鄭軍，辛宗山，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥　431900)

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流管夾閉時間選擇的比較研究

鄭軍，辛宗山，操儒道，毛豐，馬維初

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，湖北 鐘祥431900)

目的比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后引流管夾閉時間對術(shù)后失血量及肢體腫脹的影響。方法2013年1月至2015年1月，采用TKA治療99 例(99 膝)膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎患者，其中男23 例，女76 例；平均年齡68.7歲(58～75 歲)。根據(jù)夾閉引流管時間不同，術(shù)前采用計算機隨機分配方法將患者隨機分為2 h組(引流管在切口縫合完夾閉2 h，33 例)、4 h組(引流管在切口縫合完夾閉4 h，33 例)及不夾閉組(引流管在術(shù)后不夾閉，33 例)。比較三組患者術(shù)后引流量、總失血量、隱性失血量、患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率及切口愈合情況。結(jié)果三組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。4 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于不夾閉組(P<0.05)。三組患者隱性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率顯著高于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率與不夾閉組相似(P>0.05)。三組患者切口均獲得一期愈合。結(jié)論相比引流管不夾閉，引流管夾閉2 h及4 h可顯著減少術(shù)后總失血量及術(shù)后引流量，但不影響隱性出血。盡管引流管夾閉4 h術(shù)后總失血量最少，但可顯著增加患肢腫脹發(fā)生率及皮下瘀斑發(fā)生率。

全膝關(guān)節(jié)置換；引流管；夾閉時間；失血量

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)圍手術(shù)期失血量500～2 000 mL，影響患者預(yù)后[1]。如何有效降低TKA術(shù)后失血量一直是該領(lǐng)域的研究熱點和難點。一些學(xué)者報道術(shù)后夾閉引流管可降低術(shù)后總失血量，但是夾閉時間目前還存在爭議[2-4]。為進一步評估術(shù)后引流管夾閉時間對失血量的影響，本研究前瞻性比較TKA術(shù)后引流管夾閉時間對術(shù)后失血量及肢體腫脹的影響。

1　資料與方法

1.1對象本研究選取2013年1月至2015年1月在我院進行TKA手術(shù)的患者99 例，男23 例，女76 例；平均年齡68.7 歲(58～75 歲)。納入標準如下：a)診斷為退變性骨關(guān)節(jié)炎者；b)單側(cè)初次TKA者；c)術(shù)前血紅蛋白及凝血功能正常者；d)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級者。排除標準：a)不愿意進行本研究者；b)既往有支架植入、安裝心臟起搏器者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)所有手術(shù)均有同一組醫(yī)生完成，全身麻醉，充氣止血帶下手術(shù)。采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，逐層切開，顯露關(guān)節(jié)，適度松解內(nèi)側(cè)軟組織，清理關(guān)節(jié)腔，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、增生骨贅等。股骨側(cè)髓內(nèi)定位后行股骨遠端截骨，相對股骨后髁外旋3°完成股骨前后截骨；髓外定位行脛骨平臺截骨。截骨完成后，評估平衡軟組織，安裝試模，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢力線。脈沖沖洗，涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余骨水泥。再次沖洗，置同型號引流管?；颊呔葱畜x骨置換，僅行髕骨成形術(shù)及髕周去神經(jīng)化。

1.2.2分組試驗采用計算機隨機分配方法在TKA術(shù)前按信封法將患者隨機分為2 h組(引流管在切口縫合完夾閉2 h)、4 h組(引流管在切口縫合完夾閉4 h)及不夾閉組(引流管在術(shù)后不夾閉)，每組33 例。

1.2.3術(shù)后處理所有患者均采用加壓包扎、間斷冰敷、抬高患肢，并于術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后12 h給予皮下注射低分子肝素(4 000 IU，每天1次)。術(shù)后輸血指證為血紅蛋白小于80 g/L，或出現(xiàn)面色蒼白、心慌、氣促等癥狀。術(shù)后當(dāng)天活動踝關(guān)節(jié)、進行肌肉等長收縮鍛煉、膝關(guān)節(jié)自主功能鍛煉，術(shù)后2～3 d在助行器下行走，術(shù)后約14 d拆線。

1.2.4評估方法記錄所有患者年齡、性別、身高、體重、術(shù)后引流量、總失血量、隱性失血量、患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率及切口愈合情況?？偸а坎捎肎ross方程計算[2]、術(shù)中失血量均按0 mL計算(因全程使用止血帶)，隱性失血量=總失血量-術(shù)后引流量+異體輸血量。

