錢臣，徐揚(yáng)，趙金坤，吳駟東，王磊

(常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州　213000)

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雙Endobutton技術(shù)結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

錢臣，徐揚(yáng)，趙金坤，吳駟東，王磊

(常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州213000)

目的探討雙Endobutton技術(shù)結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床價(jià)值。方法22 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，其中男16 例，女6 例；年齡24～81 歲，平均58.2 歲。所有患者均為單側(cè)損傷。采用雙Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐形韌帶)并結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除的手術(shù)方法進(jìn)行治療，對(duì)其臨床療效進(jìn)行隨訪總結(jié)。結(jié)果本組22 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間4～16個(gè)月，平均9個(gè)月。X線片檢查未見肩鎖關(guān)節(jié)脫位。按Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)20 例，良2 例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論雙Endobutton技術(shù)結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法安全、療效滿意、術(shù)式先進(jìn)、術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；雙Endobutton技術(shù)；喙鎖韌帶；鎖骨遠(yuǎn)端切除

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的一種創(chuàng)傷脫位，約占肩部損傷脫位的12%，占全身關(guān)節(jié)脫位的3.2%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的傳統(tǒng)治療以保守治療為主，隨著對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷機(jī)制、解剖特點(diǎn)和材料力學(xué)的深入研究，大部分醫(yī)師更傾向于對(duì)移位較大的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者行手術(shù)治療[2]。目前肩鎖關(guān)節(jié)的手術(shù)治療方式多樣，不過越來越多醫(yī)師提倡解剖重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶來恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如Endobutton技術(shù)。但部分患者術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)炎以致肩部疼痛、功能障礙等問題不得不再次手術(shù)，在總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究成果結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)能很好的解決這一術(shù)后并發(fā)癥[2]。自2012年8月至2015年4月采用雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位22 例，經(jīng)隨訪絕大部分患者取得了滿意的療效，現(xiàn)與同行分享手術(shù)治療和術(shù)后康復(fù)中的一點(diǎn)心得體會(huì)。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年8月至2015年4月筆者采用雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位22 例，其中男16 例，女6 例；年齡24～81 歲，平均58.2 歲。所有患者均為單側(cè)損傷，致傷原因?yàn)檐嚨渹?5 例，高處墜落傷6 例，重物砸傷1 例。按Rockwood分型[3]均為Ⅲ型，即肩鎖關(guān)節(jié)全脫位；肩鎖、喙鎖韌帶全斷裂，明顯畸形。距離外傷時(shí)間均未超過1個(gè)月。主要表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)壓痛和腫脹，鎖骨外端隆起，向下牽引上肢時(shí)會(huì)加重畸形，琴鍵征陽(yáng)性，肩關(guān)節(jié)正位X線片示肩鎖關(guān)節(jié)分離脫位者間隙增寬大于等于健側(cè)5 mm。

1.2手術(shù)方法臂叢或全麻麻醉成功后，取仰臥位，患肩下墊中單，抬高患肩，以肩鎖關(guān)節(jié)為中心由喙突至鎖骨遠(yuǎn)1/3段后方做長(zhǎng)6～9 cm縱弧形切口。暴露肩鎖關(guān)節(jié)(肩峰和鎖骨外1/3段)和喙突，探查肩鎖和喙鎖韌帶，探查肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織及破損的關(guān)節(jié)軟骨盤，切除0.8～1.0 cm的鎖骨遠(yuǎn)端，按壓復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。使用克氏針從肩峰處貫穿肩鎖關(guān)節(jié)面做臨時(shí)固定。在錐狀韌帶附著點(diǎn)處用4.5 mm鉆頭從鎖骨向喙突鉆孔，鉆孔時(shí)注意使用骨膜剝離器保護(hù)喙突下方組織，防止誤傷。在此鉆孔外側(cè)斜方韌帶附著點(diǎn)處再用4.5 mm鉆頭在鎖骨上鉆一孔道。使用測(cè)深器測(cè)量鎖骨骨道口與喙突骨道口的距離，再測(cè)量喙突隧道的長(zhǎng)度，二者長(zhǎng)度之和即為袢的長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的Endobutton帶袢鋼板。用細(xì)鋼絲沿著4.5 mm鎖骨-喙突骨道牽拉制備好的Endobutton鋼板環(huán)形袢(1根愛惜邦線穿過外側(cè)兩孔)，將鋼板推到喙突底部后，翻轉(zhuǎn)鋼板使其卡于喙突下表面，此時(shí)取另1塊Endobutton鋼板(除去袢)，1根愛惜邦線穿過其中間2孔，將Endobutton鋼板橫穿過袢的下方，愛惜邦線和環(huán)形袢打結(jié)固定，防止鋼板滑脫，錐狀韌帶重建完成；Endobutton鋼板上的2根5號(hào)愛惜邦線穿過4.5 mm鎖骨骨道，打結(jié)固定，斜方韌帶部分重建完成。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并穩(wěn)定，沖洗傷口后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后3周內(nèi)予三角巾懸吊保護(hù)，術(shù)后第3天可行被動(dòng)鐘擺樣功能鍛煉，在疼痛不適緩解后可行被動(dòng)圓錐樣功能鍛煉，術(shù)后3周可以開始行主動(dòng)前屈、外展、上舉功能鍛煉。術(shù)后8周可去除三角巾保護(hù)，行肌肉力量鍛煉。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)：a)A級(jí)(優(yōu))：不痛，有正常肌力，肩可自由活動(dòng)，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位，其間隙小于5 mm；b)B級(jí)(良)：有輕度疼痛，功能受限，肌力中度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍90°～180°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙5～10 mm；c)C級(jí)(差)：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)在任何方向皆小于90°，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2　結(jié)　　果

