陳志達，吳進，林斌，曾文容，劉暉

(廈門大學附屬東南醫(yī)院骨科，全軍骨科中心，福建 漳州　363000)

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經(jīng)內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折

陳志達，吳進*，林斌，曾文容，劉暉

(廈門大學附屬東南醫(yī)院骨科，全軍骨科中心，福建 漳州363000)

目的探討經(jīng)內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的手術方法及療效。方法2008年1月至2014年3月，我們對14 例Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的患者行經(jīng)內(nèi)踝截骨的前內(nèi)側(cè)入路切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療，根據(jù)患者主訴、后跟及踝關節(jié)外形、功能及X線片征象來評價臨床療效。結(jié)果本組14 例病例均獲得隨訪18～41個月，平均隨訪29.6個月。末次隨訪時患者的平均AOFAS踝與后足評分為(79.8±17.3)分，按其療效標準進行評價，優(yōu)6 例(42.9%)，良3 例(21.4%)，可4 例(28.6%)，差1 例(7.1%)，優(yōu)良率64.3%。3 例患者出現(xiàn)不同程度的距骨缺血壞死，6 例患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，累及脛距關節(jié)3 例，累及距下關節(jié)2 例，同時累及脛距及距下關節(jié)1 例。結(jié)論經(jīng)內(nèi)踝截骨手術入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折具有軟組織創(chuàng)傷小、對距骨頸顯露充分、并發(fā)癥發(fā)生率低、療效優(yōu)良等特點。

Hawkins Ⅲ型；距骨頸骨折；內(nèi)踝截骨；微型鋼板

距骨骨折是臨床上一種較少見但復雜的骨折，約占足部骨折的3%～6%，占全身骨折的0.14%～0.9%[1-2]。隨著交通事故和高處墜落傷的增多，近年來距骨骨折的發(fā)病率逐年升高。由于距骨關節(jié)面多及血供脆弱等解剖特點，使距骨骨折后臨床處理困難，特別是Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折，處理不當容易引起缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨折愈合不良等并發(fā)癥，導致功能恢復不佳[3]。自2008年1月至2014年3月，我們對14 例Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折的患者行經(jīng)內(nèi)踝截骨的前內(nèi)側(cè)入路切開復位微型鋼板內(nèi)固定術治療，取得了較為滿意的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例14 例，男8 例，女6 例，年齡21～53 歲，平均39.4 歲。所有患者均診斷為Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折。致傷原因包括：墜落傷6 例，車禍傷5 例，重物砸傷3 例。左側(cè)5 例，右側(cè)9 例。合并踝部骨折3 例，合并對側(cè)跟骨骨折2 例。所有患者均先行手法復位(1 例為開放性骨折脫位，Gustilo分型Ⅱ型，先行清創(chuàng)縫合)，再行下肢短腿石膏靴臨時固定。傷后3～5 d行手術治療。

1.2手術方法在硬膜外或全麻下患者取仰臥位，氣囊止血帶止血。采用內(nèi)踝入路，切口位于脛骨前肌和脛骨后肌腱之間，始自內(nèi)踝近端2 cm，止于舟狀骨稍遠端。連深筋膜向上翻開皮瓣，顯露內(nèi)踝，注意保護隱神經(jīng)、大隱靜脈及周圍軟組織。截骨前先以克氏針標記截骨平面并對內(nèi)踝進行預鉆孔，C型臂下確認。將內(nèi)踝于踝穴內(nèi)上角平分線方向截斷(與內(nèi)踝預鉆孔方向垂直)，連同韌帶向下翻，注意保護三角韌帶。將踝關節(jié)外翻充分暴露距骨脛距和內(nèi)踝關節(jié)面，清理骨折斷面，解剖復位并維持位置。采用微型螺釘(1.5 mm)、微型鋼板(2.0 mm)固定。距骨固定完畢后將內(nèi)踝復位，2 枚4.0 mm空心螺釘固定，C型臂X線機確認骨折達到解剖復位、螺釘及鋼板固定在位。最后放置引流條，絲線縫合關節(jié)囊，依次縫合各層組織。

1.3術后處理及療效評估術后常規(guī)使用抗生素預防感染，術后24～48 h后拔除引流條，短腿石膏靴固定6～8周，術后第1天起開始練習足趾活動或帶石膏不負重下床活動，拆除石膏后攝X線片，若未見連續(xù)性骨痂生長，繼續(xù)石膏托固定2～4周，骨折愈合后逐步下地負重行走。用于內(nèi)踝固定的空心螺釘于術后6～12個月取出。

