周波，賀西京

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安　710004)

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Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效分析

周波，賀西京*

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安710004)

目的評價頸前路零切跡椎間融合器(Zero-profile interbody fusion device，Zero-P)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。方法回顧性分析我科于2013年1月至2015年10月應用頸前路零切跡椎間融合器治療的24 例單節(jié)段脊髓型頸椎患者的所有臨床資料，并通過統(tǒng)計比較術前、術后1個月及末次隨訪患者的日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)、頸椎Cobb角、椎間高度等指標的變化情況，對該術式的臨床效果進行評價。結(jié)果所有患者均獲得7～32個月的隨訪，平均12.7個月。24 例患者術后主要癥狀均明顯減輕，均無不良并發(fā)癥出現(xiàn)，并隨著術后時間的延長癥狀改善愈發(fā)明顯甚至消失；術后1個月及末次隨訪時，患者JOA評分、VAS評分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角及椎間高度均較術前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，除椎間高度外，其余指標均隨術后時間推移改善明顯，但僅JOA評分的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病創(chuàng)傷小，癥狀改善明顯，固定融合及恢復椎間高度效果好，并發(fā)癥少，近期療效確切。

脊髓型頸椎??；零切跡椎間融合器；單節(jié)段；手術治療

頸椎病是指由于頸椎椎體、間盤、骨關節(jié)及其附屬組織等結(jié)構因原發(fā)或繼發(fā)病變致使血管、神經(jīng)受到刺激或壓迫甚至導致頸椎失穩(wěn)而引起相應臨床癥狀的一類疾病。其發(fā)病人群主要為中老年，但近年來已出現(xiàn)年輕化趨勢。該病可分為神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型及脊髓型四種類型，其中尤以脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的危害最大，故臨床上針對脊髓型頸椎病一經(jīng)確診，原則上應及時手術解除脊髓壓迫，從而最大程度改善及保護脊髓功能[1]。目前治療頸椎病的“金標準”為頸前路減壓融合手術，其臨床療效也已得到國內(nèi)外實驗及臨床的充分驗證。近年來針對頸椎前路手術臨床上主要采用前路間盤摘除、減壓、椎間植骨或Cage植骨融合與前路鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合的術式，該方法可有效改善頸椎生物力學的穩(wěn)定性，療效確切，但由于此手術中使用的前路內(nèi)固定物會突出于椎體前緣，術后會與頸前軟組織產(chǎn)生較大摩擦，從而出現(xiàn)吞咽困難、頸前異物感及食道損傷等并發(fā)癥。為了最大程度避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，更加迎合當今“療效穩(wěn)定長期化、手術微創(chuàng)化”等外科先進理念，一種新型一體式具備融合、支撐、固定功能的頸前椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)——頸前路零切跡椎間融合器(Zero-profile interbody fusion device，Zero-P)應運而生。其一經(jīng)成功應用于臨床，便引起了強烈反響，近幾年Zero-P的治療效果也得到了國內(nèi)外許多臨床工作者的認可[2-4]。我院自2013年1月至2015年10月應用Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病患者共24 例，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年1月至2015年10月收治的24 例單節(jié)段脊髓型頸椎患者者，均行頸前路橫行微創(chuàng)小切口頸椎間盤切除、減壓、零切跡椎間融合系統(tǒng)內(nèi)固定手術治療，其中男14 例，女10 例；年齡37～75 歲，平均53.7 歲；病程5～13個月，平均7.8個月；24 例患者術前常規(guī)拍攝頸椎X線片、CT及MRI檢查，提示主要病因均為單節(jié)段椎間盤向后突出或脫出嚴重壓迫脊髓，并確診為單節(jié)段脊髓型頸椎病；其中病變節(jié)段：C3～44 例，C4～56 例，C5～69 例，C6～75 例。本次研究僅以罹患單節(jié)段脊髓型頸椎病、局部及全身無感染和腫瘤等合并癥、無嚴重基礎性疾病、具備手術條件的患者為研究納入對象，對2個節(jié)段及以上者或因身體情況不能手術者予以排除。本研究亦已事先獲得我院倫理審查委員會的批準通過，所有患者治療前均已簽署知情同意書。

