楊焱，丁長(zhǎng)青，單素平

(1.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院骨科，浙江 舟山　316000；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 豐縣　221700；3.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院影像科，浙江 舟山　316000)

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極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的MRI表現(xiàn)

楊焱1，丁長(zhǎng)青2*，單素平3

(1.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院骨科，浙江 舟山316000；2.江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 豐縣221700；3.浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院影像科，浙江 舟山316000)

目的探討極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥MRI表現(xiàn)特征。方法收集2012年1月至2015年8月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的20 例極外側(cè)型椎間盤(pán)突出患者的MRI診斷資料，男14 例，女6 例；年齡35～68 歲，平均53.5 歲。MRI以矢狀位T1WI、T2WI及抑脂序列為主，輔以軸位T2WI序列。結(jié)果極外側(cè)型椎間盤(pán)突出位置：L4～59 例、L5S110 例、L3～41 例；分型：椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型7 例、椎間孔內(nèi)型10 例和椎間孔外型3 例。本組術(shù)前MRI診斷與手術(shù)病理結(jié)果完全符合。結(jié)論MRI可用于極外側(cè)型椎間盤(pán)突出癥術(shù)前診斷和分型。

腰椎；極外側(cè)型椎間盤(pán)突出；椎間孔狹窄；磁共振成像

腰椎間盤(pán)突出是引起腰腿部疼痛及下肢肌力受損最常見(jiàn)的原因，其中極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥(far lateral lumbar disc extrusion，F(xiàn)LLDE)是腰椎間盤(pán)突出癥中的一種較為少見(jiàn)的類型，以中老年患者多見(jiàn)、明顯的根性疼痛癥、影像學(xué)易于漏診為特點(diǎn)[1]。由于本癥與上一間隙的后外側(cè)型椎間盤(pán)突出臨床表現(xiàn)類似，故診斷主要依靠椎管造影、CT及MRI等影像學(xué)檢查。影像學(xué)檢查還可用于除外其他引起類似癥狀的病變：其他原因所致的側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根畸形或腫瘤等[2]。椎管造影為有創(chuàng)性檢查，準(zhǔn)確性易受病變部位、操作人員的技術(shù)手法和硬膜囊其他病變的影響；CT檢查為有電離輻射檢查，軟組織分辨率較MRI低。MRI具有無(wú)電離輻射、多序列、多方位成像、優(yōu)良的軟組織顯示能力等優(yōu)點(diǎn)，隨著MRI在各級(jí)醫(yī)院的漸趨普及，其已成為診斷椎間盤(pán)病變的首選方法。現(xiàn)搜集兩家醫(yī)院2012年1月至2015年8月行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的20 例極外側(cè)型椎間盤(pán)突出的臨床及MRI資料，旨在探討MRI在本癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共20 例，男14 例，女6 例；年齡35～68 歲，平均53.5 歲。入院時(shí)主要癥狀及體征：均有明顯根性疼痛及麻木癥狀，伴下腰痛19 例，伴間歇性跛行3 例，下肢不同程度萎縮及足下垂6 例，大小便失禁1 例?；紓?cè)直腿抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性13 例，膝腱反射減弱或消失12 例，跟腱反射減弱或消失2 例。感覺(jué)減退區(qū)域與影像所見(jiàn)受壓神經(jīng)根的分布區(qū)域基本一致。既往有椎間盤(pán)手術(shù)史1 例。

