李加立

(廣西田東縣人民醫(yī)院外二科，廣西 田東　531599)

?

全髖關(guān)節(jié)置換假體位置對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響觀察

李加立

(廣西田東縣人民醫(yī)院外二科，廣西 田東531599)

目的探討全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后假體位置參數(shù)對關(guān)節(jié)功能恢復的影響。方法回顧性分析2008年6月至2014年6月在我院行THA治療的246 例患者的臨床資料。測量假體位置參數(shù)，包括：髖臼外展角、前傾角、髖臼旋轉(zhuǎn)中心及股骨偏心距。觀察隨訪3年時Harris評分情況。采用等距分組法將假體位置參數(shù)進行分組，對比不同組間Harris評分及優(yōu)良率。結(jié)果THA術(shù)后脫位率為1.22%(3/246)；髖臼外展角重建在35°～55°者185 例，占75.2%；髖臼前傾角重建在5°～25°者174 例，占70.7%；術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置及偏心距與健側(cè)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。平均隨訪時間為(18.32±6.57)個月，末次隨訪時的平均Harris評分為(90.76±8.45)分，優(yōu)良率為88.6%(218/246)。髖臼前傾角和髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平位置不同組間的Harris評分及優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；髖臼外展角、髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置及股骨偏心距不同組間的Hariis評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論THA手術(shù)髖臼外展角重建不宜大于55°；髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置重建向上不宜大于健側(cè)50%；股骨頭偏心距重建增大不宜大于健側(cè)20%，超過以上范圍，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復會受到影響；而髖臼外展角重建小于35°和股骨頭偏心距縮小大于健側(cè)20%有可能會影響關(guān)節(jié)功能恢復。

全髖關(guān)節(jié)置換；假體位置；關(guān)節(jié)功能

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)是髖關(guān)節(jié)疾病的終極治療手段之一[1]。髖關(guān)節(jié)功能的恢復是THA的治療目標[2]。盡管15年以上隨訪病例報道的關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達90%，但仍有部分患者的關(guān)節(jié)功能恢復并不理想[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)假體位置是影響THA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復的主要因素之一[4]。既往研究多集中假體位置對術(shù)后脫位及疼痛的影響，而假體位置參數(shù)對髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能評分影響的研究尚比較少見[5]。本研究通過對THA患者進行隨訪，觀察假體位置重建情況對關(guān)節(jié)功能恢復的影響，探討各假體位置參數(shù)的安全范圍。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2008年6月至2014年6月在我院行THA治療的246 例患者的臨床資料。246 例患者中男性79 例，女性167 例；年齡63～87 歲，平均年齡(63.26±12.46) 歲；納入標準：a)因髖部骨折或股骨頭壞死等原因，初次接受單側(cè)THA者；b)健側(cè)髖關(guān)節(jié)影像學檢查無異常者；c)術(shù)后隨訪至少1年，臨床資料及影像學資料完善者。排除標準：a)先天性或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)疾病行THA者；b)合并心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，失去正常活動能力者；c)臨床及隨訪資料不完整者。按照假體位置參數(shù)分組，各組間患者的性別、年齡、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1假體位置參數(shù)測量方法術(shù)后攝標準骨盆正位X線片，采用華海影像學管理系統(tǒng)行相關(guān)參數(shù)測量；a)髖臼外展角：兩坐骨結(jié)節(jié)最低點連線或兩淚滴最低點連線與髖臼杯金屬緣長軸之間的夾角(見圖1)；b)髖臼前傾角：采用CT測量法，即髖臼前傾角為髖臼軸和冠狀平面之間的夾角(見圖2)；c)髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置：采用兩弦法測定，即在髖臼圓弧內(nèi)做兩條弦，自弦的中心做兩條垂線，交點即為髖臼旋轉(zhuǎn)中心，髖臼旋轉(zhuǎn)中心到淚滴最低點的垂直距離即為髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置；髖臼旋轉(zhuǎn)中心到淚滴最低點的水平距離即為髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平位置(見圖3)；d)股骨偏心距：是指髖臼旋轉(zhuǎn)中心至股骨干解剖軸的垂直距離(見圖4)。