22 例病例手術(shù)切口Ⅰ期愈合，術(shù)后1周復(fù)查X線片示肩鎖關(guān)節(jié)均完全復(fù)位。本組22 例病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間4～16個(gè)月，平均9個(gè)月。依照Karlsson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，優(yōu)20 例，良2 例，優(yōu)良率100%。臨床療效滿意，術(shù)后無Endobutton內(nèi)固定松動(dòng)及脫出，無關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生。

典型病例為一56 歲女性患者，摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1 d，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1　術(shù)前X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位

3　討　　論

Rockwood分型[3]的標(biāo)準(zhǔn)是基于影像學(xué)上鎖骨相對(duì)于肩峰的移位程度及肩鎖關(guān)節(jié)和喙鎖韌帶撕裂的程度，它將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為六型。雖然目前大家對(duì)各型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療還沒有權(quán)威的觀點(diǎn)，但是普遍認(rèn)為，RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位可行膠布固定或石膏條固定的保守治療，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型的急性肩鎖脫位則需要行手術(shù)治療。其中對(duì)于Ⅲ型脫位是否需要手術(shù)治療爭(zhēng)議較大。Ceccarelli等[5]學(xué)者通過回顧性分析的方法研究了超過600篇的關(guān)于Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療文獻(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療與保守治療相比其療效在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差異。因此，Bradly等學(xué)者認(rèn)為急性Ⅲ型肩鎖脫位首選保守治療，保守治療療效不佳再行手術(shù)。不過仍有許多學(xué)者認(rèn)為保守治療的時(shí)間太長(zhǎng)，患者治療后的生活質(zhì)量不高，手術(shù)治療適用于對(duì)關(guān)節(jié)功能要求高和外形美觀的患者[6]。作者認(rèn)為基于中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境，在排除手術(shù)禁忌證后還是主張對(duì)Ⅲ型脫位行手術(shù)治療。

圖2　術(shù)后X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位

治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的傳統(tǒng)手術(shù)方式很多。常見的有使用交叉克氏針固定、使用克氏針加張力帶鋼絲固定、鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。不過解剖上肩鎖關(guān)節(jié)為一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，鎖骨肩胛骨在上肢上舉時(shí)會(huì)發(fā)生有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，而傳統(tǒng)的手術(shù)方式則完全限制了鎖骨和肩胛骨之間的活動(dòng)，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)處在較大的活動(dòng)負(fù)荷下，長(zhǎng)此以往就會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，包括鎖骨鉤鋼板導(dǎo)致的肩峰撞擊、克氏針斷裂或松動(dòng)、鎖骨肩胛骨骨折或發(fā)生骨溶解等?？紤]到剛性固定肩鎖關(guān)節(jié)會(huì)帶來許多術(shù)后并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過多種嘗試和總結(jié)，針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，發(fā)明了Endobutton技術(shù)，它保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，是目前最佳的彈性固定方法[7-9]。肩鎖關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及加厚部分形成的肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性部分、喙鎖韌帶提供了其穩(wěn)定性。僅肩鎖韌帶斷裂只會(huì)出現(xiàn)肩鎖半脫位，只有在肩鎖及喙鎖韌帶都斷裂時(shí)才會(huì)引起全脫位，因此，喙鎖韌帶對(duì)維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有很重要的作用。喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶組成，斜方韌帶限制鎖骨向上移位，位于鎖骨長(zhǎng)軸的中線前外方。錐狀韌帶限制鎖骨向上和向后移位，位于鎖骨長(zhǎng)軸中線的后內(nèi)方。雙Endobutton鋼板技術(shù)就是利用兩塊Endobutton鋼板，使鋼板上的環(huán)形袢和縫線固定于鎖骨和喙突之間，解剖重建喙鎖韌帶。雙Endobutton鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶的手術(shù)方法較傳統(tǒng)術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：a)鈦合金材料的Endobutton鋼板生物相容性好，無需二次手術(shù)取出，減輕了患者的痛苦，對(duì)今后的生活影響小。b)代替喙鎖韌帶的環(huán)形袢強(qiáng)度超過原有韌帶強(qiáng)度的40%，使患者能早期術(shù)后功能鍛煉，不怕再次脫位。c)手術(shù)操作避開了肩鎖關(guān)節(jié)面，使軟骨和纖維軟骨盤不會(huì)損傷，減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。d)手術(shù)操作避免了肩峰和肩袖的損傷，不會(huì)發(fā)生鎖骨鉤鋼板那樣的肩峰撞擊，使術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率顯著降低。e)環(huán)形袢和愛惜邦縫線具有和原有韌帶類似的張力和彈性，使復(fù)位重建后的肩鎖關(guān)節(jié)存在微動(dòng)，而且還保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能，更接近其生理狀態(tài)。f)無需手術(shù)取自體肌腱，減輕了患者的手術(shù)痛苦[10-12]。

