張帥，徐皓，尹承慧，黃小金

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州　350025)

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可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根內(nèi)固定在腰椎融合術(shù)中的臨床應(yīng)用

張帥，徐皓，尹承慧，黃小金

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，福建 福州350025)

目的探討經(jīng)肌間隙可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根內(nèi)固定在單節(jié)段腰椎融合術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法2012年8月至2014年6月，隨機(jī)選取我院具有完整臨床資料和隨訪信息的經(jīng)肌間隙可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根螺釘固定的患者45 例。觀察末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(oswestry disability index，ODI)和腰腿痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后1年X線片/CT觀察測量椎間隙高度及觀察椎間融合情況。結(jié)果術(shù)后末次隨訪ODI、VAS評(píng)分及椎間隙高度較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪植骨融合率為100%。結(jié)論可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根內(nèi)固定在腰椎融合術(shù)中具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，且療效肯定，為腰椎退行性疾病的患者提供了一種簡單、有效的治療方法。

可擴(kuò)張通道；單側(cè)椎弓根固定；腰椎融合；臨床應(yīng)用

近年來隨著對腰椎退變性疾病病理機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)，對脊柱生物力學(xué)的深入研究，椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合已作為治療腰椎退變性疾病的常用術(shù)式。1992年，Kabins等[1]首次報(bào)告了單邊椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床運(yùn)用情況，單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎體間植骨融合相對于雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定具有獨(dú)特的優(yōu)勢。隨著人們對椎旁肌維持脊柱穩(wěn)定重要性的認(rèn)識(shí)逐步加深以及各種輔助器械的改善，相較于傳統(tǒng)正中入路，旨在減少椎旁肌醫(yī)源性損傷的腰椎后路微創(chuàng)入路應(yīng)運(yùn)而生?？蓴U(kuò)張微創(chuàng)通道下減壓和椎間融合，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，療效肯定。我院2012年8月至2014年6月采用可擴(kuò)張通道下單側(cè)椎弓根固定治療腰椎退變性疾患者者45 例，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年8月至2014年6月，隨機(jī)選取我院具有完整臨床資料和隨訪信息的經(jīng)肌間隙可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根螺釘固定的患者45 例。其中男18 例，女27 例，平均(54.3±19.2) 歲。腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥(矢狀面位移大于等于4 mm或角度變化大于等于10°)32 例，腰椎Ⅰ度滑脫(無椎弓崩裂)13 例?；颊叩哪挲g、性別、疾病類型等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)典型腰痛伴單側(cè)下肢放射性疼痛或伴有單側(cè)下肢感覺異常的癥狀；b)經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療半年以上，癥狀不緩解甚至加重者；c)通過體格檢查和影像學(xué)診斷為單一節(jié)段伴腰椎不穩(wěn)退變性疾病的患者；d)無明顯骨質(zhì)疏松，無脆性骨折病史。結(jié)合癥狀、體征和影像學(xué)治療，所有患者術(shù)前診斷均明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)椎間隙前方有骨橋形成者；b)脊柱感染、腫瘤、結(jié)核及脊柱畸形者；c)既往術(shù)史者(單純腰椎后路減壓、微創(chuàng)下手術(shù)等治療方法)；d)雙側(cè)神經(jīng)根受壓需要雙側(cè)減壓者；e)椎弓崩裂者。

