王安硈，陳志堅(jiān)，葛旻，周瀛梁，陳富強(qiáng)，沈珊安

(上海市第二人民醫(yī)院骨科，上海　200011)

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腕關(guān)節(jié)橈側(cè)入路雙鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

王安硈，陳志堅(jiān)，葛旻，周瀛梁，陳富強(qiáng)，沈珊安

(上海市第二人民醫(yī)院骨科，上海200011)

目的探討通過腕關(guān)節(jié)橈側(cè)切口植入雙鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效及手術(shù)方法。方法自2013年2月至2015年5月對(duì)21 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。男8 例，女13 例；年齡26～71 歲，平均47.2 歲。按AO骨折分型，C1型4 例，C2型10 例，C3型7 例。所有患者均通過腕關(guān)節(jié)橈側(cè)入路行骨折復(fù)位，于橈骨遠(yuǎn)端橈掌側(cè)植入兩塊2.4 mm支撐鋼板固定。結(jié)果21 例患者均在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片獲得骨性愈合影像學(xué)表現(xiàn)，未出現(xiàn)局部感染，橈動(dòng)脈損傷，正中神經(jīng)損傷等重大并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)Gartland-Werley評(píng)分平均3.2分(1～14分)，優(yōu)12 例，良8 例，中1 例，優(yōu)良率95.2%。結(jié)論腕關(guān)節(jié)橈側(cè)入路雙鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效較好，軟組織損傷小，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

橈側(cè)入路；雙鋼板；橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床急診骨折中約占17%，是一種較為常見的骨折類型[1]，由于骨折類型多樣，機(jī)制復(fù)雜，不恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生較大影響。隨著Rikli等[2]提出了橈骨遠(yuǎn)端“三柱”理論，雙鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折開始應(yīng)用于臨床。上海市第二人民醫(yī)院骨科于2013年2月至2015年5月通過腕關(guān)節(jié)橈側(cè)入路采用雙鋼板技術(shù)固定治療21 例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，獲得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2013年2月至2015年5月共收治橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者21 例。其中，男8 例，女13 例；平均年齡47.2 歲(26～71 歲)。按AO骨折分型，C1型4 例，C2型10 例，C3型7 例。按受傷機(jī)制分類，交通車禍傷8 例，跌倒傷13 例。

1.2手術(shù)方法患者平臥，臂叢麻醉后先行患肢手法持續(xù)牽引復(fù)位。常規(guī)消毒鋪巾后于腕關(guān)節(jié)橈側(cè)，自橈骨莖突向近端延伸作長(zhǎng)約6 cm直切口。于皮下分離找出橈神經(jīng)淺支并牽開保護(hù)，部分剝離肱橈肌止點(diǎn)并向背側(cè)牽開肱橈肌腱暴露腕關(guān)節(jié)橈側(cè)柱骨面，向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌，深淺屈指肌腱，緊貼橈骨掌側(cè)面切斷并剝離旋前方肌，暴露腕關(guān)節(jié)中間柱骨面。予骨折塊復(fù)位后雙鋼板分別行中間柱及橈側(cè)柱骨塊固定。

1.3功能鍛煉根據(jù)骨折穩(wěn)定性和術(shù)中骨折固定牢固程度，盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。骨折穩(wěn)定，固定牢固者術(shù)后即開始腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度鍛煉；骨折不穩(wěn)定，非牢固固定者短臂石膏托固定2周后去除石膏開始功能鍛煉。

1.4評(píng)價(jià)方法腕關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)價(jià)采用Gartland-Werley評(píng)分量表[3]，優(yōu)0～2分，良3～8分，中9～20分，差大于等于21分。

影像學(xué)評(píng)價(jià)：于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，明確骨折愈合情況，測(cè)量橈骨掌傾角和尺偏角，并觀察有無橈骨軸向短縮以及關(guān)節(jié)面臺(tái)階。觀察記錄有無橈神經(jīng)淺支損傷、正中神經(jīng)損傷、橈動(dòng)脈損傷及局部感染病例。

2　結(jié)　　果

本組21 例患者術(shù)后平均隨訪18.3個(gè)月(6～27個(gè)月)。所有患者均在內(nèi)固定手術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片中獲得骨性愈合影像學(xué)變現(xiàn)。根據(jù)末次X線片復(fù)查測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角平均13.4°(8°～20°)，尺偏角平均23.1°(18°～27°)。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面均平整，無明顯臺(tái)階。所有患者于末次隨訪時(shí)Gartland-Werley評(píng)分平均3.2分(1～14分)，優(yōu)12 例，良8 例，中1 例，優(yōu)良率95.2%。