1.2影像學(xué)檢查使用設(shè)備、檢查及評(píng)價(jià)方法11 例使用中基AG3500型0.35T低場(chǎng)永磁型MRI機(jī)，9 例使用飛利浦Achieva 1.5T磁共振機(jī)，以矢狀位T1WI及T2WI及抑脂序列[1.5T為質(zhì)子相頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列(proton density weighted spectral attenuated inversion recovery，PDSPAIR)，0.35T為短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short TI inversion recovrey，STIR)序列]為主，輔以軸位T2WI序列。MRI矢狀位視野(field of vision，F(xiàn)OV)使用35～40 cm，層厚3～4 mm，層距0.3～1.0 mm。由兩位高年資醫(yī)師共同讀片，協(xié)商一致。重點(diǎn)觀察脊柱曲度、序列有無(wú)異常，椎間隙有無(wú)狹窄，諸腰椎椎體形態(tài)有無(wú)異常、有無(wú)許莫氏結(jié)節(jié)及椎間盤(pán)突出、椎管及神經(jīng)根受壓移位情況(神經(jīng)根走行及形態(tài)的改變，包括局部腫脹、與鄰近組織局部黏連及邊界清晰與否)、后縱韌帶及黃韌帶有否肥厚、脊髓有無(wú)水腫或變性、有無(wú)終板炎、椎小關(guān)節(jié)退變及其他病變等。

2　結(jié)　　果

2.1FLLDE累及節(jié)段、分型及MRI表現(xiàn)本組20 例FLLDE均為單椎間節(jié)段發(fā)病，其中累及L4～5節(jié)段9 例、累及L5S110 例、累及L3～4節(jié)段1 例。根據(jù)MRI軸位片所顯示的椎間盤(pán)突出的主要位置分為以下三種類型：椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型(混合型)7 例(見(jiàn)圖1)，突出或游離髓核范圍較大，同時(shí)壓迫硬脊膜囊、椎間孔內(nèi)外側(cè)區(qū)域，較重者椎間孔正常脂肪信號(hào)幾乎消失；椎間孔內(nèi)型10 例(見(jiàn)圖2)，突出或游離髓核壓迫椎間孔為主，超出椎體邊緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)，位于椎弓根內(nèi)外緣之間；椎間孔外型3 例，突出或游離髓核壓迫椎間孔外神經(jīng)為主，超出椎體邊緣的最遠(yuǎn)點(diǎn)位于椎弓根外緣以外(見(jiàn)圖3)。

突出游離狀態(tài)下的髓核(本組6 例)MRI各序列表現(xiàn)為條柱狀或帶狀(見(jiàn)圖1)、小結(jié)節(jié)樣或小卵圓形異常信號(hào)，信號(hào)多與同層面椎間盤(pán)信號(hào)相近或略低，較大者信號(hào)可不均勻(見(jiàn)圖1)。突出非游離椎間盤(pán)組織(本組14 例)MRI表現(xiàn)為椎間盤(pán)輪廓局部偏移、局部寬基底附著于椎體邊緣的扁丘狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則形或類三角形異常信號(hào)(見(jiàn)圖2～3)。除椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型外，突出范圍多以椎管外受累及為主，本組多可見(jiàn)神經(jīng)根周圍脂肪減少或消失、神經(jīng)根受壓水腫黏連、增粗及移位、部分邊界模糊改變。

2.2伴發(fā)病變MRI均顯示病變椎節(jié)椎間盤(pán)T2WI及抑脂序列信號(hào)減低(提示椎間盤(pán)變性)，相應(yīng)椎間隙稍變窄；伴骨質(zhì)增生16 例；合并MRI病變椎節(jié)椎間盤(pán)終板炎6 例(Ⅰ型2 例，Ⅱ4 例，見(jiàn)圖1)，合并其他椎節(jié)終板炎7 例(Ⅰ型4 例，Ⅱ3 例)；伴其他椎間節(jié)段椎間盤(pán)變性膨出或突出12 例；伴黃韌帶肥厚9 例，對(duì)于孔內(nèi)型者，患側(cè)肥厚的黃韌帶與突出相協(xié)同，更加加重了椎間孔狹窄程度(見(jiàn)圖2)；伴腰椎椎體許莫氏結(jié)節(jié)6 例，表現(xiàn)為椎體類三角形缺損伴椎間盤(pán)信號(hào)影內(nèi)疝，其中多發(fā)2 例；伴椎體序列失穩(wěn)2 例；伴椎體血管瘤1 例，表現(xiàn)為諸序列均為類圓形高信號(hào)影；MRI顯示1 例腰椎終板術(shù)后改變。

