張俊，沈燕國，邱永敏，尹偉忠，丁菊紅，曹師鋒

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上?！?01299)

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鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板治療C2型股骨遠(yuǎn)端骨折

張俊，沈燕國，邱永敏，尹偉忠，丁菊紅，曹師鋒

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海201299)

目的探討鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板內(nèi)固定治療C2型股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法隨訪分析2008年8月至2014年8月運(yùn)用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療的18 例C2型股骨遠(yuǎn)端骨折，男8 例，女10 例，年齡36～80 歲，平均56 歲。摔傷8 例，車禍傷10 例。結(jié)果本組病例均獲隨訪，時間12～48個月，平均(23.2±10.1)個月。骨折愈合時間12～40周，平均(19.8±7.2)周。2 例發(fā)生延遲愈合，限制負(fù)重后均愈合。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)活動度95°～135°，平均(114.7±13.3)°，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)0～3分，平均(1.0±0.9)分，1 例在長時間行走時出現(xiàn)輕中度疼痛，口服非甾體抗炎藥后癥狀明顯緩解。根據(jù)Schatzter-Lambert評分系統(tǒng)，優(yōu)7 例，良8 例，可3 例，優(yōu)良率83.3%。結(jié)論鎖定鋼板聯(lián)合重建鋼板內(nèi)固定是治療C2型股骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法。

股骨遠(yuǎn)端骨折；鎖定鋼板；重建鋼板

股骨遠(yuǎn)端骨折約占全身骨折的0.4%和股骨骨折的3%，主要發(fā)生于30 歲左右的年輕男性和70 歲左右的老年女性，常見的原因是年輕患者的高能量損傷和老年患者的意外摔傷[1]。除非特殊情況，手術(shù)治療是一個標(biāo)準(zhǔn)方式，由于手術(shù)方式和內(nèi)植物的革新，非手術(shù)治療已經(jīng)基本不予以考慮[2]。自從20世紀(jì)90年代后期外側(cè)鎖定鋼板技術(shù)出現(xiàn)以后，外側(cè)鎖定鋼板已經(jīng)成為股骨遠(yuǎn)端骨折最流行的內(nèi)固定方式[3]。但也有較多文獻(xiàn)[4-7]報(bào)道外側(cè)鎖定鋼板術(shù)后仍有較多的并發(fā)癥。為了避免單側(cè)鋼板可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，我科于2008年8月至2014年8月對18 例C2型股骨遠(yuǎn)端骨折采用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組18 例，男8 例，女10 例；年齡36～80 歲，平均56 歲；均為閉合性骨折。左側(cè)9 例，右側(cè)9 例。致傷原因：摔傷8 例，車禍傷10 例。根據(jù)AO/OTA分型，C2型18 例。急診常規(guī)予以骨折適當(dāng)手法復(fù)位、石膏托外固定或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，同時予以消腫脫水，待腫脹明顯消退時進(jìn)行手術(shù)。受傷至手術(shù)時間5～11 d，平均6.9 d。內(nèi)固定方式：股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鋼板。

1.2手術(shù)方法在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻滿意后取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下使用膝枕利于手術(shù)操作，大腿根部上氣囊止血帶。采用股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，沿股外側(cè)肌與股直肌間隙進(jìn)入，沿股中間肌遠(yuǎn)段外側(cè)緣順肌纖維方向切開，切開外側(cè)支持帶和膝關(guān)節(jié)囊，骨膜下剝離、顯露股骨遠(yuǎn)端骨折端，直視下通過牽引或者手法復(fù)位，恢復(fù)下肢力線，維持牽引與固定。外側(cè)解剖鎖定鋼板應(yīng)用于股骨外側(cè)，跨過骨折粉碎區(qū)域，骨折近端、遠(yuǎn)端螺釘固定。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)做輔助小切口，應(yīng)用重建鋼板支撐固定股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)壁。根據(jù)骨缺損情況植入人工骨，其中10 例植骨。術(shù)中檢查骨折固定牢固程度并用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定良好后徹底沖洗傷口，修復(fù)周圍軟組織，放置引流管后逐層關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵及口服止痛藥。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用消腫藥物至腫脹明顯消退，均給予低分子肝素鈣7～10 d抗深靜脈血栓形成治療，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后第1天即行足趾及踝關(guān)節(jié)主動及被動活動，并鼓勵患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第2天輔以CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第3天開始逐漸加大膝關(guān)節(jié)主被動鍛煉幅度，以輕度疼痛為原則。術(shù)后3個月內(nèi)每個月隨訪1次，3個月后每2個月隨訪1次。術(shù)后X線片示骨折愈合后方可完全負(fù)重，并鼓勵患者逐步恢復(fù)日常工作。隨訪內(nèi)容包括術(shù)后近期并發(fā)癥、骨折愈合時間及膝關(guān)節(jié)活動度。采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)對疼痛進(jìn)行評估，其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的疼痛。采用Schatzter-Lambert股骨遠(yuǎn)端骨折療效評分系統(tǒng)[8]評定膝關(guān)節(jié)療效。

