萍.左心房粘液瘤三例誤診[J].臨床誤診誤治,2000,13 (6):438.

[6]CHONG S,CHOI EJ,YOUN I,etal.Localized pulmonary edema in the right upper lobe associated with left atrial myxoma[J].ClinicalImaging,2009,33 (5):398-401.

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[14]楊巍,楊小冶,黃翰凡.短篇報道急性心肌梗死合并右側(cè)肺水腫8例[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26 (13):985.

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R541.6+3

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10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.022

2015-05-18;編輯:段佳)

復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院院級重點?？平ㄔO(shè)項目(2013WYZDZK12)

*This work was supported by the key Department Construction Project of the Fifth People′s Hospital of Shanghai,Fudan University (2013WYZDZK12).參考文獻