1.2手術(shù)方法以病變節(jié)段椎間盤為中心取棘突旁2.0 cm處縱行切開長約3 cm切口，切開皮膚、皮下組織，皮下分離顯露腰背筋膜，用手指鈍性分離多裂肌間隙，插入擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張后插入擴(kuò)張葉片并縱向撐開，建立呈“喇叭口狀”的手術(shù)通道，再次透視確認(rèn)暴露節(jié)段為病變的節(jié)段。連接冷光源，再用側(cè)方擋板橫向撐開，清除通道視野中椎板及關(guān)節(jié)突表面的軟組織并電凝止血，暴露病變節(jié)段的上下椎板和關(guān)節(jié)突。椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)處開口、擴(kuò)口后置入短尾定位導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視見定位釘位置滿意。咬除部分上關(guān)節(jié)突、大部分下關(guān)節(jié)突及上位椎板下半外側(cè)部分，切除黃韌帶使神經(jīng)根及硬脊膜獲得減壓，逐步撐開椎間隙，刮除上、下椎體終板至終板下骨，用椎間融合器試模測試椎間高度，試模滿意后將切下的部分椎板及小關(guān)節(jié)突去除軟組織和軟骨，咬碎后部分填充椎間隙，并打壓至椎間隙前方，其余用于填塞Cage融合器，將Cage斜向植入椎間隙(離椎體后緣0.3～0.5 cm)。取出定位釘后置入椎弓根螺釘，放置連接棒，將固定棒輕輕加壓，以保證Cage與椎體終板緊密接觸。透視確定椎弓根螺釘及融合器位置，滿意后取出擴(kuò)張管道，沖洗傷口后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后第2～3天拔除引流管后行腰椎X線片復(fù)查?；颊咭话阍诎瓮暌鞴芎笤谘鼑Ｗo(hù)下即可下地行走。3個(gè)月后復(fù)查腰椎正側(cè)位片，術(shù)后約1年復(fù)查X線片及CT。

1.4術(shù)后評(píng)估術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)末次隨訪Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(oswestry disability index，ODI)和腰腿痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后1年觀察測量椎間隙高度及椎間融合情況，同時(shí)了解椎弓根釘有無松動(dòng)、脫落、斷裂，椎間融合器有無移位。

2　結(jié)　　果

術(shù)后末次隨訪ODI、VAS評(píng)分及椎間隙高度較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，根據(jù)術(shù)后X線片及CT掃描評(píng)價(jià)植骨融合率，末次隨訪植骨融合率為100%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

表1　患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及椎間隙高度比較

3　討　　論

3.1采用可擴(kuò)張通道入路的優(yōu)勢可擴(kuò)張通道下的微創(chuàng)減壓是借助特殊的工作通道，采用不同于常規(guī)的手術(shù)入路，減少手術(shù)過程中對肌肉、韌帶等脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)的損傷。達(dá)到與常規(guī)手術(shù)相同減壓效果的減壓方式[2]。根據(jù)腰兩側(cè)肌肉解剖形態(tài)特點(diǎn)和功能意義，可擴(kuò)張通道經(jīng)多裂肌與腰最長肌間隙入路進(jìn)行腰椎微創(chuàng)手術(shù)。黎慶初等[3]對47 例下腰椎疾患者者應(yīng)用直視下可擴(kuò)張管微創(chuàng)系統(tǒng)(Quadrant系統(tǒng))，經(jīng)多裂肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘固定單枚Cage椎間植骨融合術(shù)取得了不錯(cuò)的臨床療效。趙春明等[4]采用Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)治療26 例腰椎間盤突出癥患者，在工作通道內(nèi)完成了經(jīng)椎間孔減壓、椎間植骨融合，取得了良好臨床療效。林斌等[5]對102 例腰腿痛患者應(yīng)用單側(cè)椎弓根釘固定系統(tǒng)經(jīng)肌間隙和傳統(tǒng)后正中入路雙側(cè)脊柱椎弓根釘固定系統(tǒng)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)單側(cè)脊柱椎弓根釘固定具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、椎體間融合率較高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可行的治療方法。利用椎旁肌間隙解剖學(xué)特點(diǎn)選擇手術(shù)入路的臨床應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：a)最長肌和多裂肌之間的自然間隙進(jìn)入，其深面即對應(yīng)小關(guān)節(jié)，鈍性分離后將肌肉向兩側(cè)牽開即可直達(dá)小關(guān)節(jié)和橫突，便于確定椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)及外展角度而不必強(qiáng)力牽拉腰部肌肉；b)切口小，保留后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性；c)該自然間隙入路，血管分布少，不切斷、剝離肌肉，術(shù)中、術(shù)后出血量少；d)減少對椎旁肌的損傷，椎旁肌的損傷包括椎旁肌剝離、去神經(jīng)化。