2　結(jié)　　果

手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無一例患者發(fā)生深部感染，無血管、神經(jīng)損傷發(fā)生。18 例患者均獲隨訪，隨訪時間12～48個月，平均(23.2±10.1)個月。X線片復(fù)查示骨折均愈合，愈合時間12～40周，平均(19.8±7.2)周。其中2 例發(fā)生延遲愈合，限制負(fù)重后分別于32及40周愈合，術(shù)后無一例發(fā)生內(nèi)固定松動或斷裂。末次隨訪時患者膝關(guān)節(jié)活動度95°～135°，平均(114.7±13.3)°，未出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)僵硬。VAS評分0～3分，平均(1.0±0.9)分，其中1 例在長時間行走時出現(xiàn)輕中度疼痛，給予口服非甾體抗炎藥后癥狀明顯緩解。根據(jù)Schatzter-Lambert股骨遠(yuǎn)端骨折療效評分系統(tǒng)評定療效，優(yōu)7 例，良8 例，可3 例，優(yōu)良率83.3%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示股骨遠(yuǎn)端C2型骨折

圖2　雙鋼板固定術(shù)后16個月正側(cè)位X線片示固定良好

3　討　　論

股骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎性骨折由于干骺端骨皮質(zhì)粉碎，容易發(fā)生骨折復(fù)位丟失或者再移位，如果復(fù)位及固定效果不好，對膝關(guān)節(jié)功能有極大影響[9]。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為：關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)肢體的長度、力線和軸線，骨折端穩(wěn)定的固定，盡量減少對骨折端血供的破壞，以及早期功能鍛煉，這些是獲得膝關(guān)節(jié)最佳功能的先決條件。鎖定鋼板已成為股骨遠(yuǎn)端骨折最流行的內(nèi)固定方式[3]。鎖定鋼板通過鋼板與螺釘之間的鎖定，具有良好的成角穩(wěn)定性，因此廣泛應(yīng)用于治療關(guān)節(jié)周圍骨折和骨質(zhì)疏松性骨折。

許多學(xué)者采用外側(cè)鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折取得了滿意的療效。Dorsi等[10]運(yùn)用外側(cè)鎖定鋼板治療24 例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，平均73 歲，受傷原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松引起的低能量損傷，按照AO/OTA分型，A型20 例，B型1 例，C型3 例。所有骨折平均愈合時間為13.48周，術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能活動度超過100°，術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分滿意，沒有內(nèi)固定失敗、骨折不愈合以及感染病例，但是6 例在術(shù)后早期出現(xiàn)深靜脈血栓。該組病例主要為A型骨折，外側(cè)鎖定鋼板治療A型股骨遠(yuǎn)端骨折可以發(fā)揮良好的固定作用。