術后每3個月拍踝關節(jié)正側(cè)位X線片，了解骨折愈合情況；術后每6個月行踝關節(jié)MRI檢查，觀察距骨是否出現(xiàn)缺血性壞死；末次隨訪記錄患肢踝關節(jié)的跖屈及背伸的活動度；并根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)功能評分[4]評定術后踝關節(jié)功能。

2　結(jié)　　果

本組病例平均手術時間為(65.6±7.7) min，術中平均出血量為(119.1±32.7) mL，手術切口均一期愈合。全部病例均獲得隨訪18～41個月，平均隨訪29.6個月。距骨頸骨折均獲得骨性愈合，平均骨愈合時間為(4.7±1.7)個月。根據(jù)患者主訴、后跟及踝關節(jié)的外形、功能及X線片征象來評價臨床療效。末次隨訪時平均AOFAS評分(79.8±17.3)分，參照AOFAS功能療效標準進行評價，優(yōu)6 例(42.9%)，良3 例(21.4%)，可4 例(28.6%)，差1 例(7.1%)，優(yōu)良率64.3%。本組病例距骨缺血性壞死1 例，部分壞死2 例，不同程度的脛距關節(jié)炎3 例，其中1 例為創(chuàng)傷性脛距關節(jié)炎已行踝關節(jié)融合，不同程度的距下關節(jié)炎2 例，同時累及脛距關節(jié)及距下關節(jié)炎1 例。所有患者隨訪過程中均未出現(xiàn)畸形愈合、螺釘松動和內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。典型病例為一49 歲男性患者，車禍致右距骨頸骨折，行內(nèi)踝截骨入路微型鋼板固定，手術前后影像學資料見圖1～2。

3　討　　論

3.1距骨的解剖學特點及分型距骨的外科解剖結(jié)構特殊，主要分為體部、頭部和頸部三部分。距骨與周圍的腓骨、脛骨、足舟骨和跟骨分別構成關節(jié)，超過60%的表面為關節(jié)面，其血液供應非常有限，主要來自外循環(huán)和內(nèi)循環(huán)兩個部分[2]。外循環(huán)圍繞距骨頸和跗骨竇，由脛前、脛后和腓動脈發(fā)出分支組成，內(nèi)循環(huán)由進入距骨內(nèi)的血管吻合而成。目前對于距骨骨折，尚無一個統(tǒng)一的分類方法。Hawkins[5]將距骨頸部骨折分為三型：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型為骨折移位并伴有距下關節(jié)脫位或半脫位；Ⅲ型為骨折移位并伴有脛距和距下關節(jié)脫位，但距舟關節(jié)仍保持完整。隨后，在Hawkins分型基礎上，Canale和Kelly將骨折移位并伴有脛距、距下、距舟關節(jié)脫位稱為Hawkins Ⅳ型距骨頸骨折[6]。不同分型的缺血性距骨壞死率不同，特別是Hawkins Ⅲ型，文獻報道其缺血性壞死率高達80%[7]。

圖1　術前X線片及三維CT示距骨頸骨折

圖2　術后1周X線片示距骨頸骨折解剖復位，鋼板螺釘固定在位

3.2手術入路與手術時機Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，大多數(shù)學者主張手術治療，手術治療目的在于嚴格的解剖復位，并保護殘存的血運。常見的手術入路包括前外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路(內(nèi)踝截骨/不截骨)、后側(cè)入路和聯(lián)合入路等[8-10]。經(jīng)內(nèi)側(cè)入路內(nèi)踝截骨清楚暴露距骨的頸、體和頭部，可在直視下復位距骨頸，有利于關節(jié)內(nèi)骨折的解剖復位和更好的固定，而且該入路介于脛前動脈和三角動脈之間，不損傷三角韌帶的血液供應，術中可保護三角韌帶，保留距骨頸殘留的血供[11]。