2.3MRI與手術(shù)結(jié)果對(duì)照本組多經(jīng)椎管開(kāi)窗減壓、突出或脫出髓核切除、釘棒置入與椎間融合等手術(shù)治療。本組術(shù)前臨床癥狀多較為明顯，術(shù)前MRI經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，得出一致診斷意見(jiàn)，本組術(shù)前MRI診斷與手術(shù)病理結(jié)果完全符合。

a 矢狀位T2WIb 矢狀位抑脂序列c 矢狀位T1WI序列d 軸位T2WI序列

圖1術(shù)前MRI示L5右上節(jié)段椎管右側(cè)椎間孔內(nèi)軟組織腫塊，壓迫硬脊膜囊、椎間孔內(nèi)外側(cè)區(qū)域

圖2　術(shù)前軸位T2WI序列示L4～5節(jié)段局限性向右椎間孔內(nèi)突出

3　討　　論

FLLDE為椎間盤(pán)突出癥中的一種特殊形態(tài)學(xué)類型，一般指突出或脫出的髓核或碎裂的纖維環(huán)等椎間盤(pán)組織位于椎弓根內(nèi)外緣之間或外側(cè)，可機(jī)械性壓迫或炎性刺激同序數(shù)的神經(jīng)根，造成同序數(shù)的神經(jīng)根所支配區(qū)域劇烈的下肢放射痛，多合并腰骶部疼痛，多伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)域不同程度的皮膚感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能損傷[2]。根據(jù)突出位置可分3種亞型或5種亞型[1，3]，以3型分型最為廣泛接受：椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型(混合型)、孔內(nèi)型及孔外型。本組85%為混合型及孔內(nèi)型，可能與突出髓核易早期壓迫空間顯得狹小的椎間孔，從而引起較為嚴(yán)重的、與體位無(wú)關(guān)的單側(cè)肢體癥狀、致患者較早就醫(yī)有關(guān)[2]。本組以L4～5及L5S1節(jié)段最為好發(fā)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的腰椎間盤(pán)突出癥及FLLDE的好發(fā)部位一致[1-3]。本組均伴責(zé)任椎節(jié)椎間盤(pán)變性(表現(xiàn)為T(mén)2WI及抑脂序列信號(hào)減低)，提示椎間盤(pán)退變與本癥的發(fā)生密切相關(guān)。伴椎體終板炎的比例也較高(同節(jié)段終板炎發(fā)生率為30%)。椎體終板骨軟骨炎可能起源于椎間盤(pán)退變后纖維環(huán)破裂及髓核組織脫出所致的免疫性損傷，椎體終板骨軟骨炎MRI表現(xiàn)與椎間盤(pán)病變具有相關(guān)性[4]。腰椎椎管分為中央椎管及側(cè)椎管(神經(jīng)根管)，黃韌帶肥厚在靠近椎板的部分增生較少，靠近硬膜及關(guān)節(jié)囊的部分增生肥厚多較為明顯，可引起椎管的冠狀徑減小程度較矢狀徑減小程度大，是導(dǎo)致中央椎管及側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄的重要原因[5]。MRI圖像易于顯示并測(cè)量黃韌帶厚度。有研究表明，椎間盤(pán)退變等級(jí)和黃韌帶厚度之間存在顯著的相關(guān)性[6]。黃韌帶肥厚與FLLDE(尤其是混合型及孔內(nèi)型)相協(xié)同，進(jìn)一步加重了椎間根管狹窄。本組中1 例患側(cè)黃韌帶較對(duì)側(cè)明顯肥厚，可能與該側(cè)椎板術(shù)后代償?shù)扔嘘P(guān)。