2　結(jié)　　果

三組患者的術(shù)前年齡、性別、體重指數(shù)、關(guān)節(jié)炎分級(按Kellgren-Lawrence分級)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。所有患者均順利完成手術(shù)，切口均獲得一期愈合。4 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組總失血量、術(shù)后引流量顯著低于不夾閉組(P<0.05)。三組患者隱性失血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組中均有患者輸血，輸血率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但不夾閉組輸血量顯著高于4 h組及2 h組(P<0.05)，同時2 h組輸血量也顯著高于4 h組(P<0.05)；4 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率顯著高于2 h組和不夾閉組(P<0.05)，而2 h組患肢腫脹發(fā)生率、皮下瘀斑發(fā)生率與不夾閉組相似(P>0.05)。詳細數(shù)據(jù)見表2。2 h組、4 h組及不夾閉組隱性失血量占總失血量比值分別為69.7%、76.2%及64.4%。所有腫脹患者均有輕中度腫脹，以術(shù)后2～3 d腫脹最重，以后均逐漸消退，無一例患者因腫脹而導(dǎo)致切口愈合問題而影響術(shù)后拆線時間、抗凝藥的使用及功能康復(fù)。

表1　三組患者術(shù)前一般資料比較

表2　三組患者術(shù)后失血量對比

3　討　　論

TKA術(shù)后建議放引流管，目的是減少術(shù)后因膝關(guān)節(jié)腫脹引起的一些諸如切口愈合不良、疼痛等并發(fā)癥。但學(xué)者研究認為放置引流管可增加TKA圍手術(shù)期失血量，增加患者輸血率。為了降低因放置引流管導(dǎo)致的失血量，一些學(xué)者建議夾閉引流管一段時間。本研究表明：a)術(shù)后引流管夾閉4 h，術(shù)后總失血量及引流量顯著少于不夾閉組和夾閉2 h組；b)相比引流管不夾閉，引流管夾閉2 h可顯著減少術(shù)后總失血量及術(shù)后引流量；c)是否夾閉引流管，不影響隱性出血；d)引流管夾閉4 h，可顯著增加患肢腫脹發(fā)生率及皮下瘀斑發(fā)生率。

3.1夾閉引流管對失血量的影響TKA術(shù)后失血一般發(fā)生在24 h內(nèi)，其中術(shù)后2h內(nèi)失血量占總失血量37%、4 h內(nèi)失血量占總失血量55%[5]。而術(shù)后即刻夾閉引流管，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血無法排出，引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，從而可起到血腫填塞止血作用，繼而降低術(shù)后失血量[5-6]。因此，術(shù)后夾閉引流管可以降低術(shù)后總失血量及引流量。由于TKA術(shù)后4 h(55%)內(nèi)失血量多于術(shù)后2 h(37%)，故術(shù)后夾閉引流管4 h更有利于降低失血量。

3.2夾閉引流管對隱性失血量的影響本研究表明是否夾閉引流管不影響隱性出血。隱性失血具體形成機制目前仍不清楚，一般認為其是由外滲在組織間隙、積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液，以及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失等構(gòu)成。McManus等[7]使用放射性同位素標記紅細胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標記紅細胞進入組織間隙，導(dǎo)致血紅蛋白下降，因此殘留在關(guān)節(jié)腔的血液滲入組織間隙可導(dǎo)致隱性失血。SeHat等[8]認為溶血約占隱性失血量的1/3，其原因可能與止血帶松開后，遠端肢體組織存在缺血再灌注損傷有關(guān)。劉杰等[9]認為TKA術(shù)后不放引流，能減少術(shù)后總失血量，但是否放置引流管，術(shù)后隱性失血量相似。由于隱性失血與關(guān)節(jié)腔血腫填塞止血作用無關(guān)，因此夾閉引流管對隱性失血無明顯影響。但夾管時間越長，其隱性失血所占總失血量比值增大，其可能與膝關(guān)節(jié)殘留積血量有關(guān)，因為夾閉時間越長關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血越多。

3.2夾閉引流管對肢體腫脹的影響本研究發(fā)現(xiàn)引流管夾閉4 h，關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑發(fā)生率顯著增高，但經(jīng)過消腫、冰敷等處理后，腫脹、疼痛逐漸緩解。所有患者未出現(xiàn)切口愈合不良及感染等并發(fā)，也未出現(xiàn)深靜脈血栓事件。這主要是因為夾閉引流管導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血增加，引起腫脹及積血向組織間隙皮下滲漏，因此較易出現(xiàn)瘀斑。

綜上所述，相比引流管不夾閉，引流管夾閉2 h及4 h，可顯著減少術(shù)后總失血量及術(shù)后引流量，但不影響隱性出血。盡管引流管夾閉4h，術(shù)后總失血量最少，但可顯著增加患肢腫脹發(fā)生率及皮下瘀斑發(fā)生率。

[1]趙光輝，馬建兵，段宏昊，等.氨甲環(huán)酸聯(lián)合給藥對TKA術(shù)后失血量的有效性和安全性研究[J].實用骨科雜志，2015，21(8)：691-694.

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1008-5572(2016)09-0847-03

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2016-03-03

鄭軍(1971- )，男，副主任醫(yī)師，湖北省鐘祥市人民醫(yī)院骨外一科，431900。