對于C型骨折，特別是高能量損傷性骨折固定效果不確切。Hoffmann等[4]統(tǒng)計(jì)分析243 例股骨遠(yuǎn)端骨折，其中111 例骨折采用外側(cè)鎖定鋼板治療，受傷原因包括41 例低能量摔傷，64 例高能量損傷，6 例情況不詳。按照AO/OTA分型，A型44 例，B型4 例，C型63 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：83 例(74.8%)骨折愈合，20 例(18.0%)骨折不愈合，20 例不愈合患者中有4 例為頑固性不愈合，11 例(9.9%)為內(nèi)固定失敗。該組病例主要為C型骨折，同時以高能量損傷為主，治療效果相比A型骨折差。

股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療充滿挑戰(zhàn)性。治療的困難主要在于這種骨折往往是高能量損傷，從而導(dǎo)致粉碎性骨折，骨的丟失以及骨折的不穩(wěn)定[11]。外側(cè)鎖定鋼板雖然可以提供良好的固定，但是在功能鍛煉時部分患者會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折塊的微動與移位，這時醫(yī)師往往會將骨折的穩(wěn)定放在首位，將患者的功能鍛煉延后，而這樣帶來的后果是患者功能恢復(fù)較差，甚至需要行第二次松解手術(shù)才能獲得一定的膝關(guān)節(jié)屈曲度。同時，這種微動與移位的存在也會導(dǎo)致骨折愈合不良甚至不愈合，患者在負(fù)重以后很容易發(fā)生內(nèi)固定斷裂[12]。因此，有學(xué)者[13-15]認(rèn)為外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)鋼板支撐固定，可能會提高固定的穩(wěn)定性，進(jìn)而改善療效。Khalil等[14]運(yùn)用外側(cè)鎖定鋼板和內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療12 例C3型骨折，所有骨折均愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，沒有傷口并發(fā)癥或內(nèi)固定失敗病例，治療效果：2 例(16.7%)優(yōu)，5 例(41.7%)良，3 例(25%)可，2 例(16.7%)差。作者認(rèn)為內(nèi)側(cè)支撐鋼板增加了內(nèi)植物的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，有利于植骨填塞，有利于早期功能鍛煉，同時避免骨折復(fù)位丟失。馬寧等[15]運(yùn)用雙鋼板治療13 例骨折(A3型7 例，C2型6 例)，單鋼板治療20 例(A3型12 例，C2型8 例)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)中出血量、骨折愈合時間沒有差異；單鋼板組有6 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，雙鋼板組無，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為：雙鋼板組可以減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形的發(fā)生率；雙鋼板固定解決了單鋼板偏心型固定不穩(wěn)定的弊端，而且固定的軸線接近股骨中線，應(yīng)力分布均勻，符合骨折固定的生物力學(xué)[16]，使骨折固定更加穩(wěn)定；同時發(fā)揮外側(cè)鋼板的支撐穩(wěn)定作用和內(nèi)側(cè)鋼板的內(nèi)夾板作用，在股骨愈合過程中起到支撐股骨內(nèi)側(cè)壁及阻擋移位防止膝關(guān)節(jié)外翻的作用，為骨折斷端創(chuàng)造穩(wěn)定的環(huán)境，有利于骨折患者的早期功能鍛煉。

但是雙鋼板固定也有不足之處，如軟組織的廣泛剝離，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動度的影響。Sanders等[13]治療的患者膝關(guān)節(jié)功能差認(rèn)為可能的原因之一是內(nèi)側(cè)鋼板的放置增加了軟組織的剝離，從而增加了膝關(guān)節(jié)的攣縮。本組病例治療效果較好，膝關(guān)節(jié)屈曲幅度均大于90°，可能的原因包括術(shù)中肌間隙剝離，雙側(cè)鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)性植骨重建內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，術(shù)后早期功能鍛煉防止軟組織的黏連，以及術(shù)后密切的隨訪指導(dǎo)患者進(jìn)一步的功能鍛煉。

綜上所述，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)重建鋼板內(nèi)固定是治療C2型股骨遠(yuǎn)端骨折的有效方法之一。但是本研究隨訪時間短，研究病例少，尚需長時間大樣本的觀察研究。

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1008-5572(2016)09-0841-04

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院科技項(xiàng)目(PRkt 2014-02)

R683.42

B

2015-11-05

張俊(1982- )，男，主治醫(yī)師，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，201299。