楊智杰

楊銘是北京一家部屬三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，最近他看到新聞?wù)f，官方正研究制定公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，配合有關(guān)部門做好部分城市三級(jí)甲等公立醫(yī)院開展編制管理改革等工作。這條消息在網(wǎng)上傳得很熱，楊銘在微博上立即轉(zhuǎn)發(fā)了這條消息，并評(píng)論說，“醫(yī)務(wù)人員的所謂事業(yè)單位編制和職稱評(píng)審早該掃入歷史的垃圾堆了！”

對(duì)于上述消息的反應(yīng)，楊銘算是醫(yī)生中的“另類”。因?yàn)樗m然是一家公立醫(yī)院的病理科主任，但卻是編制外人員。在公立醫(yī)療系統(tǒng)，像楊銘這樣的資深醫(yī)療技術(shù)人員卻不在編制內(nèi)的情況非常少見。之所以成為“特例”，是因?yàn)樗?009年趕上部隊(duì)鼓勵(lì)軍齡滿20年的干部自主擇業(yè)，他從部隊(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)到這家地方醫(yī)院時(shí)，為了能拿到退役金補(bǔ)貼并保留軍人身份，他放棄了人人向往的北京市事業(yè)單位編制，與醫(yī)院簽訂了勞動(dòng)合同。

就這樣，專業(yè)技術(shù)水平高的“合同工”楊銘，卻管理著整個(gè)病理科，9名醫(yī)生中既有編制內(nèi)的，也有合同制的，“編制”成了這個(gè)團(tuán)隊(duì)中的一條無形的界線，也是楊銘在科室管理工作中最感到頭疼的事。

“編制”那些事兒

人社部最近對(duì)高校和公立醫(yī)院取消編制的說法，再一次讓“有人愛，也有人恨”的編制問題成為關(guān)注的焦點(diǎn)。事業(yè)單位編制，這項(xiàng)具有中國特色的人事管理制度可以一直追溯到建國之初的上世紀(jì)50年代。

“通過財(cái)政撥款來供養(yǎng)許多公共機(jī)構(gòu)的運(yùn)營，就要確立一個(gè)撥款標(biāo)準(zhǔn)，所以當(dāng)時(shí)就確定了編制——按照人頭來計(jì)算撥款額。”中國社會(huì)科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬向《中國新聞周刊》表示，事業(yè)編制的產(chǎn)生和發(fā)展符合當(dāng)時(shí)的歷史條件。但隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，事業(yè)編制和時(shí)代的變化產(chǎn)生了錯(cuò)位?！昂髞砗茏匀坏匮葑兂删幹坡湓诹巳祟^上，使得有編制的事業(yè)單位職工可以享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位工資制度、養(yǎng)老、醫(yī)療制度。因此，有編制就有了鐵飯碗?！惫ぷ鞣€(wěn)定、永遠(yuǎn)不會(huì)失業(yè)，有事業(yè)編制的單位成了很多人心中向往的地方。

自上世紀(jì)90年代以來，公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求以及醫(yī)院以市場化為導(dǎo)向的改革探索，使得公立醫(yī)院進(jìn)入規(guī)模擴(kuò)張階段，擴(kuò)張?bào)w現(xiàn)在床位和醫(yī)生數(shù)量的明顯變化上。編制對(duì)發(fā)展的制約在醫(yī)療行業(yè)也逐漸體現(xiàn)出來。“一家醫(yī)院，上世紀(jì)80年代初可能只有二三百名醫(yī)生，三四百張床位，而現(xiàn)在，同樣的醫(yī)院都有了兩三千名醫(yī)生，三千多張床位?！敝旌泫i舉例說，編制數(shù)量的調(diào)整，跟不上醫(yī)院對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)院的編制外人員，以緩解用工不足的問題。

但這種情況下，編制內(nèi)外同工不同酬的問題成為同一家醫(yī)院內(nèi)部的突出矛盾。在楊銘所在的醫(yī)院里，合同制醫(yī)生基本工資為900元，而同級(jí)別的有編制的醫(yī)生基本工資可達(dá)3000多元。不僅是基本工資，獎(jiǎng)金的發(fā)放也會(huì)因?yàn)榫幹苾?nèi)外而有所差別，編制外人員的獎(jiǎng)金一般只有編制內(nèi)人員的70%，這已經(jīng)形成了醫(yī)院內(nèi)部多年的傳統(tǒng)。楊銘曾試圖通過調(diào)整獎(jiǎng)金分配方式來改善科室的工作狀況，但是卻遭到在編醫(yī)生的反對(duì)，一位醫(yī)生甚至還找到院長控訴獎(jiǎng)金太少——編制內(nèi)醫(yī)生就有從院領(lǐng)導(dǎo)那里搬救兵的“底氣”。