圖1　髖臼外展角測量方法示意

圖2　髖臼前傾角測量方法示意

圖3　股骨頭旋轉(zhuǎn)中心位置測量方法示意

圖4　股骨偏心距測量方法示意

1.2.2假體位置參數(shù)分組方法根據(jù)以往文獻報道，采用等距分組法，遵循窮盡及互斥原則，第一組和最后一組采用開口組，上組限不在內(nèi)，具體分組方法見表1。

表1　假體參數(shù)分組情況

1.2.3隨訪髖關(guān)節(jié)功能術(shù)后通過門診復查進行隨訪，隨訪時間為3年。觀察髖關(guān)節(jié)功能恢復情況，髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris評分法，評價項目包括：疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動度四個方面。疼痛：無疼痛記為44分；輕微疼痛記為40分；輕度疼痛，偶服止痛藥記為30分；中度疼痛，常服止痛藥記為20分；重度疼痛，活動度受限記為10分；不能活動記為0分。功能活動：包括步態(tài)、行走時輔助、行走距離、上樓梯、穿襪子系鞋帶、坐椅子、乘坐公共交通工具。畸形記為4分，評價標準：a)固定內(nèi)收畸形小于10°；b)固定內(nèi)旋畸形小于10°；c)固定屈曲畸形小于30°；d)肢體縮短小于3.2 cm。關(guān)節(jié)活動度：包括屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋，按照活動范圍由大到小，分別記為5、4、3、2、1、0分。滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。大于90分以上患者納入優(yōu)良率統(tǒng)計。

1.2.4統(tǒng)計方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)加減標準差表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間表采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1假體位置參數(shù)分布情況246 例THA患者術(shù)后脫位者3 例，脫位率為1.22%(3/246)；脫位原因與肌肉力量有關(guān)，經(jīng)過功能鍛煉后無脫位發(fā)生。

髖臼外展角在16.6°～73.7°，平均(44.22±8.34)°；外展角小于35°者28 例，占11.4%(28/246)；35°～40°者51 例，占20.7%(51/246)；40°～45°者54 例，占22.0%(54/246)，45°～50°者53 例，占21.5%(53/246)；50°～55°者27 例，占11.0%(27/246)；大于等于55°者33 例，占13.4%(33/246)；外展角在35°～55°者185 例，占75.2%(185/246)。

髖臼前傾角在0°～34.1°，平均(12.12±7.53)°；前傾角小于5°58 例，占23.6%(58/246)；5°～10°38 例，占15.4%(38/246)；10°～15°69 例，占28.0%(69/246)，15°～20°48 例，占19.5%(48/246)；20°～25°19 例，占7.7%(19/246)；≥25°者14 例，占5.7%(14/246)；髖臼前傾角重建在5°～25°者174 例，占70.7%(174/246)。

術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平位置(3.40±0.45) cm，與健側(cè)(3.68±0.43) cm比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=-1.237，P<0.05)；術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平位置與健側(cè)比值范圍為74.5%～121.7%，平均(93.51±8.83)%。水平比小于85%者46例，占18.7%(46/246)；85%～95%者101例，占41.1%(101/246)；95%～105%者69 例，占28.0%(69/246)；大于等于105%者30 例，占12.2%(30/246)。

術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置(2.03±0.52) cm，與健側(cè)(1.71±0.37) cm比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=-1.354，P<0.05)；術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置與健側(cè)的比值范圍為50.3%～313.4%，平均(121.53±34.82)%。垂直比<90%者35 例，占14.2%(35/246)；90%～110%者73 例，占29.7%(73/246)；110%～130%者76 例，占30.9%(76/246)；130%～150%者28例，占11.4%(28/246)；大于等于150%者34 例，占13.8%(34/246)。

術(shù)側(cè)股骨偏心距(4.06±0.57)°，與健側(cè)(3.84±0.63)°比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=-1.752，P<0.05)；術(shù)側(cè)股骨偏心距與健側(cè)比值范圍為64.6%～183.5%，平均(108.62±18.43)%。偏心距比值小于80%者14 例，占5.7%(14/246)；80%～90%者20 例，占8.1%(20/246)；90%～100%者62 例，占25.2%(62/246)；100%～110%者65 例，占26.4%(65/246)；110%～120%者46 例，占18.7%(46/246)；大于等于120%者39 例，占15.9%(39/246)。

