趙歡歡，袁瓏杰，張蜀華

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原　030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原　030001)

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閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

趙歡歡1，袁瓏杰1，張蜀華2*

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原030001；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原030001)

目的評估閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效，拓寬兒童跟骨骨折的臨床治療思路，為手術(shù)方式的選擇提供一定經(jīng)驗。方法自2008年10月至2014年9月山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科采用閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童單足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折18 例，為微創(chuàng)組；同期采用切開復位鋼板內(nèi)固定治療兒童單足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折12 例，為切開復位組。30 例均獲隨訪，時間12～26個月，平均19.2個月，記錄兩組病例手術(shù)相關(guān)指標、手術(shù)前后B?hler角、術(shù)后足部功能評分(按照AOFAS踝-后足功能評分系統(tǒng))以及創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生情況，對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果微創(chuàng)組手術(shù)相關(guān)指標(手術(shù)時間、出血量、住院時間等)均明顯低于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后兩組B?hler角較術(shù)前均有明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間術(shù)后B?hler角及足部功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微創(chuàng)組創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生概率低于切開復位組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與切開復位鋼板內(nèi)固定相比，同樣可以取得滿意的療效，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后創(chuàng)口問題少等優(yōu)點。

閉合撬撥復位；空心釘；兒童；跟骨；關(guān)節(jié)內(nèi)

兒童跟骨骨折一直很罕見，約占兒童骨折的0.005%～0.41%[1-2]，最常見的損傷機制為高處墜落，距骨軸向撞擊導致跟骨骨折，其次為交通傷[3]。目前，手術(shù)治療雖已成為成人跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折的標準治療方法，但對于同樣類型的兒童跟骨骨折，選擇保守治療還是手術(shù)治療，仍然存有爭議[3]，除兩種治療方式之外，存有其他方法可供選擇嗎？近年來，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，包括兒童跟骨骨折的治療[4-5]。我們應(yīng)用閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料搜集自2008年10月至2014年9月山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科采用閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童單足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折18 例(微創(chuàng)組)，平均年齡(9.00±3.41) 歲；其中按Sanders分型，SandersⅡ型15 例，SandersⅢ型3 例；受傷機制：墜落傷10 例，車禍傷8 例；同期采用切開復位鋼板內(nèi)固定治療兒童單足跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折12 例(切開復位組)，平均年齡(9.42±3.14) 歲；其中按Sanders分型，SandersⅡ型7 例，SandersⅢ型5 例；受傷機制：墜落傷8 例，車禍傷4 例。統(tǒng)計患兒年齡、致傷原因、Sanders分型等差異兩組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1　兩組術(shù)前基本情況比較±s)

1.2納入標準與排除標準納入標準：a)年齡不超過14周歲；b)單足跟骨骨折；c)SandersⅡ、Ⅲ型骨折。排除標準：a)開放性、病理性跟骨骨折。b)患有其他疾病而影響足部功能者。

1.3微創(chuàng)手術(shù)步驟麻醉滿意后患者取俯臥位，患肢常規(guī)消毒鋪單，用電鉆垂直于跟骨結(jié)節(jié)穿入1 枚直徑3 mm克氏針，助手利用其軸向牽引跖屈患足，同時術(shù)者使用撬撥復位針穿入足底撬撥塌陷距下關(guān)節(jié)面，C型臂透視下見距下關(guān)節(jié)面復位良好后，向中央擠壓復位跟骨外側(cè)壁，再次C型臂透視，跟骨寬度、B?lher角均恢復滿意后，自跟腱止點兩側(cè)沿跟骨縱軸分別置入1枚克氏針、自跟骨體外側(cè)向載距突方向置入1 枚克氏針，C型臂下見其位置滿意，分別沿所置入克氏針擰入長度合適空心釘，再次跟骨側(cè)位軸位透視見空心釘位置長度合適，骨折復位滿意。拔出所置入克氏針、跟骨結(jié)節(jié)牽引針及足底撬撥復位針(必要時于撬撥處置入1枚克氏針以支撐跟骨后關(guān)節(jié)面)，消毒、縫合、包扎手術(shù)穿刺孔，石膏功能位固定患足。

1.4觀察指標a)手術(shù)時間、出血量、住院時間等指標；b)手術(shù)前后B?hler角；c)術(shù)后足部功能評分(按照AOFAS踝-后足功能評分系統(tǒng))；d)術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2　結(jié)　　果

微創(chuàng)組手術(shù)相關(guān)指標均明顯優(yōu)于切開復位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)，術(shù)后兩組B?hler角較術(shù)前均有明顯恢復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)，兩組間B?hler角及足部功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)，微創(chuàng)組病例術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口問題，切開復位組術(shù)后并發(fā)皮緣壞死感染等創(chuàng)口問題2 例，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例影像學資料見圖1～2。

