俞旭東，盛曉文，楊興

(常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟　215500)

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袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的療效分析

俞旭東，盛曉文，楊興

(常熟市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 常熟215500)

目的探討采用袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法采用袢鋼板技術治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位25 例，NeerⅡ型鎖骨遠端骨折23 例，其中男性31 例，女性17 例；年齡21～75 歲，平均(37.12±13.21) 歲。交通意外傷30 例，摔傷16 例，另2 例為陳舊性肩鎖關節(jié)脫位。對患者進行術后隨訪，觀察術后肩關節(jié)功能恢復情況。結果患者術后肩鎖關節(jié)疼痛較術前明顯好轉(zhuǎn)，肩關節(jié)功能評估時肩關節(jié)功能基本恢復至傷前活動能力。術后Constant-Muley評分，TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位組術后6個月總分平均為(93.8±1.9)分，NeerⅡ型鎖骨遠端骨折組術后12個月總分平均為(92.3±2.0)分。結論用帶袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠端骨折近期及中期療效較好。

帶袢鋼板；TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位；NeerⅡ型鎖骨遠端骨折

NeerⅡ型鎖骨遠端及TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位臨床上常需手術治療，手術方法也較多。我院自2011年1月至2014年12月應用帶袢鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端及TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2014年12月采用雙帶袢鋼板治療的病例，其中Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折患者23 例，Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位25 例，其中男性31 例，女性17 例；年齡21～75 歲，平均(37.12±13.21) 歲。交通意外傷30 例，摔傷16 例，另2 例為陳舊性肩鎖關節(jié)脫位。所有病例均為閉合性損傷，無血管神經(jīng)并發(fā)癥，且患側(cè)肩關節(jié)無重大外傷手術史及肩周炎病史，術后均不取出袢鋼板。術中所采用的袢鋼板為Endobutton帶袢鋼板。

1.2手術方法患者采用頸叢或全身麻醉，患者取沙灘椅位，肩部沙袋墊高約15°，頭偏向健側(cè)。取肩鎖關節(jié)至喙突的弧形切口，注意切口需可以顯露鎖骨錐狀韌帶附著點位置，顯露脫位的肩鎖關節(jié)或鎖骨遠端骨折端，肩鎖關節(jié)脫位患者清理肩鎖關節(jié)間隙內(nèi)軟骨碎片，避免術后產(chǎn)生炎性反應引起肩鎖關節(jié)疼痛。將脫位的肩鎖關節(jié)或移位的骨折端復位，自鎖骨鉆入1枚2.0 mm克氏針至肩峰臨時固定。X線透視確定肩鎖關節(jié)/鎖骨骨折端解剖復位。捫及喙突后，鈍性分離表面的三角肌纖維，顯露喙突，同時推開喙突鎖骨之間的肌纖維，在鎖骨上表面中間距離鎖骨遠端約3 cm(約喙鎖韌帶錐狀束附著處)朝喙突基底中央方向垂直鉆入直徑2.5 mm導針1枚，注意保護鎖骨與喙突之間軟組織。X線透視確認導針位置滿意，以直徑4.5 mm空心鉆開孔至喙突下方，測量長度，選擇適長的帶袢鋼板，然后按Struhl[1]所述方法重建錐狀束及斜方束，見圖1。取出臨時固定之克氏針，檢查肩鎖關節(jié)/鎖骨骨折端穩(wěn)定后沖洗閉合切口，逐層縫合。

1.3圍手術期治療術前半小時常規(guī)應用抗生素，術后預防性使用抗生素48 h，術后14 d拆線。術后患肢三角巾或前臂吊帶固定3周，術后第2天起肩關節(jié)被動功能鍛煉，3周后行肩關節(jié)主動功能訓練，術后1個月、3個月、6個月、1年門診復查，行肩關節(jié)功能評估。

a定位鉆孔b假體準備c放置第1個袢鋼板

d放置第2個袢鋼板e調(diào)整鋼板位置f縫線固定

圖1重建錐狀束及斜方束手術示意圖[1]

1.4術后隨訪兩組共48 例患者均獲得隨訪，肩鎖關節(jié)脫位患者隨訪時間6～14個月，鎖骨遠端骨折患者隨訪時間12～24個月，術后袢鋼板均未取出。

2　結　　果

術后48 例均未出現(xiàn)切口感染。所有患者行肩關節(jié)功能評估時肩關節(jié)功能基本恢復至傷前活動能力，復查X線片見肩鎖關節(jié)位置良好，鎖骨遠端骨折組通過患側(cè)肩部CT檢查確認骨折均已愈合。采用VAS評分可見兩組患者術后肩關節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)；采用Constant-Muley評分系統(tǒng)進行評分，其中肩關節(jié)活動度40分，肌力25分，功能活動20分，疼痛15分。Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位組術后6個月的總分平均為(93.8±1.9)分，Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折組術后12個月總分平均為(92.3±2.0)分，見表1。