手術時機選擇方面，有學者認為6 h內(nèi)行急診手術能最大可能恢復三角動脈的扭轉(zhuǎn)和閉塞，有利于距骨血運的重建[10]。Lindvall等[12]對急診手術與擇期手術的距骨頸骨折患者進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在缺血性壞死率、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨愈合時間和功能評分方面沒有差異。Vallier等[13]則認為手術時機與距骨頸的缺血性壞死發(fā)生率無關，而與距骨頸骨折的粉碎程度、是否及時復位和是否為開放性骨折有關。因此，我們對所有的Hawkins Ⅲ型患者均采取及時的手法復位，待軟組織情況允許及相關檢查完善后，擇期行切開復位內(nèi)固定術。

3.3內(nèi)固定的選擇距骨頸骨折的內(nèi)固定材料包括普通松質(zhì)骨螺釘、中空拉力螺釘、可吸收螺釘和鋼板等。普通松質(zhì)骨螺釘術中定位較難，對骨質(zhì)損傷大，術后容易出現(xiàn)骨折再移位。中空拉力螺釘固定骨折時因加壓作用帶來距骨體長度的短縮從而影響足內(nèi)側(cè)柱功能。可吸收螺釘可避免二次取出手術，但其把持力及強度不夠，容易出現(xiàn)術后螺釘松動和斷裂等。距骨頸骨折多為高能量粉碎性骨折，容易并發(fā)內(nèi)翻畸形。鋼板固定尤適用于距骨粉碎性骨折。Chateau等[14]報道23 例距骨頸骨折采用微型鋼板固定，取得良好療效，術后未出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。這與我們用微型鋼板治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折相一致。

內(nèi)踝截骨微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折有以下優(yōu)點：a)內(nèi)踝截骨是前內(nèi)側(cè)切口的延伸，針對其他切口無法做到的冠狀面或矢狀面骨折復位，同時也可很好的顯露距下關節(jié)[15]；b)Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折多為高能量損傷，骨折常為粉碎性骨折，容易并發(fā)內(nèi)翻畸形愈合，我們采用內(nèi)踝截骨微型鋼板內(nèi)固定，術中對距骨頸骨折充分顯露，直視下解剖復位，鋼板堅強固定，可減少骨折后期復位丟失造成內(nèi)翻畸形愈合，并避免使用空心螺釘固定骨折時因加壓作用帶來的距骨體長度的短縮[14，16-17]；c)微型鋼板放置于距骨內(nèi)側(cè)提供頭頸體方向的軸向支撐。此外，我們建議術前復位復雜脫位的距骨骨折時，可結(jié)合跟骨結(jié)節(jié)牽引進行復位，同時術中需注意軟組織的保護。

綜上所述，內(nèi)踝截骨手術入路微型鋼板固定治療Hawkins Ⅲ型距骨頸骨折具有較好的療效，值得應用。

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Operative Treatment of Hawkins Type Ⅲ Talar Neck Fracture through Medial Malleolar Osteotomy Approach and Mini-plate Fixation

Chen Zhida，Wu Jin*，Lin Bin，etal

(Department of Orthopaedics，the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University，Orthopaedic Center of People′s Liberation Army，Zhangzhou363000，Chinaa)

ObjectiveTo introduce a surgical treatment of Hawkins type Ⅲ talar neck fracture through medial malleolar osteotomyapproach and mini-plate fixation and discuss the therapeutic effects.MethodsFrom January 2008 to March 2014，15 patients of complex talar body fracture were treated through approach of internal malleolus osteotomy and mini-plate for fixation.The clinical effects was assessed depend on the complaints，functions and radiological results of the ankle and subtalar joint.ResultsAll the patients were followed up 18 t o 41 months with anaverage of 29.6 months.The average Ankle-Hindfoot score of AOFAS was(79.8±17.3).And according to the score，6 patients were rated as being excellent，3 patient s good，4 fair and 1 poor.The total rate of being excellent to good was 64.3%.Complications occurred at their final follow-up，including three avascular osteonecrosis of talar neck cases，six cases of post-traumatic arthritis.ConclusionOperative treatment of Hawkins type Ⅲ talar neck fracture through medial malleolar osteotomy and mini-plate fixation have the characteristicsof less soft tissue trauma，adequate exposure of talar neck，less incidences of complications，and satisfactory clinical results.

hawkins type Ⅲ；talar neck fracture；medial malleolar osteotomy；Mini-plate

1008-5572(2016)09-0799-03

R683.42

B

2016-01-28

陳志達(1991- )，男，醫(yī)師，廈門大學附屬東南醫(yī)院骨科，全軍骨科中心，363000。

*本文通訊作者：吳進