通過22 例手術(shù)，作者將幾點(diǎn)術(shù)中的體會(huì)與大家分享：a)喙突周圍有重要的血管神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確定位，暴露清楚，避免損傷；b)在行鎖骨遠(yuǎn)端骨孔鉆孔時(shí)應(yīng)該盡量靠前，因?yàn)楣强自娇壳埃瑢?duì)鎖骨的拉力越大，肩鎖關(guān)節(jié)的移位就越小，其對(duì)合就越好；c)關(guān)于環(huán)形袢長(zhǎng)度的選擇，我們采用的方法是將對(duì)折的細(xì)鋼絲從鎖骨骨孔穿過喙突骨孔，然后用自制的克氏針鉤子鉤住鋼絲，回抽鋼絲頂住骨孔后在鋼絲上做上標(biāo)記，取出鋼絲測(cè)量長(zhǎng)度后選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的袢紐扣鋼板。一般情況下我們選擇袢長(zhǎng)度時(shí)會(huì)比測(cè)量的短約5 mm，使肩鎖關(guān)節(jié)能過度復(fù)位，術(shù)后效果更好。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位后一般關(guān)節(jié)面軟骨及纖維軟骨盤都會(huì)有一定程度的損傷，如果沒有及時(shí)處理，就會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎——這是術(shù)后疼痛的主要原因。目前肩鎖關(guān)節(jié)疼痛的終極治療方案仍是1941年發(fā)明的鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)[13]。雖然鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)是一種帶有破壞性的手術(shù)，但是研究證實(shí)只要將鎖骨遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度控制在0.8～1.0 cm，就對(duì)頸部和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)幾乎沒有任何影響。安維軍等[14]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端切除的量小于1.0 cm時(shí)可以明顯緩解局部疼痛并且可以取得很好的治療效果，超過1.0 cm時(shí)將會(huì)適得其反，反而加重疼痛；而當(dāng)鎖骨遠(yuǎn)端切除量超過5 cm時(shí)，就會(huì)損傷三角肌的附著點(diǎn)導(dǎo)致三角肌的肌力減弱，影響患者術(shù)后的活動(dòng)。因此，我們?cè)?2 例患者的手術(shù)中將鎖骨遠(yuǎn)端切除量控制在0.8～1.0 cm，術(shù)后22 例患者肩關(guān)節(jié)功能都恢復(fù)良好，無一例發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛，無一例發(fā)生三角肌肌力減弱。

雙Endobutton鋼板技術(shù)是目前公認(rèn)的術(shù)式先進(jìn)、符合人體工學(xué)、療效肯定的治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法[15]，而鎖骨遠(yuǎn)端切除是目前臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)炎的一種理想的術(shù)式。因此，雙Endobutton技術(shù)結(jié)合鎖骨遠(yuǎn)端切除的手術(shù)方法，既能重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，又能避免術(shù)后因肩鎖關(guān)節(jié)炎形成而引起的疼痛問題，方法安全，療效滿意，術(shù)式先進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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1008-5572(2016)09-0831-04

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2016-04-03

錢臣(1974- )，男，副主任醫(yī)師，常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科，213000。