徐劍鋒，鄒祝藝，丁東勝，謝學(xué)義，李金生，陳釗鵬，利東升，符遠(yuǎn)征，溫淑芬

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞　523750)

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早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植聯(lián)合治療青壯年股骨頸骨折的臨床應(yīng)用

徐劍鋒，鄒祝藝，丁東勝，謝學(xué)義，李金生，陳釗鵬，利東升，符遠(yuǎn)征，溫淑芬

(廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，廣東 東莞523750)

目的探討早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓加自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折的臨床效果。方法選取我院收治的經(jīng)X線片檢查確診暴力導(dǎo)致的青壯年股骨頸骨折患者70 例，隨機(jī)分為觀察組(35 例)和對(duì)照組(35 例)。對(duì)照組患者硬膜外麻醉，行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合關(guān)節(jié)囊內(nèi)多點(diǎn)穿刺減壓和自體紅骨髓移植。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，X線片復(fù)查判斷骨折愈合和股骨頭壞死情況，同時(shí)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果觀察組骨折不愈合率(0)顯著低于對(duì)照組(11.43%)，觀察組股骨頭壞死率(2.86%)顯著低于對(duì)照組(17.14%)，觀察組Harris總分(88.6±9.8)分明顯大于對(duì)照組(83.1±8.7)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減壓和自體紅骨髓移植，可顯著降低青壯年股骨頸骨折的不愈合率和股骨頭壞死率，提高患者髖關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)內(nèi)減壓；紅骨髓移植；青壯年；股骨頸骨折

青壯年股骨頸骨折多系高能損傷所致，嚴(yán)重破壞了股骨頭頸部的營(yíng)養(yǎng)血管，骨折愈合率低，股骨頭壞死率高，嚴(yán)重的并發(fā)癥不僅給患者帶來(lái)極大的精神痛苦，也加重了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。如何有效地治療股骨頸骨折并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，已成為骨外科醫(yī)生普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血引起囊內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)血流減緩，甚至造成骨細(xì)胞壞死、關(guān)節(jié)內(nèi)減壓對(duì)減少股骨頭缺血性壞死、提高骨折愈合率有重要作用[3-4]。此外，股骨頸骨折多系關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，骨折愈合完全依賴骨髓成骨作用，自體紅骨髓移植可滿足股骨頸骨折的成骨需要，促進(jìn)骨折愈合[5-6]。本研究采用閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減壓和自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2015年3月我院收治的經(jīng)X線片檢查確診暴力導(dǎo)致的青壯年股骨頸骨折患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者35 例，男性27 例，女性8 例；年齡19～45 歲，平均年齡(37.6±4.5) 歲；Garden分型，Ⅰ型5 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～51 h，平均(33.1±4.4) h。對(duì)照組患者35 例，男性29 例，女性6 例；年齡18～45 歲，平均(36.8±4.7) 歲；Garden分型，Ⅰ型6 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～55 h，平均(34.7±4.2) h。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～45 歲青壯年；X線片檢查確診為股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或病理性骨折患者；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素等影響骨折愈合的患者；嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能障礙而不宜行手術(shù)的患者；術(shù)后隨訪少于12個(gè)月的患者或資料不全的患者。兩組患者的性別、年齡、骨折Garden分型、就診時(shí)間等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法兩組患者硬膜外麻醉后，均行McElvenny牽引閉合復(fù)位，且骨折復(fù)位情況滿意，正側(cè)位Garden指數(shù)均在155°～180°之間。

對(duì)照組患者經(jīng)C型臂X線機(jī)透視復(fù)位成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于大粗隆頂點(diǎn)下方做3 cm長(zhǎng)縱向切口，逐步分離股外側(cè)肌，直達(dá)骨皮質(zhì)，沿股骨頸縱軸鉆入導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針位置合適后，繼續(xù)進(jìn)針2 mm，然后平行于該導(dǎo)針的方向鉆入另外2枚導(dǎo)針，使3枚導(dǎo)針呈“品”字形分布，最后沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入3 枚合適長(zhǎng)度的空心加壓螺釘，經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定骨折端固定良好，拔出導(dǎo)針，沖洗切口，縫合包扎。

