廖小林，劉銳，黃有榮

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧　530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨科，廣西 南寧　530011)

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腰椎骨軟骨瘤1 例報告并國內(nèi)135 例文獻復習

廖小林1，劉銳2，黃有榮2

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨科，廣西 南寧530011)

1　病例資料

患者，女性，42 歲，因“腰痛伴左下肢后外側(cè)放射麻痛1年余”入院。查體：左下肢后外側(cè)放射麻痛，麻痛自左臀部、左大腿后側(cè)、左小腿后外側(cè)向足底放射，左足底皮膚淺感覺較對側(cè)減退，肌力正常。腰椎X線未發(fā)現(xiàn)顯著異常。腰部CT：L5右側(cè)椎弓上關節(jié)突見一不規(guī)則骨性突起突向椎管內(nèi)，大小約10 mm×7 mm×12 mm，相應硬膜囊右緣受壓(見圖1)。MRI提示：L4～5平面右側(cè)小關節(jié)處可見一低信號凸起，相應硬膜囊右緣受壓，考慮椎間盤平面畸胎瘤或脂肪瘤(見圖2)。診斷為L5上關節(jié)突骨軟骨瘤。手術：全麻下行腰椎后路椎管減壓腫瘤摘除L4～5植骨椎弓根螺釘內(nèi)固定術(見圖3)，取腰椎后正中切口，見L5右側(cè)上關節(jié)突一骨性突起，壓迫硬膜囊，咬除L4雙側(cè)椎板及L5椎板上緣部分，咬除黃韌帶，將右側(cè)L5椎弓板及腫瘤組織切除干凈，切除腫物約12 mm×8 mm×12 mm，表面可見軟骨帽，術后送病理檢查。術后病理報告：L5上關節(jié)突骨軟骨瘤。術后腰痛緩解，左下肢麻木癥狀恢復良好，術后隨訪1年腰部及下肢癥狀消失，腫瘤無復發(fā)(見圖4)。

圖1　術前CT示L5右側(cè)椎弓上關節(jié)突一大小約10 mm×7 mm×12 mm骨性突起

2　討　　論

2.1脊柱骨軟骨瘤發(fā)病特點分析截止到筆者投稿前，國內(nèi)共報道135 例脊柱骨軟骨瘤，共計169個病變，其中119 例為孤立性骨軟骨瘤，多發(fā)骨軟骨瘤病8 例，脊柱巨大骨軟骨瘤8 例(累及3個椎體以上)；病程最短30 d，最長17年，平均(25.18±16.92)個月；發(fā)病年齡最小3 歲，最大78 歲，平均(35.24±17.47) 歲；男女比約為2.38︰1。Albrecht等[1]分析了既往文獻報告的130 例脊柱骨軟骨瘤患者，男女比例約為1.5︰1～2.5︰1；其中96 例為孤立性脊柱骨軟骨瘤患者，平均年齡為30 歲。國內(nèi)所報告病例發(fā)病年齡偏大，可能與國內(nèi)患者病程長，就診時間較晚有關。

圖2　MRI示L4～5平面右側(cè)小關節(jié)處可見一低信號凸起，相應硬膜囊右緣受壓

圖3術后腰椎正位X線片示L5右側(cè)椎板及瘤體切除，L4～5椎弓根螺釘內(nèi)固定圖4術后腰椎側(cè)位X線片示L4～5椎弓根螺釘內(nèi)固定在位

本病變可累及任何脊柱節(jié)段，169個病椎中，最好發(fā)于頸椎，共計63 例(37.28%)，其次依次為胸、腰、骶段，分別為54 例(31.96%)、44 例(26.03%)、8 例(4.73%)。剛出生時的椎骨有3個骨化中心，在青春期出現(xiàn)5個次級骨化中心，這些骨化中心在發(fā)育過程中可因發(fā)育異?；蝼堪孱l繁遭受微小創(chuàng)傷而導致骨軟骨瘤的發(fā)生[2]。通常認為，頸椎骨軟骨瘤之所以多發(fā)，與其活動度大，應力集中最大，更易使椎體骺板造成微創(chuàng)傷有關[1]，微創(chuàng)傷長期積累最終導致骺軟骨錯構(gòu)而產(chǎn)生軟骨瘤。頸椎高度的活動度和相對集中應力，可以加快或誘發(fā)神經(jīng)結(jié)構(gòu)侵害，從而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，促使患者就診。另外，脊柱各節(jié)段次級骨化中心骨化時間不一樣，頸椎次級骨化中心在青春期骨化，25 歲左右胸椎次級骨化中心骨化，腰椎、骶椎的次級骨化中心大約在30 歲骨化。生長發(fā)育迅速的次級骨化中心，軟骨錯構(gòu)發(fā)生機會較大，進而發(fā)生骨軟骨瘤的機會也隨之上升[3]。頸椎次級骨化中心骨化時間最早完成，因此頸椎發(fā)病率高于胸腰椎；腰椎雖然活動范圍遠大于胸椎，但因其次級骨化中心骨化時間較胸椎晚，故其發(fā)病率少于胸椎。

椎體任何部位均可發(fā)生骨軟骨瘤，在所有169個病變中，主要發(fā)生在椎板、關節(jié)突、椎體，分別為71 例(42.01%)、30例(17.75%)、27例(15.98%)，橫突較少見為10例(5.9%)。究其原因可能為這些部位的軟骨瘤易引起神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀，促使患者就診。發(fā)生在肋骨頭并通過椎間孔長入椎管引起脊髓壓迫者國內(nèi)外均較罕見[4，5]。本病的發(fā)展多為良性，極少惡變，所報告119 例孤立性骨軟骨瘤病例中，91 例患者獲得隨訪，有1 例復發(fā)惡變，1 例7年后復發(fā)于對側(cè)椎弓，惡變率為1.09%，與國外相關報道孤立性骨軟骨瘤惡變率為1%[6]，結(jié)論相近。