至末次隨訪時(shí)，所有患者中未出現(xiàn)局部感染，橈動(dòng)脈損傷，正中神經(jīng)損傷等重大并發(fā)癥。1 例患者術(shù)后出現(xiàn)虎口區(qū)淺感覺減退，無伸拇伸指肌力減退，考慮為橈神經(jīng)淺支牽拉傷，予甲鈷胺口服，術(shù)后2個(gè)月癥狀緩解消失。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3　討　　論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常常影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面的平整性，因此給予正確合理的治療方式對(duì)于關(guān)節(jié)的功能預(yù)后十分重要。一般認(rèn)為關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于2 mm或者不穩(wěn)定的骨折即需要手術(shù)治療，從而有效復(fù)位骨折塊并給予堅(jiān)強(qiáng)固定，并為早期進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能打下良好基礎(chǔ)[4]。

對(duì)于骨折粉碎程度較重，骨折塊較多的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，傳統(tǒng)的單鋼板內(nèi)固定治療常常無法完全覆蓋和固定所有骨折塊，從而導(dǎo)致骨折復(fù)位不佳和固定不牢靠，影響臨床治療效果和關(guān)節(jié)功能預(yù)后。以“三柱”理論為基礎(chǔ)，Peine和Rikli等[5-6]學(xué)者認(rèn)為單鋼板固定往往不能滿足橈骨遠(yuǎn)端雙柱骨折穩(wěn)定固定的要求，嘗試使用雙鋼板對(duì)雙柱骨折進(jìn)行分別固定，獲得了良好的效果，并認(rèn)為雙鋼板技術(shù)能更好地確保骨折塊獲得解剖復(fù)位，骨折固定更堅(jiān)強(qiáng)，最終減少腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)。這一理論技術(shù)的應(yīng)用也獲得了相關(guān)生物力學(xué)及臨床研究的支持。Cheng等[7]通過尸體進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)定比較橈背側(cè)雙鋼板和掌側(cè)單鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示前種固定方式的牢固性及抗疲勞強(qiáng)度都優(yōu)于后者。王天兵等[8]對(duì)一組10 例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者使用雙鋼板技術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定治療，平均隨訪14個(gè)月，臨床優(yōu)良率高達(dá)90%。

圖1　術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

圖2　術(shù)中作腕關(guān)節(jié)橈側(cè)切口，分離找出橈神經(jīng)淺支

圖3　骨折復(fù)位并植入內(nèi)固定鋼板

圖4　術(shù)后腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，固定穩(wěn)定

對(duì)于雙鋼板技術(shù)的手術(shù)入路和鋼板放置位置，目前尚存有爭(zhēng)議。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中遠(yuǎn)端骨塊背側(cè)移位更為常見，Rikli等[2]選擇通過背側(cè)入路在橈背側(cè)分別放置兩塊鋼板以獲得更好的固定效果，而2.4 mm鎖定鋼板的推出也減少了伸肌腱騎跨鋼板引起的磨損和斷裂風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。然而倪明等[11]則認(rèn)為除了肌腱磨損問題仍然不可忽視外，傳統(tǒng)背側(cè)切口暴露和固定橈骨莖突困難，術(shù)中需大范圍剝離腕背部軟組織才能較好地復(fù)位和固定橈側(cè)柱骨塊，建議使用掌側(cè)切口進(jìn)行橈掌側(cè)雙鋼板固定，但存在正中神經(jīng)主干、掌皮支及橈動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

本組病例嘗試采用橈側(cè)入路，目的在于通過較小的軟組織剝離行雙鋼板技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，從而減少軟組織創(chuàng)傷，同時(shí)更簡(jiǎn)易地暴露和復(fù)位固定骨折塊。此入路優(yōu)點(diǎn)在于：a)切口下方的橈神經(jīng)淺支較為表淺，易于術(shù)中找出并分離保護(hù)，除此之外入路中無其他重要血管神經(jīng)走形，手術(shù)更為安全；b)切口下方即為橈骨莖突，橈側(cè)柱骨折復(fù)位和鋼板放置極其便利，解決了傳統(tǒng)入路中橈側(cè)柱骨塊暴露不佳的問題；c)經(jīng)肱橈肌及橈側(cè)腕屈肌間隙鈍性分離進(jìn)入，向兩側(cè)牽開肌腱后即可暴露橈骨中間柱骨塊，固定中間柱無需較大軟組織剝離。同時(shí)，結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)該入路手術(shù)要點(diǎn)為：a)作手術(shù)切口切皮時(shí)要小心輕柔，因此處橈神經(jīng)淺支位置表淺，要避免切口過深直接割傷；b)橈神經(jīng)淺支在前臂橈側(cè)，腕關(guān)節(jié)上方約5 cm處淺出，雖位置相對(duì)固定易于找到，但時(shí)常出現(xiàn)分為2～3支分支的情況，需仔細(xì)找出切口范圍內(nèi)可能存在的所有分支，避免只分離保護(hù)其中一支而損傷其他分支；c)自橈骨側(cè)方切斷旋前方肌后緊貼骨面向尺側(cè)分離，可安全暴露腕關(guān)節(jié)中間柱骨塊，無損傷正中神經(jīng)及橈動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)。

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上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計(jì)劃(2013—2016年度)

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2016-02-14

王安硈(1983- )，男，主治醫(yī)師，上海市第二人民醫(yī)院骨科，200011。