圖3　術(shù)前軸位T2WI序列示L5S1節(jié)段突出或游離髓核壓迫椎間孔外神經(jīng)為主

普通CT掃描時(shí)若未包括椎弓根下方層面，可導(dǎo)致漏診本癥[2]。多層螺旋CT多為連續(xù)掃描且可進(jìn)行矢狀位、冠狀位等后處理，可提高本癥的診斷率。有研究通過(guò)腰椎椎間孔部受壓神經(jīng)根感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅特征和影像學(xué)特點(diǎn)研究，提示腰椎椎間孔部神經(jīng)根損害的臨床表現(xiàn)、肌電圖及CT特征相結(jié)合有助于對(duì)此類疾病的診斷及治療[7]。本組未行肌電圖與MRI結(jié)合的相關(guān)研究。有研究認(rèn)為對(duì)FLLDE的診斷，CT略低于或明顯低于MRI，可能與MRI的軟組織分辨率遠(yuǎn)較CT高、信息量較大等有關(guān)[8]。MRI多層面成像及優(yōu)良的椎管內(nèi)外軟組織顯示能力，可用于椎管、硬脊膜囊、椎間孔等的測(cè)量，以協(xié)助制定治療方案及評(píng)價(jià)預(yù)后[9]。一項(xiàng)研究認(rèn)為低場(chǎng)和高場(chǎng)MRI對(duì)神經(jīng)根壓迫的評(píng)價(jià)具有良好的一致性[10]，本組對(duì)部分病例使用0.35T低場(chǎng)MRI設(shè)備，也取得較好診斷效果。目前在國(guó)內(nèi)低場(chǎng)MRI在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院已近于普及，使本癥的術(shù)前診斷率有望明顯提高。椎間孔狹窄不總是在靜態(tài)的圖像上可見(jiàn)，因此常規(guī)影像學(xué)檢查可能會(huì)遺漏某些椎間孔狹窄[11]。FLLDE位于椎體側(cè)方且移動(dòng)度多較大，常超出椎間隙水平，這是部分患者在常規(guī)CT和MR檢查時(shí)易于被漏診的重要原因[2]。近年來(lái)，多個(gè)磁共振廠家推出了三維多回波合并成像序列(three-dimensional multiple echo data imaging combination，3D-MEDIC)、雙回波穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)(dual echo steady state，DESS)等三維外周神經(jīng)成像序列，這些序列可較為直觀、清晰地顯示腰骶叢神經(jīng)的走行，并可提供較為可靠的神經(jīng)局部解剖信息，可清晰地顯示突出髓核與受壓神經(jīng)根的空間關(guān)系全貌。對(duì)于受累神經(jīng)根的節(jié)段及側(cè)別、受累神經(jīng)根的數(shù)目及部位、受壓處神經(jīng)根的形態(tài)改變和變異等，這些序列均能很好評(píng)價(jià)[12]。

黃韌帶肥厚或骨質(zhì)增生尤其是上關(guān)節(jié)突增生也可引起神經(jīng)根受壓，MRI易于診斷；神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)脂肪瘤等腫瘤可致神經(jīng)根受壓，應(yīng)與本癥鑒別。脫出髓核多類似于椎間盤(pán)信號(hào)；神經(jīng)根鞘囊腫呈囊性；脂肪瘤各序列類似于皮下等處的脂肪信號(hào)；神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等神經(jīng)源性腫瘤常沿神經(jīng)根生長(zhǎng)，椎間孔周圍骨質(zhì)可有壓迫性吸收，最終可致椎間孔擴(kuò)大，腫瘤常沿椎間孔向外生長(zhǎng)而呈啞鈴形。本癥脫出髓核與脊神經(jīng)關(guān)系密切但相互獨(dú)立，而腫瘤組織多與脊神經(jīng)難以分離，平掃鑒別困難時(shí)，可行增強(qiáng)檢查，脫出髓核可表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化，而神經(jīng)纖維瘤等腫瘤多為均勻中度以上強(qiáng)化[2]。

本癥根據(jù)具體情況可采取椎管開(kāi)窗減壓、突出或脫出髓核切除、釘棒置入與椎間融合等手術(shù)治療[13]。術(shù)前MRI成像對(duì)手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)作用。

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1008-5572(2016)09-0858-04

2010年徐州市科技發(fā)展基金(XF10c060)；2014年江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題(YG201419)；徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程資助(徐衛(wèi)科教2014年3號(hào))；*本文通訊作者：丁長(zhǎng)青

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2016-02-26

楊焱(1973- )，男，副主任醫(yī)師，浙江省舟山市定海區(qū)中心醫(yī)院骨科，316000。