編制內(nèi)外的福利更是天差地別，其中，事業(yè)編制曾經(jīng)最令人詬病的就是養(yǎng)老金雙軌制：編制內(nèi)職工不用繳納養(yǎng)老金，在退休以后卻能領(lǐng)到退休金，而且比交了養(yǎng)老金的合同制職工更高。“同樣是退休的科主任，一個(gè)從公立醫(yī)院退休的主任的退休金，比一個(gè)民營醫(yī)院的退休主任高出三分之一，甚至有的能高出一倍?！?/p>

養(yǎng)老金分配的不公平也體現(xiàn)在編制體系內(nèi)部的不同級(jí)別上。朱恒鵬在廣東調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，同樣是主任醫(yī)師，廣東省縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的人月退休金有5000元左右，而市級(jí)三甲醫(yī)院的退休主任醫(yī)師退休金可拿到7000元。如果是省政府的離退休人員，每月能拿到1萬元以上的退休金。

依附在事業(yè)編制上的工資福利以及養(yǎng)老金特權(quán)，吸引著各個(gè)專業(yè)的求職者擠破頭想進(jìn)入到有編制的單位。

楊銘向《中國新聞周刊》提起他的一位實(shí)習(xí)生的歸宿時(shí)，言語中透出遺憾和無奈，“為了編制，人才都浪費(fèi)了?！边@位病理學(xué)方向的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)能力很強(qiáng)，但是僅有本科學(xué)歷，加上沒有社會(huì)關(guān)系，他無法進(jìn)入到北京的三級(jí)大醫(yī)院，最后，只好選擇去了北京市的一家社區(qū)衛(wèi)生院，做的是和專業(yè)不對(duì)口的工作。他做這個(gè)選擇的最重要原因，就是社區(qū)醫(yī)院能夠給他一個(gè)編制。

編制帶來的結(jié)果是，公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)激勵(lì)和約束制度缺失，體制僵硬。然而，差額撥款和公立醫(yī)院市場化的改革方向，讓醫(yī)生在享受編制內(nèi)各種福利的同時(shí)，照樣在市場對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求強(qiáng)烈的前提下，行走在各種灰色地帶來為個(gè)人牟利。因而，取消事業(yè)編制，讓醫(yī)療人員通過自由、合法的途徑提供醫(yī)療服務(wù)而賺錢，就成了當(dāng)前解決問題的開端。

為何是醫(yī)院？

作為一項(xiàng)人事管理政策，當(dāng)取消事業(yè)編制拿醫(yī)院“開刀”的時(shí)候，人們很自然會(huì)聯(lián)想到它是否與醫(yī)療體制改革有聯(lián)系。

而朱恒鵬認(rèn)為，“取消編制的意義遠(yuǎn)不是為了醫(yī)改，而是為了全局性地解放各行各業(yè)的專業(yè)人員，為人力資本自由流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，建立創(chuàng)新型社會(huì)奠定基礎(chǔ)?！?/p>

按照朱恒鵬的分析，在中國事業(yè)單位改革的整個(gè)過程中，有三個(gè)非常關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)值得關(guān)注，第一個(gè)節(jié)點(diǎn)是，十七屆二中全會(huì)將事業(yè)單位劃分為三類來進(jìn)行管理：承擔(dān)行政職能類、公益服務(wù)類和生產(chǎn)經(jīng)營類。其中對(duì)第一類單位財(cái)政全額撥款，享受同公務(wù)員一樣的工資和養(yǎng)老金制度。而高校和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公益服務(wù)類單位，仍是事業(yè)單位編制，但實(shí)行財(cái)政差額撥款。對(duì)于從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的第三類事業(yè)單位，則逐步轉(zhuǎn)為企業(yè)，取消事業(yè)編制，實(shí)行企業(yè)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。因而，諸如某些科研、新聞、廣電、出版、影視業(yè)等為代表的事業(yè)單位，開始逐步轉(zhuǎn)向企業(yè)化管理。