1.2手術方法及術后處理術前30 min～2 h靜脈應用抗生素，患者取仰臥位，肩部墊高、頸稍后仰以充分暴露術野，所有患者均行氣管插管下全身麻醉，麻醉滿意后，C型臂透視確認手術部位，常規(guī)消毒鋪巾(同時消毒、鋪巾顯露同側(cè)髂骨區(qū)備用)。自頸前右側(cè)做3～6 cm的橫行手術切口，經(jīng)由食管氣管鞘與頸動脈鞘間隙鈍性分離至椎體前方，C型臂透視確定責任節(jié)段椎體，撐開器撐開病變椎間(以接近或恢復到原來椎間高度及生理曲度為宜)，徹底摘除病變間盤，并用刮勺刮除上下椎體終板軟骨(注意完整保留和保護骨性終板)，槍式咬骨鉗咬除椎體后緣骨贅，咬除病變節(jié)段硬膜囊前方后縱韌帶使脊髓向前漂移，再次探查確認是否已充分解除脊髓硬膜囊的前方壓迫。取合適的零切跡椎間融合器模具進行試模，以此選定適當型號的Zero-P裝置，并向其中植入自體骨或者同種異體骨(本組研究24 例術前征求患者及家屬意愿，15 例取自體同側(cè)髂骨填充融合器，9 例行同種異體骨填充)，將Zero-P植入椎間(深度以距椎體前緣約2 mm為宜)，松開撐開器，沿Zero-P螺孔方向?qū)?枚鎖定螺釘(上下各2枚)依次擰入椎體，C型臂再次確認Zero-P的深度及螺釘角度等無誤后，擰緊鎖定螺釘，沖洗、放置負壓引流、關閉切口。術后處理：術后1 d預防性使用抗生素，術后3～5 d應用復方甘露醇、激素等藥物行消腫、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療；術后次日患者可在佩帶硬質(zhì)頸托的情況下緩慢坐起或在家屬、護士的看護下下地活動，5～7 d出院，出院后需繼續(xù)佩帶頸托4～6周，并分別于術后次日、1個月、3個月、6個月及以后每3個月時前往醫(yī)院拍攝頸部正側(cè)位X線片進行復查，必要時進一步復查頸部CT或MRI。

1.3手術效果評價a)應用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分表來對比評價患者的功能恢復情況；b)采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者的疼痛癥狀改善情況；c)采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評價患者頸椎功能情況；d)評價患者頸椎后凸Cobb角、椎間融合及椎間高度恢復情況：通過患者術前、術后及隨訪過程中拍攝的頸椎X線片，測量比較頸椎Cobb角及椎間高度恢復情況并觀察椎間融合效果。分別于術前、術后及術后定期隨訪通過以上指標來綜合評估Zero-P的手術效果。

1.4統(tǒng)計學方法運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對24 例患者的術前、術后及隨訪的各項臨床資料進行統(tǒng)計學比較分析，計數(shù)及計量資料分別采用χ2檢驗與t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

24 例患者均順利實施了手術，術中術后生命體征平穩(wěn)，內(nèi)固定及螺釘位置均良好，無失誤。術后僅有1 例患者出現(xiàn)咽部不適感，未予特殊處理，約2周癥狀消失，所有患者手術切口均Ⅰ期/甲級愈合，髂骨區(qū)無疼痛、感覺異常、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得7～32個月的隨訪，平均12.7個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有內(nèi)固定物松動、螺釘斷裂等并發(fā)癥。末次隨訪時，所有患者Zero-P固定均穩(wěn)定在位，椎間有不同程度的骨性融合。術后1個月及末次隨訪時，患者JOA評分、VAS評分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角及椎間高度均較術前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。除椎間高度外，其余指標均隨術后時間推移改善明顯，但僅JOA評分的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

典型病例為一45 歲女性患者，脊髓型頸椎病2年余，影像學檢查示C5～6間盤突出，硬膜囊受壓，行C5～6間盤摘除、減壓、零切跡頸前椎間融合器植骨融合內(nèi)固定治療，術后隨訪24個月。術后患者癥狀明顯緩解，末次隨訪時，患者癥狀完全消失，椎間融合良好，內(nèi)固定在位有效，無松動、斷裂跡象。手術前后影像學資料見圖1～3。

表1　Zero-P的臨床療效評價

圖1　術前頸部正側(cè)位X線片示患者C5～6椎間隙稍變窄

圖2　術前頸椎MRI示C5～6間盤突出，向后壓迫硬膜囊

圖3　術后3個月正側(cè)位X線片示內(nèi)固定物在位、有效，無松動及滑脫

3　討　　論

自1958年Sminth-Robinson等首次報道應用頸前路間盤摘除椎間自體植骨術治療頸椎病以來，此后數(shù)十年該術式一直被作為外科手術治療頸椎病的經(jīng)典術式。但隨著時間的推移，接受該術式治療的患者數(shù)越來越多，該術式導致的諸如骨塊滑脫、骨不連等一系列并發(fā)癥逐漸凸顯出來。時至今日，頸前路頸椎間盤摘除減壓融合內(nèi)固定術仍是脊柱外科通過前路手術治療頸椎病的“金標準”[5]。盡管如今臨床應用該術式治療頸椎病時已多使用Cage等先進的內(nèi)固定材料+植骨來進行椎間填充融合，以避免以往單純自體植骨融合所帶來的骨塊滑脫、吸收、骨不連等并發(fā)癥，但由于該術式所使用的內(nèi)固定鋼板需突出于椎體前緣，術后常與周圍組織產(chǎn)生較大摩擦，從而出現(xiàn)吞咽困難、頸前異物感及食道損傷甚至穿孔等并發(fā)癥。為最大程度避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，國外研究者經(jīng)過多年潛心研究，一種新型的集頸椎前路固定與椎間融合于一體的內(nèi)固定系統(tǒng)——零切跡頸前椎間融合系統(tǒng)應運而生，并于2008年在美國被批準應用于臨床治療頸椎病[6-8]。