圖1　術(shù)前影像學(xué)資料示L4～5椎間盤右側(cè)突出嚴(yán)重，椎間隙相較于正常椎間隙高度變窄

圖2　術(shù)后影像學(xué)資料示椎間隙高度恢復(fù)良好，椎間達(dá)骨性融合

3.2單側(cè)椎弓根與雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定的比較自1948年King首次提出重建脊柱術(shù)后穩(wěn)定性[6]、1953年Cloward[7]成功應(yīng)用后路腰椎椎間融合術(shù)以來，腰椎內(nèi)固定+椎間融合已廣泛用于治療腰椎失穩(wěn)等領(lǐng)域，并取得了良好臨床效果。對于單/雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)式的選擇存在的主要爭議包括以下幾點(diǎn)：a)適應(yīng)證的選擇；b)生物力學(xué)研究的結(jié)果；c)融合器移位；d)術(shù)后鄰近節(jié)段的退變。朱云榮等[8]認(rèn)為單側(cè)椎弓根固定適用于以下幾種疾病：腰椎滑脫(Ⅰ度)、腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、腰椎間盤偏一側(cè)突出及二次手術(shù)等需要作腰椎后路融合手術(shù)的患者。而林斌等[5]認(rèn)為Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥也應(yīng)納入適應(yīng)證。鑒于術(shù)者水平及輔助工具的不足，本研究中將Ⅱ度退行性腰椎滑脫癥排除在外，但可作為今后的一種嘗試。雖然Schleicher等[9]證實(shí)單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定生物力學(xué)強(qiáng)度明顯低于雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定，但能夠達(dá)到脊柱穩(wěn)定所需的生物力學(xué)強(qiáng)度。Chen等[10]采用豬脊柱標(biāo)本測試比較了多種椎弓根釘與Cage的固定組合，也得出結(jié)論：單側(cè)椎弓根釘加椎間融合可以矯正脊柱的失穩(wěn)，并提供足夠的穩(wěn)定性。脊柱固定的目的是使椎間植骨達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的融合以提供融合節(jié)段的穩(wěn)定，椎間融合同樣存在諸多爭議。對于單側(cè)行椎弓根螺釘固定還是普遍認(rèn)為須與融合器相結(jié)合，才可極大地提高內(nèi)固定的剛度[11]。椎體間融合器(Cage)技術(shù)不僅能夠使椎間隙高度得到有效的恢復(fù)，有效支撐脊柱前柱，使腰椎的前凸弧度得到恢復(fù)，同時(shí)能夠直接減壓神經(jīng)根。椎間融合器發(fā)生移位是單側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)后多見的并發(fā)癥，因此有部分臨床醫(yī)生傾向于對側(cè)聯(lián)合應(yīng)用椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定，以達(dá)到與雙側(cè)內(nèi)固定相近的穩(wěn)定性。曾忠友等[12]認(rèn)為在以下患者中可考慮聯(lián)合應(yīng)用對側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘，如身高體重異常、骨質(zhì)疏松、多節(jié)段的腰椎不穩(wěn)等患者。融合器移位是否與脊柱的穩(wěn)定性不夠有關(guān)？Kimura等[13]分析了大樣本融合器移位的病例后，認(rèn)為融合器的高度、寬度及置入的深度是影響融合器移位的主要原因，與是否行單側(cè)內(nèi)固定無關(guān)。本研究也證實(shí)了單側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合在術(shù)后椎間隙恢復(fù)、融合率等方面療效肯定。腰椎融合術(shù)后影響患者遠(yuǎn)期療效及正常生活的主要是術(shù)后鄰近節(jié)段退變性疾病，堅(jiān)強(qiáng)固定與術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)的損傷程度是加速鄰近節(jié)段退變的2個(gè)重要原因[14]，相比單側(cè)椎弓根螺釘固定，從理論上講，雙側(cè)椎弓根螺釘固定組較單側(cè)更容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變。單側(cè)固定剛度適中，在保證脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)能夠避免雙側(cè)椎弓根釘堅(jiān)強(qiáng)固定術(shù)后加速相鄰節(jié)段退變的潛在危險(xiǎn)[15]。但由于上述病例最長隨訪時(shí)間僅2年，相鄰節(jié)段的退變尚不明顯，且未對兩組病例進(jìn)行嚴(yán)格的關(guān)于鄰近節(jié)段退變的觀察及對比，故不能證明單側(cè)固定能減少相鄰節(jié)段的退變，這可以作為下一步研究和觀察的方向。