表2　兩組手術(shù)相關(guān)情況比較±s)

表3兩組手術(shù)前后B?hler角及術(shù)后足部功能評分比較±s)

圖1　術(shù)前患足X線片示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

圖2　閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定術(shù)后X線片示骨折復位滿意

3　討　　論

3.1兒童跟骨骨折特點兒童跟骨骨折發(fā)病率低，但其是兒童最常見的跗骨骨折[6]。因其較多的軟骨和皮質(zhì)骨的貧乏加劇了普通X線片對于此種損傷的診斷難度[7]，易于漏診，故此類骨折的發(fā)生率高于文獻所記錄，需引起足夠重視。Tomas等[8]認為兒童距骨下關(guān)節(jié)面的重塑功能強大，可較好地適應(yīng)受損的跟骨。

3.2保守治療與手術(shù)治療的選擇兒童跟骨骨折傳統(tǒng)上采用非手術(shù)治療，特別是對于關(guān)節(jié)外或者關(guān)節(jié)內(nèi)非移位性跟骨骨折，保守治療可以取得良好療效。然而在Brunet[9]一項研究中顯示1 例接受保守治療的兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后隨訪影像學上出現(xiàn)了距下后關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)炎，且伴有疼痛癥狀。Hobie等[10]認為盡管距骨的重塑性[8]會對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)輕微移位骨折中的距下關(guān)節(jié)面給予一定保護作用，可是考慮到兒童需要承受未來70余年的骨折后狀態(tài)，很有可能會影響到患者身體狀態(tài)甚至職業(yè)的選擇。所以除非有其他禁忌證的存在，所有兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折均需要手術(shù)治療，而不論患兒的年齡大小。

3.3微創(chuàng)治療的優(yōu)點Petit等[11]回顧10年來13 例(14 足)接受切開復位內(nèi)固定術(shù)的兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，均使用外側(cè)延長切口，取得良好療效[11]，然而術(shù)后1足出現(xiàn)創(chuàng)口感染；1 足出現(xiàn)疼痛癥狀，取出鋼板后出現(xiàn)創(chuàng)口感染。Yu等[12]報道了8 例(9 足)接受切開復位內(nèi)固定治療的兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后療效良好，但是術(shù)后1 例出現(xiàn)輕微的疼痛，1 例出現(xiàn)了創(chuàng)口問題。雖然避免了因保守治療導致的后足畸形等并發(fā)癥，但是手術(shù)治療是利用掀起足跟外側(cè)皮瓣以實現(xiàn)跟骨和距下關(guān)節(jié)面的暴露，容易并發(fā)皮瓣壞死[13]。閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定術(shù)恰恰能夠避免以上所述創(chuàng)口并發(fā)癥的發(fā)生，此項研究中微創(chuàng)組病例術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口問題，切開復位組術(shù)后并發(fā)皮緣壞死感染等創(chuàng)口問題2 例，但差異無統(tǒng)計學意義，不排除此與病例數(shù)較少有關(guān)，可待搜集更多病例后行進一步研究。此外，微創(chuàng)組手術(shù)時間和出血量明顯低于切開復位組，降低了手術(shù)風險；微創(chuàng)組術(shù)后的B?hler角(31.61±3.42)°同切開復位組術(shù)后B?hler角(32.63±3.32)°比較，差異無統(tǒng)計學意義，同時在末次隨訪中，兩組病例足部功能評分差異無統(tǒng)計學意義，說明閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以取得與切開復位組同樣滿意的療效。

3.4微創(chuàng)治療的手術(shù)要點術(shù)前仔細閱片，明確骨折位置、程度及類型，以在術(shù)中實現(xiàn)準確充分撬撥；撬撥復位過程中，向中央擠壓復位跟骨外側(cè)壁，以恢復跟骨正常寬度；術(shù)中充分利用C型臂進行透視，避免內(nèi)植物在植入過程中損傷骨骺；手術(shù)完成后需進行必要的外固定制動及適度的功能鍛煉，以促進骨折愈合及功能恢復。

綜上所述，閉合撬撥復位空心釘內(nèi)固定治療兒童跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少及術(shù)后創(chuàng)口問題發(fā)生率低等優(yōu)勢，且術(shù)后足部功能恢復情況令人滿意，為微創(chuàng)技術(shù)在治療跟骨骨折方面的優(yōu)勢體現(xiàn)，但是當患兒步入成年甚至中老年后是否會出現(xiàn)功能丟失仍有待觀察[10]。

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1008-5572(2016)09-0855-03

R683.42

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2015-12-03

趙歡歡(1989- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學，030001。

*本文通訊作者：張蜀華