第二個(gè)節(jié)點(diǎn)是，2014年4月國務(wù)院頒布的《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》中提到的全員聘用合同制?！捌赣弥啤币馕吨胺墙K身制”，即打破了“鐵飯碗”的概念，將編制和聘用制一視同仁，不分高低。

第三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是，2015年1月14日出臺(tái)的《國務(wù)院關(guān)于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的決定》（以下稱《決定》）。這一《決定》對(duì)多年來備受詬病的養(yǎng)老金雙軌制進(jìn)行了改革調(diào)整。改革后，《決定》基本上消除了事業(yè)單位人才流動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。此前，編制內(nèi)人員個(gè)人不用交錢，就能領(lǐng)取高額退休金，一旦失去編制身份，就意味著退休金“打水漂”。但改革以后，事業(yè)單位編制內(nèi)的個(gè)人也有繳納養(yǎng)老金的義務(wù)，而且即使放棄編制，只要“出走”到其他單位后繼續(xù)繳納職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，養(yǎng)老金照樣接續(xù)原編制內(nèi)的養(yǎng)老金賬戶繼續(xù)計(jì)算。

朱恒鵬分析，從《決定》頒布之日起，機(jī)關(guān)單位編制人員就沒了養(yǎng)老金“特權(quán)”。《決定》要求，從2014年10月開始，與無編制職工一樣，所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編職工都要繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，占工資的28%（其中單位交20%、個(gè)人交8%）。為了保證退休金不低于此前退休的有編制職工，他們還要另外繳納職業(yè)年金，占工資的12%（單位交8%，個(gè)人交4%），以上兩部分合計(jì)占個(gè)人工資的40%。這實(shí)際上實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老金多交多得、少交少得的目標(biāo)。

“取消機(jī)關(guān)事業(yè)單位這個(gè)特權(quán)階層的特權(quán)利益，是改革的關(guān)鍵。其中一個(gè)很重要的方面，就是消除編制制度?！敝旌泫i說，從鼓勵(lì)合同聘用制、消除人才流動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，到取消公立醫(yī)院和高校的事業(yè)編制，實(shí)際上是事業(yè)單位改革的不同階段?！皬囊陨系娜齻€(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)來理解事業(yè)單位人事管理改革，就能夠從整體上理解這次高校和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消編制管理，而根本不是只針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！?/p>

但公立醫(yī)院和高校為何會(huì)被選作取消編制的試點(diǎn)？江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院副院長、副主任醫(yī)師陳衛(wèi)春認(rèn)為，“因?yàn)獒t(yī)生是高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)人才，職業(yè)取向比較定向，即使沒有了編制，他們的選擇也不會(huì)發(fā)生太大的變化，所以以他們作為試點(diǎn)，對(duì)于人員流動(dòng)應(yīng)該不會(huì)有大的沖擊?！?/p>

北京市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)人對(duì)媒體解釋說：高校、公立醫(yī)院探索不納入編制管理是有基礎(chǔ)的。北京市財(cái)政已改變對(duì)高校、醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)撥付形式，不再是按“人頭”撥付，而是采取綜合經(jīng)費(fèi)核算辦法，同時(shí)對(duì)高校、醫(yī)院也開始實(shí)行新的撥付標(biāo)準(zhǔn)。如醫(yī)院，財(cái)政經(jīng)費(fèi)是依據(jù)其床位、科研、門診量等來撥付的;而高校是按照國家下達(dá)的招生指標(biāo)完成招生任務(wù)后，按生均比等因素?fù)芨兜摹?/p>

按照以上說法，編制原本是財(cái)政撥款的依據(jù)，但目前公立醫(yī)院已經(jīng)不再根據(jù)編制來撥款，所以，在公立醫(yī)院探索新的人事管理辦法也是水到渠成的事了。

事實(shí)上，取消公立醫(yī)院事業(yè)單位編制這個(gè)說法并不是如今心血來潮的說法。2015年5月6日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中，雖未明確提出公立醫(yī)院要取消編制，但是涉及編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)一籌劃問題。政府已經(jīng)意識(shí)到公立醫(yī)院“一個(gè)蘿卜一個(gè)坑”帶來的問題，試圖通過這種機(jī)制讓人員流動(dòng)起來，增強(qiáng)了崗位的競爭性，是取消編制的一次預(yù)熱。