3　討　　論

Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位及Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折都伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的完全斷裂，喙鎖韌帶起止點之間的距離明顯增大。由于鎖骨遠端和喙鎖韌帶為上肩胛懸吊復合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)的組成部分，損傷后會導致SSSC的不穩(wěn)定[2]，保守治療一般復位情況及固定效果都比較差，易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，造成肩關節(jié)功能障礙，因此臨床醫(yī)師一致認為Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位及Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折應該早期手術治療，恢復SSSC穩(wěn)定性[3]。目前常用的治療方法有克氏針張力帶固定、經(jīng)鎖骨喙突螺釘固定、鎖骨鉤鋼板固定，其中以鎖骨鉤鋼板應用最普遍。鎖骨鉤鋼板固定牢靠，能提供良好的穩(wěn)定作用，又能保持肩鎖關節(jié)微動，一定程度上符合肩鎖關節(jié)局部解剖特點和生物力學特性，有利于鎖骨遠端骨折愈合及喙鎖、肩鎖韌帶的瘢痕修復。但是經(jīng)過多年的臨床應用，也發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板的不少并發(fā)癥，如肩峰撞擊綜合征、肩峰骨溶解、肩關節(jié)活動功能障礙及疼痛等[4-5]，術后大部分患者都要求取除鎖骨鉤鋼板[6]，取出鎖骨鉤鋼板后疼痛一般明顯好轉(zhuǎn)或消失。近年來有報道采用鎖骨遠端鎖定鋼板治療Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折，可以避免對肩鎖關節(jié)的干擾，不會引起肩峰撞擊綜合征、肩峰骨溶解、應力骨折、肩峰處長期疼痛等并發(fā)癥，但要求骨折遠端不能為粉碎性骨折，且骨折塊不能太小，骨折線離鎖骨遠端大于2.0 cm，肩鎖韌帶完整，同時置釘要求比較高，螺釘不能置入肩鎖關節(jié)間隙。臨床上亦有采用自體韌帶轉(zhuǎn)移的方法重建喙鎖韌帶，由于手術復雜創(chuàng)傷大，且效果不理想，沒有得到臨床醫(yī)師的廣泛推廣應用。利用帶袢鋼板技術重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位的方法是由Struhl首先提出的[1]，通過生物力學實驗證實袢的作用力方向與自體喙鎖韌帶作用力方向一致，從而保持了肩鎖關節(jié)、鎖骨和喙突之間的微動，保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能，利于術后肩關節(jié)活動[7]。該治療方法不涉及肩袖，不干擾肩關節(jié)，避免了肩峰撞擊征導致的肩部疼痛等一系列并發(fā)癥，術后疼痛感不明顯，可以指導患者早期行肩關節(jié)功能鍛煉[8]；帶袢鋼板成功應用于膝關節(jié)交叉韌帶的重建很多年，鋼板之間的袢環(huán)生物強度遠高于喙鎖韌帶，且生物相容性較好，無需二次手術取出，不妨礙術后的磁共振檢查。

表1　兩組患者術后VAS評分及Constant-Muley評分比較，分)

利用帶袢鋼板技術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位及Neer Ⅱ型鎖骨遠端骨折早期手術時間較長，約120 min左右，出血量在150～200 mL，隨著手術完成量的增加，熟練度的不斷提高，一般手術時間可控制在80～90 min，出血量約100 mL左右。本組患者術后住院期間即感肩部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，術后1周骨折組和脫位組視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)約為2分，術后1個月鎖骨遠端骨折組VAS評分小于等于2分，肩鎖關節(jié)脫位組平均VAS評分小于等于1分，術后6個月兩組平均VAS評分均小于等于1分，患者的近期及中期滿意度均較高。馮永增也有報道使用雙Endobutton技術治療肩鎖關節(jié)脫位的療效與鎖骨鉤鋼板固定技術無顯著差異，但術后肩關節(jié)疼痛及關節(jié)功能改善優(yōu)于后者[8]。

手術注意事項及體會：a)術中需將鎖骨表面的鋼板用穿過袢鋼板的縫線固定于鎖骨上，防止其旋轉(zhuǎn)或脫出。b)同時重建錐狀束及斜方束，保證骨折/脫位術后的穩(wěn)定性；對鎖骨表面的三角肌與斜方肌的移行筋膜進行修補，有助于恢復術后肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性[9]。c)嚴格指導患者分期進行功能鍛煉：喙鎖間隙及鎖骨遠端周圍的軟組織一般在手術后3～6周形成瘢痕組織，對縫合的組織和重建的喙鎖韌帶起到保護作用，所以建議患者3周內(nèi)平時患肢懸吊固定，鍛煉時行被動功能鍛煉，肩關節(jié)外展范圍不超過90°，3周后可逐漸加大肩關節(jié)活動范圍，6周內(nèi)患側(cè)上肢禁止負重。張峻等[10]報道顯示過于激進的功能鍛煉可能造成復位的丟失。d)手術適應證的選擇：年輕患者，無喙突骨折，術前需行肩關節(jié)CT平掃+三維重建確認喙突完整性及基底的大??；骨質(zhì)疏松患者是該治療方法的禁忌證，疏松的骨質(zhì)會因袢鋼板的切割作用出現(xiàn)塌陷，引起鋼板移位[11]。

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2016-03-12

俞旭東(1982- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院骨科，215500。