2.2隨訪髖關(guān)節(jié)功能平均隨訪時間為(18.32±6.57)個月，末次隨訪時的平均改良Harris評分為(90.76±8.45)分，優(yōu)良率為88.6%(218/246)。髖臼前傾角和髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平位置的不同組間改良Harris評分及優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；髖臼外展角、髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置及股骨偏心距的不同組間改良Harris評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除髖臼外展角各組外，其余各位置參數(shù)組間優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2～3。

3　討　　論

文獻報道THA術(shù)后總體脫位率在4.2%～11.6%[6]。本研究246 例THA患者術(shù)后脫位者3 例，脫位率為1.22%(3/246)，明顯低于以往報道，分析原因與本研究納入患者為髖部骨折和股骨頭壞死者，排除了嚴重髖臼病變患者有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后脫位與髖臼外展角重建角度有關(guān)。秦彥國等[7]報道髖臼外展角越大的患者，術(shù)后脫位率越高，脫位患者的平均髖臼外展角為55.2°。本研究3 例脫位患者的平均外展角為55°，與以往的報道基本一致。

表2　各假體位置參數(shù)組間改良Harris評分比較(分)

表3　各假體位置參數(shù)組間關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例/%)

髖臼角度重建方面，目前推薦的理想范圍[8]：外展角為40°～45°，前傾角為15°～20°，本研究外展角和前傾角重建角度在此范圍內(nèi)患者僅分別有54 例(22.0%)和48 例(19.5%)。而將此安全范圍擴大到外展角35°～55°，前傾角5°～25°。本研究中分別有185例(75.2%)、174例(70.7%)，分析原因可能與術(shù)中髖臼位置出現(xiàn)偏差及骨盆位置發(fā)生變化有關(guān)。在髖臼旋轉(zhuǎn)中心重建方面，本研究中將術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心水平位置和垂直位置與健側(cè)對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)與健側(cè)具有顯著性差異，術(shù)側(cè)髖臼旋轉(zhuǎn)中心相對健側(cè)向內(nèi)偏移了2.8 mm，向上偏移了3.2 mm，提示髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置未達到完全的解剖重建，而是向內(nèi)上象限偏移了。臨床發(fā)現(xiàn)THA手術(shù)髖臼旋轉(zhuǎn)中心完全原位重建非常困難，但即使是未達到原位重建，只要達到專家建議的安全范圍，即旋轉(zhuǎn)中心相對于髖臼淚滴向上方移位不超過35 mm，向外側(cè)移位不超過25 mm，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復可以獲得保障[9]。本研究中髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置雖然向內(nèi)上象限偏移，但大部分位于安全范圍內(nèi)，其主要原因為本研究中病例主要為股骨頸骨折或股骨頭壞死患者，髖臼大多為解剖結(jié)構(gòu)正常，術(shù)中原位處理髖臼。并且研究發(fā)現(xiàn)髖臼旋轉(zhuǎn)中心適當向內(nèi)上象限偏移可使髖臼假體和髖臼骨質(zhì)獲得更好的接觸面積，從而增大髖臼假體的穩(wěn)定性[10]。在股骨偏心距重建方面，專家推薦術(shù)側(cè)偏心距與健側(cè)偏差在±4 mm之內(nèi)，本研究術(shù)側(cè)偏心距與健側(cè)相比增大了2.2 mm，在安全范圍之內(nèi)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，股骨偏心距的重建情況與頸干角、髖臼旋轉(zhuǎn)中心的重建情況有關(guān)[12]。本研究中約有15.9%的患者術(shù)側(cè)偏心距超過健側(cè)20%，分析原因可能與股骨柄假體內(nèi)翻放置、頸干角重建過小、股骨頸截骨平面過高以及股骨旋轉(zhuǎn)中心重建與外下象限等因素有關(guān)[13]。