一周后，北京市作為國家第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，印發(fā)《關(guān)于創(chuàng)新事業(yè)單位管理加快分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的意見》，確定要對(duì)現(xiàn)有高等學(xué)校、公立醫(yī)院等，逐步創(chuàng)造條件，保留其事業(yè)單位性質(zhì)，探索不再納入編制管理。對(duì)現(xiàn)有編內(nèi)人員實(shí)行實(shí)名統(tǒng)計(jì)，隨自然減員逐步收回編制。

當(dāng)年6月，公立醫(yī)院綜合配套改革的第一個(gè)試點(diǎn)城市出現(xiàn)。深圳市公立醫(yī)院借鑒香港醫(yī)院管理局的運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，不再實(shí)行編制管理，取消行政級(jí)別，促進(jìn)不同級(jí)別醫(yī)院按照專業(yè)化管理要求依法治理。

今年2月6日，《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》的發(fā)布，標(biāo)志著北京將成為繼深圳之后第二個(gè)公立醫(yī)院綜合配套改革試點(diǎn)城市，創(chuàng)新公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制管理方式，探索實(shí)行編制備案制和不納入編制管理。

取消編制后醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)怎樣

對(duì)改革支持派楊銘來說，取消編制對(duì)醫(yī)生的考核管理會(huì)產(chǎn)生更加有效的機(jī)制。合同制醫(yī)生如果能力不夠，可以減少工資或者辭退;對(duì)原來有編制的“老人”，崗位有了競爭力，編制內(nèi)人員如果沒有能力，也照樣被調(diào)離重要崗位，甚至待崗。

而另一方面，陳衛(wèi)春則認(rèn)為，取消編制后政府撥款的不確定性明顯增加。如果沒有強(qiáng)有力和負(fù)責(zé)任的配套措施，比如政府更多的資金投入等，公立醫(yī)院醫(yī)生收入的保障將出現(xiàn)意想不到的問題，一部分醫(yī)生甚至可能失去工作。

編制本來就是財(cái)政撥款的依據(jù)，但是取消編制后財(cái)政補(bǔ)貼的具體標(biāo)準(zhǔn)仍未出臺(tái)，這種不確定性使得輿論紛紛猜測，醫(yī)院若要生存，創(chuàng)收是唯一的出路，所以會(huì)提高服務(wù)費(fèi)用、從病人方面掙錢，看病貴問題仍不能解決。“鐵飯碗”被打破以后，有人推測缺乏財(cái)政補(bǔ)貼的公立醫(yī)院會(huì)更加市場化，醫(yī)院的公益性會(huì)受到影響。

對(duì)此，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)在接受媒體采訪時(shí)談到，他眼中的公益性是政府提供給老百姓免費(fèi)醫(yī)療或者是低價(jià)格的醫(yī)療，和醫(yī)生是否有編制是沒有關(guān)系。

廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)巡視員廖新波甚至認(rèn)為，取消編制會(huì)促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性。“沒有編制看病會(huì)更容易，因?yàn)獒t(yī)生流動(dòng)更容易，將使百姓更有機(jī)會(huì)看到好的醫(yī)生。”同時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生看病貴的問題，“如果醫(yī)務(wù)人員通過診療服務(wù)能體現(xiàn)價(jià)值，必然不會(huì)通過開大處方、大檢查提高收入，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)會(huì)顯著降低?！?/p>

在長期關(guān)注醫(yī)改政策的朱恒鵬看來，根本不存在“公益性”這個(gè)說法。他對(duì)公益性的界定是，醫(yī)療服務(wù)本身就具有公益性，誰提供都有公益性。“公立醫(yī)院有公益性只是想維持行政壟斷，是向財(cái)政多要錢的借口?！?/p>

朱恒鵬同樣不贊同分級(jí)診療這個(gè)說法，“分級(jí)診療是錯(cuò)誤的說法，不應(yīng)該有這個(gè)說法，所謂分級(jí)，就是個(gè)分工問題?！苯衲?月26日，國家衛(wèi)計(jì)委公布了《2016年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》，其中提到將大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，在70%左右的地市開展分級(jí)診療試點(diǎn)。

但是在朱恒鵬看來，目前無法形成分級(jí)診療體系的根本原因在于，“高水平醫(yī)生集聚在高級(jí)別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會(huì)信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生?！?/p>