2.2臨床表現(xiàn)脊柱骨軟骨瘤臨床表現(xiàn)可有多種，早期與其他椎管內(nèi)占位性病變難以鑒別，不具特異性，多無癥狀或僅為局部疼痛不適。所報告病例中，14 例癥狀主要表現(xiàn)為局部輕微不適或發(fā)現(xiàn)無痛性增大包塊。當瘤體突入椎管內(nèi)時，主要表現(xiàn)出脊髓或神經(jīng)根受壓而引起的漸進性癥狀和體征，所報告127 例單發(fā)脊柱骨軟骨瘤患者中，94 例出現(xiàn)不同程度神經(jīng)損害表現(xiàn)，占74%，主要為神經(jīng)分布區(qū)感覺減退、感覺過敏或刺痛甚至消失、腱反射亢進或消失、病理反射陽性等，其中10 例患者出現(xiàn)二便失禁、不全癱或全癱，脊髓拴系綜合征患者亦有報道[7]。

2.3脊柱骨軟骨瘤診斷骨軟骨瘤在影像學上典型表現(xiàn)為有蒂或無蒂的骨樣突起，皮質(zhì)和松質(zhì)與正常骨相連，腫瘤尖端可見透亮軟骨陰影，相間不規(guī)則鈣化或骨化影。脊柱骨軟骨瘤好發(fā)于椎體附件，早期診斷困難，多數(shù)病例是因發(fā)生脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀經(jīng)詳細影像檢查時才發(fā)現(xiàn)。由于脊柱結(jié)構(gòu)在空間上較復雜，椎體及其附件在X線片上易相互遮蓋，骨軟骨瘤X線片有時可見椎體及附件結(jié)構(gòu)紊亂，椎管內(nèi)高密度陰影等。X線僅能發(fā)現(xiàn)部分病變，所有病例中有115 例行X線檢查，僅51 例(44.3%)可見異常，26 例(22.6%)得到確診。雖然X線片確診率低，但可幫助定位及排除其他疾患如結(jié)核、惡性腫瘤等，且檢查容易被患者接受，而CT及MRI檢查對診斷有特殊意義。135 例患者中有91 例行CT檢查，83 例做到了正確定性，準確定性率大于90%；CT可清楚地顯示腫瘤的軟骨和骨化部分，評估瘤體延伸范圍及附著點，在掃描平面上往往可找到與椎體或其附件相連的蒂部，對明確診斷及術中定位有較高參考價值。MRI檢查對于骨性結(jié)構(gòu)影像對比度不如CT清楚，但在顯示脊髓壓迫以及腫瘤與周邊軟組織關系方面優(yōu)于CT。MRI特點是通過T1或T2加權像來辨認腫塊軟骨層和骨化的基底組織，骨軟骨瘤T1WI信號強度不均勻，其中皮質(zhì)骨成分多的部位為低信號，中央含松質(zhì)骨區(qū)為中等強度信號，瘤體與椎體相延續(xù)，在T2WI中骨軟骨瘤中心區(qū)的信號強度偏高，若無軟骨帽的脊柱骨軟骨瘤，T1WI、T2WI均呈低信號。借助MRI檢查可以對腫瘤與周圍組織(尤其是脊髓和神經(jīng)根)的關系進行評價。因此，臨床懷疑本病的患者應當行CT或MRI檢查，對提高此病的術前診斷率、減少誤診及早治療有很大幫助。

2.4治療及預后脊柱骨軟骨瘤病易對脊髓及神經(jīng)根造成壓迫，導致嚴重后果，治療不及時，將使脊髓及神經(jīng)根產(chǎn)生不可復性損害，因此壓迫脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生癥狀的患者須積極手術治療。筆者認為無癥狀的突出椎管內(nèi)骨軟骨瘤一般也需手術治療，因為骨軟骨瘤雖屬良性腫瘤，但本病生長部位特殊，容易累及椎管內(nèi)組織。手術方式主要為傳統(tǒng)開放式手術，大部分可獲得良好療效，姜亮等[8]收治21 例脊柱骨軟骨瘤患者，均行開放手術切除治療，17 例獲得隨訪均恢復良好。手術通常選用后正中入路，大部分可充分顯露病變節(jié)段及上下相鄰節(jié)段椎板和關節(jié)突，將腫瘤徹底切除。腫瘤向前方或側(cè)前方長入腹側(cè)者，可采取側(cè)前方入路。近年來也有學者嘗試采用脊柱微創(chuàng)方法治療脊柱骨軟骨瘤[9-10]，但其對術者手術經(jīng)驗及操作要求較高，遠期效果有待更多病例及進一步隨訪證實。無論何種手術方式，均需將瘤體、軟骨帽及周圍部分骨質(zhì)徹底切除，防止復發(fā)。

影響手術預后的因素主要是術前患者的骨軟骨瘤對神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷及瘤體的位置，術前脊髓損傷癥狀越重，術后神經(jīng)功能恢復越差。大部分患者術后神經(jīng)功能完全或部分恢復。所報告135名病例中，132 例采用手術切除治療，其中98 例有隨訪記錄，87 例恢復良好，2 例不全癱癥狀部分恢復，4 例全癱癥狀無恢復，2 例全癱癥狀部分恢復，2 例術后復發(fā)[11-12]，1 例術后死亡。本病術后預后良好。

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1008-5572(2016)09-0862-03

2016-01-21

廖小林(1990- )，男，研究生在讀，廣西中醫(yī)藥大學，530001。