觀察組患者行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定(方法同對(duì)照組)，同時(shí)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)多點(diǎn)穿刺減壓和自體紅骨髓移植。利用骨穿針在髂前上棘骨皮質(zhì)下分多點(diǎn)分層穿刺，抽取紅骨髓約20 mL，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視，將骨穿針刺入骨折端，抽出內(nèi)芯，注入紅骨髓，注入完畢后停留數(shù)分鐘再拔出骨穿針，以使紅骨髓充分彌散，凝固于骨折端，防止其沿骨穿針針道流失，見(jiàn)圖1。

圖1　C型臂X線機(jī)透視下注入自體紅骨髓

1.3觀察指標(biāo)所有患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均隨訪24.3個(gè)月。每3個(gè)月復(fù)查髖部X線片，判斷骨折愈合情況以及有無(wú)股骨頭壞死。骨折不愈合：術(shù)后1年或1年以上，X線片依然可見(jiàn)清晰的骨折線。股骨頭壞死：X線片示股骨頭骨密度改變，包括密度不均、囊性變、硬化、塌陷等。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：疼痛0～44分，功能0～47分，畸形0～4分，活動(dòng)范圍0～5分，總分100分。

2　結(jié)　　果

2.1骨折愈合情況觀察組患者未見(jiàn)骨折不愈合病例，對(duì)照組有4 例患者骨折未愈合，不愈合率11.43%。觀察組骨折不愈合率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.242，P<0.05)。

2.2股骨頭壞死情況觀察組1 例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，壞死率為2.86%；對(duì)照組6 例出現(xiàn)股骨頭壞死，壞死率為17.14%。觀察組股骨頭壞死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.968，P<0.05)。

2.3髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分末次隨訪時(shí)觀察組和對(duì)照組患者Harris評(píng)分總分，分別為(88.6±9.8)分和(83.1±8.7)分，觀察組評(píng)分大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1　兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較(分)

2.4典型病例41 歲女性患者，X線片示右側(cè)股骨頸Garden Ⅲ型骨折，行閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減壓和自體紅骨髓移植。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～4。

圖2　術(shù)前X線片示右側(cè)股骨頸Garden Ⅲ型骨折

圖3　術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折端對(duì)位好，骨折線模糊

圖4　術(shù)后12個(gè)月X線片示骨折臨床愈合，股骨頭未壞死

3　討　　論

股骨頸骨折是股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，由于近年來(lái)車(chē)禍、高處作業(yè)墜落的增加，青壯年股骨頸骨折發(fā)生率也隨之升高[7]。與其他骨折相比，股骨頸骨折部位承受較大剪應(yīng)力，影響復(fù)位后穩(wěn)定性，而且骨折部位血運(yùn)易受損，影響骨折愈合或?qū)е鹿晒穷^缺血性壞死[8-9]。

我國(guó)目前針對(duì)青壯年股骨頸骨折的治療均考慮手術(shù)治療。一般以術(shù)前患肢中立位或輕度內(nèi)旋位骨牽引，擇期行閉合或切開(kāi)復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療[10]；對(duì)較復(fù)雜的Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折，常同時(shí)行帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉(zhuǎn)位移植，以改善股骨頭、頸部血運(yùn)，但仍存在轉(zhuǎn)位移植后發(fā)生血管蒂和肌蒂緊張、扭轉(zhuǎn)、血管栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)高能量損傷患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。

有研究指出，當(dāng)股骨頸骨折發(fā)生后，會(huì)引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力上升，當(dāng)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時(shí)，股骨頭內(nèi)血流減慢，甚至可造成骨細(xì)胞壞死。因此有學(xué)者主張?jiān)趦?nèi)固定手術(shù)的同時(shí)，行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺或前方關(guān)節(jié)囊部分切開(kāi)，以減少關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，充分改善股骨頭頸部血運(yùn)，對(duì)降低股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死有一定作用[12]。此外，青壯年股骨頸骨折多系關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，不具備骨外膜成骨能力，無(wú)外骨痂生成，骨折的愈合只有依賴骨髓的成骨作用[13]。充分足量的骨髓可滿足股骨頸骨折的成骨需要，而青壯年的紅骨髓含有大量的骨祖細(xì)胞和各種具有成骨潛力的骨生長(zhǎng)因子，具有豐富的骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生能力；而且其中含有干細(xì)胞，具有促進(jìn)局部血管再生和改善局部血運(yùn)的作用[14-15]。