本研究將各項假體位置參數(shù)進行分組，并比較組間Harris評分，在髖臼外展角方面發(fā)現(xiàn)，外展角大于等于55°的患者較外展角35°～55°患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復差，分析原因與外展角過大容易導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)脫位、術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)內(nèi)收活動受限等因素有關(guān)[14]。而外展角小于35°患者的Harris評分雖然較35°～55°患者有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與外展角主要影響髖關(guān)節(jié)活動范圍而對日常生活影響較小有關(guān)[15]。在髖臼前傾角方面，以往認為過大或過小的髖臼前傾角均容易出現(xiàn)股骨頭假體脫位及髖關(guān)節(jié)屈伸受限，但目前臨床提出聯(lián)合前傾角的概念，即髖臼前傾角加0.7×假體柄前傾角，髖臼假體安裝過大或過小，可以通過假體柄前傾角進行適當矯正[16]。本研究發(fā)現(xiàn)髖臼前傾角各組間關(guān)節(jié)功能恢復情況無明顯差別，分析原因與髖臼前傾角重建不當由假體柄部分矯正有關(guān)。在髖臼旋轉(zhuǎn)中心方面，本研究發(fā)現(xiàn)在垂直位置上當旋轉(zhuǎn)中心向上偏移超過健側(cè)50%時，髖關(guān)節(jié)功能恢復將受到影響，分析原因與髖臼旋轉(zhuǎn)中心向上偏移過多造成臀中肌力臂變短、患肢長度恢復不佳導致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)撞擊疼痛、行走功能受影響有關(guān)[17]。而髖臼旋轉(zhuǎn)中心在水平位置上的偏移對關(guān)節(jié)功能恢復影響不明顯，具體原因尚需進一步探討。在股骨偏心距方面，本研究發(fā)現(xiàn)偏心距增大超過20%的患者較未超過20%的患者關(guān)節(jié)功能恢復差，分析原因可能與偏心距過度增大造成外展肌過度緊張，導致嚴重疼痛甚至發(fā)生屈曲外展攣縮畸形有關(guān)[18]。而本研究發(fā)現(xiàn)偏心距縮小超過20%患者的關(guān)節(jié)功能恢復情況與未縮小未超過20%比較差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與偏心距縮小超過20%患者樣本數(shù)量較少有關(guān)。

綜上所述，THA髖臼假體原位重建存在一定的難度，但即使是髖臼旋轉(zhuǎn)中心位置和股骨偏心距未能達到100%原位重建，對患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復的影響也可能不大。通過對比不同假體位置參數(shù)患者的關(guān)節(jié)功能恢復情況，本研究認為THA手術(shù)髖臼外展角重建不宜大于55°；髖臼旋轉(zhuǎn)中心垂直位置重建向上不宜大于健側(cè)50%；股骨頭偏心距重建增大不宜大于健側(cè)20%，超過以上范圍，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復會受到影響；而髖臼外展角重建小于35°和股骨頭偏心距縮小大于健側(cè)20%有可能會影響關(guān)節(jié)功能恢復，但尚需擴大樣本數(shù)量進一步驗證。同時本研究發(fā)現(xiàn)髖臼前傾角和股骨頭旋轉(zhuǎn)水平位置重建情況對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復影響較小，與常規(guī)觀點不同，很可能是本身研究設(shè)計不規(guī)范產(chǎn)生數(shù)據(jù)誤差造成，尚需進一步研究驗證。

[1]斯海波，陳世榮，劉淼，等.計算機模擬全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體位置對關(guān)節(jié)活動的影響[J].中國臨床解剖學雜志，2012，30(3)：279-284.

[2]白愉樂.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體位置及髖關(guān)節(jié)功能評定方法[J].中國矯形外科雜志，2010，18(16)：1354-1356.

[3]Aydogan M，Burc H，Saka G，etal.A new method for the measurement of anteversion of the acetabular cup after totalhip arthroplasty[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(6)：897-903.

[4]吳炳華.髖臼前傾角對全髖關(guān)節(jié)置換假體的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(52)：9843-9846.

[5]戴雪松，嚴世貴，何榮新，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的髖臼外展角和磨損的關(guān)系[J].中華骨科雜志，2002，22(5)：257-260.

[6]李永獎，蔡春元，張力成，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體位相的安全范圍及杯頸前傾角的優(yōu)化組合[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(2)：132-137.