取消編制使得公立醫(yī)院不能用行政力量控制醫(yī)生資源，醫(yī)生自由流動(dòng)，就可以根據(jù)社會(huì)和自身需求自辦診所或者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“一個(gè)分工協(xié)作的醫(yī)療體制，是通過醫(yī)生的流動(dòng)、通過社會(huì)資本，根據(jù)需求，選擇醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)，這是自然的分工體系。”所以他更贊同分級(jí)診療應(yīng)該是一個(gè)良好的醫(yī)療制度運(yùn)行的結(jié)果，而不僅僅是一項(xiàng)制度。

取消編制的改革試點(diǎn)城市深圳出臺(tái)了公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼方案，將“按人定補(bǔ)”的財(cái)政投入方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍词露ㄑa(bǔ)”——根據(jù)醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、手術(shù)難度、病床周轉(zhuǎn)率、轉(zhuǎn)診量、科研水平、滿意度及行政崗位與醫(yī)療醫(yī)護(hù)崗位比等指標(biāo)核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

朱恒鵬結(jié)合自己的研究認(rèn)為，去編后政府的財(cái)政撥款標(biāo)準(zhǔn)可以參照三種方式：第一，政府購買醫(yī)院向社會(huì)提供的服務(wù)。所以醫(yī)院診療的人數(shù)越多、住院的患者越多、危急重癥患者越多，財(cái)政補(bǔ)貼就會(huì)越高。第二，財(cái)政補(bǔ)貼與醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)、重點(diǎn)科室建設(shè)和科研水平成正比。第三，三甲醫(yī)院有自己的科研和教學(xué)，如果醫(yī)院能夠面向社會(huì)培養(yǎng)住院醫(yī)師，會(huì)根據(jù)其醫(yī)師數(shù)量和教學(xué)水平高低進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)助，這是購買服務(wù)的另一種方式。

在他看來，“醫(yī)療服務(wù)完全可以推向市場，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在建立了全民醫(yī)保體制。醫(yī)保資金跟著患者走，哪個(gè)醫(yī)院辦得好，患者愿意去，掙的醫(yī)保資金就多，這個(gè)是沒有任何問題的。根本不需要財(cái)政撥款?！?/p>

從醫(yī)40年的中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院副主任醫(yī)師宋維銘提到，深圳為數(shù)不多的好醫(yī)院都是在改革開放以后建立的，文化積淀不深，而且移民城市人口流動(dòng)量大，所以目前香大深圳醫(yī)院的運(yùn)營狀況是有著當(dāng)?shù)氐奶厣?，不能拿它跟其他城市相比?/p>

有人推測，在公立醫(yī)院取消事業(yè)編制后，具有資金實(shí)力的私立醫(yī)院可能會(huì)高薪聘請(qǐng)名醫(yī)。宋維銘對(duì)此并不看好。他對(duì)《中國新聞周刊》解釋說，“有些民營醫(yī)院老板不講信譽(yù)，把醫(yī)生忽悠過去，假設(shè)承諾給200萬，但去了以后就不是這樣了。他們會(huì)以掙不到錢為理由，最后連50萬都給不了醫(yī)生，這種事多得是！”

宋維銘并不認(rèn)為公立醫(yī)院取消編制是對(duì)私立醫(yī)院的利好，他認(rèn)為，很多醫(yī)生并不只是為了錢，他們還希望能夠施展才華，國內(nèi)私立醫(yī)院無法為醫(yī)生提供好的發(fā)展空間，包括在醫(yī)療、科研和教學(xué)方面的發(fā)展前景。例如，私立醫(yī)院的醫(yī)生想要申請(qǐng)國家級(jí)科學(xué)基金項(xiàng)目是很難做到的。他說，“如果醫(yī)生去了私立醫(yī)院，那他就是放棄了一切，完全向錢看了?！?p>

香港大學(xué)深圳醫(yī)院。作為一項(xiàng)人事管理政策。當(dāng)對(duì)醫(yī)院取消事業(yè)編制的時(shí)候.容易讓人們聯(lián)想到它是否與醫(yī)療體制改革有聯(lián)系。

朱恒鵬則認(rèn)為，養(yǎng)老金改革和取消編制制度，能夠讓醫(yī)生不再考慮一些后患，真正流動(dòng)起來，這是改革的意義所在。

（應(yīng)受訪者要求，本文中楊銘為化名）