該方法操作時(shí)的注意事項(xiàng)：a)骨髓穿刺時(shí)，利用骨穿針在髂前或髂后上棘骨皮質(zhì)下分多點(diǎn)分層穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)不超過(guò)5 mL，每位患者抽取約20 mL紅骨髓；b)使用骨穿針注入紅骨髓完畢后，骨穿針需在骨折處停留數(shù)分鐘，以促使紅骨髓充分彌散或凝固于骨折端及骨髓腔內(nèi)；c)紅骨髓移植時(shí)切不可流入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，防止關(guān)節(jié)內(nèi)骨化而影響髖關(guān)節(jié)功能；d)骨折復(fù)位時(shí)，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，且空心加壓螺釘螺紋須完全越過(guò)骨折線，以保證加壓固定后的骨小梁充分復(fù)位與穩(wěn)定，為髓內(nèi)成骨創(chuàng)造有利條件。

該方法同傳統(tǒng)方法比較具有以下優(yōu)點(diǎn)：a)主張?jiān)缙隗y關(guān)節(jié)內(nèi)充分減壓；b)采用紅骨髓在骨折處一期進(jìn)行移植，且骨髓穿刺取材時(shí)無(wú)需額外進(jìn)行麻醉；c)骨髓穿刺時(shí)分點(diǎn)定量取材可降低對(duì)患者的身體傷害；d)相對(duì)帶旋髂深血管蒂髂骨瓣或帶闊筋膜張肌、縫匠肌肌蒂髂骨瓣的轉(zhuǎn)位移植以及人工關(guān)節(jié)置換等方法，操作簡(jiǎn)單安全，易被患者接受，可減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；e)自體紅骨髓移植無(wú)排斥反應(yīng)；f)患者創(chuàng)傷小，痛苦少，不會(huì)因操作而造成嚴(yán)重后果，可減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。

總之，閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合早期關(guān)節(jié)內(nèi)減壓和自體紅骨髓移植治療青壯年股骨頸骨折，可通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)多點(diǎn)穿刺及時(shí)消除關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，利用紅骨髓成骨作用及骨髓干細(xì)胞促進(jìn)血管再生作用充分改善股骨頭、頸部血運(yùn)。該方法與通常擇期空心加壓螺釘內(nèi)固定相比，可有效降低青壯年股骨頸骨折不愈合率及股骨頭壞死率，提高患者髖關(guān)節(jié)功能。手術(shù)簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical Study of Early Joint Decompression and Autologous Red Bone Marrow Transplantation in the Treatment of Femoral Neck Fracture in Young Adults

Xu Jianfeng，Zou Zhuyi，Ding Dongsheng，etal

(The Huangjiang Hospital of Dongguan City，Dongguan523750)

ObjectiveTo investigate the clinical study of early joint decompression and autologous red bone marrow transplantation in the treatment of femoral neck fracture in young adults.MethodsSeventy young adults with femoral neck fracture from June 2013 to January 2014 in our hospital were selected and divided into two groups with 35 cases of each group.Patients in control group were treated with Mc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screws.The observation group patients were treated with Mc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screw，combined with multiple point puncture decompression and autologous red bone marrow transplantation.After follow-upof 12～36 months，fracture healing and necrosis of the femoral head wereassessed，parallel Harris hip score were detected every 3 months.ResultsThere was no fracture nonunion cases in the observation group，the fracture nonunion rate of the control group was 11.43%(P<0.05).The rate of femoral head necrosis of the observation group and the control group was 2.86% and 17.14% respectively(P<0.05).The Harris score of the observation group(88.6±9.8) was higher than the control group(83.1±8.7)(P< 0.05).ConclusionMc Elvenny traction closed reduction and internal fixation with hollow compression screw，combined with multiple point puncture decompression and autologous red bone marrow transplantation can reduce the rate of femoral neck fracture nonunion and ischemic necrosis of femoral head，and improve hip function in patients.Itis worthy of popularization and application.

intra articular decompression；red bone marrow transplantation；young adults；femoral neck fracture

1008-5572(2016)09-0791-04

廣東省東莞市科技計(jì)劃項(xiàng)目(201410515000717)

R683.42

B

2016-04-20

徐劍鋒(1973- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省東莞市黃江醫(yī)院骨科，523750。