[7]秦彥國，李學州，劉潼，等.側(cè)臥位時頭尾側(cè)骨盆傾斜對全髖關(guān)節(jié)置換髖臼杯外展角的影響及校正[J].中華骨科雜志，2013，33(3)：220-225.

[8]胥伯勇，楊德盛.股骨偏心距改變對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛及功能的影響研究[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(7)：843-846.

[9]蘆北極，孫俊英.全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后的偏心距測量對臨床功能的影響[J].中國矯形外科雜志，2012，20(14)：1282-1286.

[10]李利昕，周兵.股骨偏心距重建對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的影響[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29(4)：452-455.

[11]徐廣輝，郭開今，辛兵.股骨偏心距和髖臼旋轉(zhuǎn)中心對人工全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能影響的回顧性研究[J].中國矯形外科雜志，2007，15(15)：1149-1151.

[12]童培建，王興中，肖魯偉.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中偏心距重建對髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中華骨科雜志，2007，27(11)：820-823.

[13]梁金龍.髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心測量方法的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2014，22(6)：512-515.

[14]牛士貞，陳繼營.全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后髖臼旋轉(zhuǎn)中心變化對髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響[J].山東醫(yī)藥，2009，49(30)：35-36.

[15]劉亞斌.Ranawat三角法對確定正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的意義[J].中國組織工程研究，2015，19(17)：2625-2630.

[16]徐瑞澤，吳剛.選擇不同髖臼旋轉(zhuǎn)中心行髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖置換術(shù)后的短期療效比較[J].中國醫(yī)科大學學報，2012，41(8)：756-758.

[17]Kaku N，Tabata T，Tsumura H，etal.Influence of cup-center-edge angle on micro-motion at the interface between the cup and host bone in cementless totalhip arthroplasty：three-dimensional finite element analysis[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(8)：1271-1277.

[18]Harrison CL，Thomson AI，Cutts S，etal.Research synthesis of recommended acetabular cup orientations for totalhip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29(2)：377-382.

The Influence of the Prosthesis Position Parameters on Joint Function Recovery after Total Hip Arthroplasty

Li Jiali

(Department of Surgery，The People′s Hospital of Tiandong County,Tiandong 531599，China)

ObjectiveTo evaluate the influence of the prosthesis position parameters on joint function recovery after total hip arthroplasty(THA).MethodsWeretrospectively analysis the clinical data of 246 THA patients from June 2008 to June 2014.Prosthesis position parameters includedthe acetabular abduction，acetabular anteversion，acetabulum rotation center and the femoral eccentricity.Record the Harris score at the time of the last follow-up.The prosthesis position parameters are grouped according to isometric grouping method，contrast the Harris score and the fine rate of the different groups.ResultsThe dislocation rate after THA was 1.22%(3/246)；The number of the patients whose acetabular abduction 35°～55° was 185 cases，accounted for 75.2%；acetabular anteversion 5°～25° 174 cases，accounting for 70.7%.The acetabulum rotation center and the femoral eccentricity of the operation side compared with the contralateral had statistically significant differences(P<0.05).The mean duration of follow-up was(18.32±6.57) months，the average Harris score an the last follow-up was(90.76±8.45)，the fine rate was 88.6%(218/246).The differences of the Harris score and the fine rate between different groups of the acetabular anteversion and horizontal position of the acetabulum rotation center had no statistical significance(P>0.05)；The differences of the Harris score between different groups of the acetabular abduction and vertical position of the acetabulum rotation center and the femoral eccentricity had no statistical significance(P>0.05)；but the difference of the fine rate had no statistical significance(P>0.05).ConclusionTHA prosthesis position can affect the postoperative hip joint function recovery，the acetabular abduction >55 ° or <35%；the femoral eccentricity increase/decrease >20% of the contralateral；the vertical position of the acetabulum rotation center >50% of the contralateral were unfavorable.

total hip arthroplasty；prosthesis position；joint function

1008-5572(2016)09-0783-05

R687.4+2

B

2016-01-13

李加立(1973- )，男，副主任醫(yī)師，廣西田東縣人民醫(yī)院，531599。