國內(nèi)外學(xué)者無論在生物力學(xué)方面還是臨床應(yīng)用上都得出，單側(cè)椎弓根內(nèi)固定+椎間融合的聯(lián)合應(yīng)用，其固定節(jié)段的穩(wěn)定性與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相當(dāng)[12，16]。但目前尚無單側(cè)椎弓根螺釘固定在三節(jié)段和三節(jié)段以上的腰椎疾病的臨床應(yīng)用報(bào)道，相關(guān)生物力學(xué)方面的研究報(bào)告也未見報(bào)道。

3.3經(jīng)肌間隙可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)的注意事項(xiàng)在手術(shù)適應(yīng)證方面，經(jīng)肌間隙可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)適用于經(jīng)保守治療3～6個(gè)月無效的僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的Ⅰ度退行性腰椎滑脫癥、單側(cè)腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥。在術(shù)中減壓時(shí)對于存在椎管內(nèi)狹窄的患者，單純微創(chuàng)通道存在減壓范圍有限的不足之處，對于部分伴有椎管狹窄的患者，通過改變通道的角度并結(jié)合部分PLIF技術(shù)擴(kuò)大減壓范圍，咬除部分上關(guān)節(jié)突、大部分下關(guān)節(jié)突及上位椎板下半外側(cè)部分以實(shí)現(xiàn)對神經(jīng)根管的充分減壓。如何減少單側(cè)內(nèi)固定術(shù)后融合器移位的發(fā)生，手術(shù)體會(huì)：a)術(shù)中切除病變節(jié)段的椎間盤，包括對側(cè)的椎間盤組織，這樣可以避免軟組織嵌入融合器與骨界面中；b)刮除上、下軟骨板直至出現(xiàn)骨性刮擦音，保留骨性終板以防塌陷，使得融合器和骨性終板接觸；c)在椎間隙前方和側(cè)方大量植入減壓取下的碎骨；d)應(yīng)根據(jù)患者椎間隙高度選擇適當(dāng)大小的融合器，注意保護(hù)神經(jīng)根；e)置入Cage后可利用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行加壓，但力量需適度，以避免造成棘突偏移和側(cè)凸，同時(shí)用直鉗提拉融合器來再次確認(rèn)融合器的穩(wěn)定。

總之，可擴(kuò)張通道單側(cè)椎弓根內(nèi)固定在腰椎融合術(shù)中具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，療效肯定，為腰椎退行性疾病的患者提供了一種有效的治療方法。但其遠(yuǎn)期療效及對鄰近節(jié)段退變的影響有待進(jìn)一步總結(jié)觀察。

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Clinical Application of Single-side Pedicle Screw Fixation for Lumbar Posterior Fusion under Quadrant System

Zhang Shuai，Xu Hao，Yin Chenghui，etal

(Department of Orthopedics，General Hospital of Fuzhou，Nanjing command，F(xiàn)uzhou 350025，China)

ObjectiveTo assess the clinical value of minimally invasive single-side pedicle screw fixation for lumbar posterior fusion.MethodsA consecutive series of 45 patients who had undergone lumbar spinal fusion of 1 segment to treat degenerative lumbar disease was analyzed，which underwent TLIF with unilateral pedicle screw fixation under Quadrant system.More than 1 year all the patients were followed up with VAS scores and Oswestry disability questionnaire.All the patients accepted X-line/CT evaluation to compare the intervertebral height/fusion rates at the operative level pre-operation with post-operation.ResultsThe ODI score，VAS score and intervertebral height were significantly improved when compared with preoperative one.The fusion rate were 100%.ConclusionSingle-side pedicle screw fixation assisted by under Quadrant system caused less iatrogenic injury and had positive efforts post-operation.It can provide a simple and reliable choice in degenerative lumbar disease.

quadrant system；single-side pedicle screw fixation；lumbar posterior fusion；clinical application

1008-5572(2016)09-0773-04

R681.5+7

B

2016-01-19

張帥(1990- )，男，醫(yī)師，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨一科，350025。