3.1Zero-P的結(jié)構特點Zero-P因其特殊的構造可使其整體并不突出于椎體前緣，從而有效避免了傳統(tǒng)內(nèi)固定物摩擦周圍組織導致的一系列并發(fā)癥。其主要由三部分構成：a)椎間融合器：其材質(zhì)為高純度醫(yī)用聚醚醚酮，不含碳纖維，植入人體后可使全身吸收減少、局部結(jié)締組織增生等風險降低；另外，該融合器在形態(tài)上，表面布滿齒狀橫紋，中央部分呈空腔結(jié)構，可進行植骨，從而增加其穩(wěn)定性，促進椎間融合；b)鈦合金固定板：其帶有可與椎間融合器有效結(jié)合的特殊槽式結(jié)構，二者以此結(jié)合，植入體內(nèi)后可有效避免因應力集中而導致內(nèi)固定下沉的風險；c)椎間螺釘：Zero-P系統(tǒng)共有4顆螺釘，且全為自攻式螺釘，上下各2 枚，其與固定板上螺孔的螺紋成一步鎖定，其鎖定的固定范圍大約為：頭/尾成(40 ±2.5)°角、內(nèi)/外側(cè)成2.5 °角的楔形區(qū)域[7，9-10]。

3.2Zero-P的優(yōu)勢及不足Zero-P與傳統(tǒng)鈦板融合內(nèi)固定系統(tǒng)相比較，具有以下優(yōu)勢：a)Zero-P系統(tǒng)不突出于椎體前緣，從而有效避免了內(nèi)固定與椎體前軟組織摩擦、刺激而導致的食道損傷、咽部異物感、吞咽困難等一系列并發(fā)癥，本研究24 例患者除1 例術后出現(xiàn)短暫咽部不適感外，其余患者均無類似并發(fā)癥發(fā)生；b)Zero-P植入后與鄰近間盤相距甚遠，理論上可有效預防鄰近節(jié)段蛻變骨化，但這仍需臨床進一步長期隨訪論證；c)操作簡便；d)融合器與固定板一體式結(jié)合，使融合器下沉的風險大大減低；e)手術操作簡單，手術顯露時無需對頸長肌及前縱韌帶等結(jié)構進行剝離，從而減少了術中出血，另外其無需格外處理椎體前緣增生骨贅，這使得對椎體前軟組織干擾刺激減小，切口??；f)對鄰近節(jié)段有內(nèi)固定物需再次手術的患者，Zero-P具有顯著的優(yōu)勢，其可直接植入，無需將原內(nèi)固定取出[11-12]。Zero-P的不足：a)其椎間融合減壓僅限于椎間隙水平，且視野狹小，故對手術操作者的技術水平要求高；b)不適用于不能應用椎間融合器的患者；c)有嚴重骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎體終板破壞等患者不能應用[13-14]。

3.3應用Zero-P的療效及體會本研究采用Zero-P治療了24 例單節(jié)段脊髓型頸椎患者者，治療效果均非常滿意。所有患者術后JOA評分、VAS評分及NDI指數(shù)較術前均有明顯改善，且隨時間延長改善更明顯，頸椎Cobb角及椎間高度較術前有明顯恢復，這與廖壯文[15]、尹飚[6]、郭龍[16]等研究結(jié)果相一致。但本次所有患者除1 例患者術后出現(xiàn)約2周的咽部不適感癥狀外再無吞咽困難等其他并發(fā)癥發(fā)生，這與尹飚[6]、劉才俊[17]等報道的應用Zero-P治療頸椎病出現(xiàn)吞咽困難并發(fā)癥的10%、17%的發(fā)生率不一致，究其原因，可能是與我們在術中對食管等組織著重保護、避免過度牽拉等措施有關；另外，本次研究的24 例患者中，有15 例取髂骨植入Zero-P融合器，9 例采用同種異體骨進行填充，取髂骨植骨時我們采用了顆粒骨混合少量骨髓的植骨方式，無論自體髂骨還是異體骨植骨均必須盡可能壓實壓緊填塞融合器，末次隨訪時，24 例患者均有不同程度的椎間骨性融合。應用Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的手術體會：a)術中應減少剝離椎前組織，剝離至上下椎體約1/2即可，另外，術中應嚴格保護氣管、食管等重要結(jié)構，牽拉時動作應緩慢柔和，可間斷牽拉；b)徹底減壓：應盡可能咬除椎體后緣增生骨贅及軟組織，充分解除硬膜囊壓迫，這是保證手術效果的關鍵；c)無需格外對椎體前緣進行處理，除非其增生明顯，對周圍結(jié)構可能造成壓迫；d)融合器型號選擇應遵循“寧大勿小”的原則；e)刮除椎體終板軟骨時應在充分保護骨性終板完整性的同時，徹底刮除軟骨；f) Zero-P植入時我們先測量椎體前后徑長度再與Zero-P縱軸大致比量，一般Zero-P植入深度均是以距椎體后緣5 mm為標準，但這需要在C型臂透視下確定，故我們在臨床手術時發(fā)現(xiàn)當Zero-P植入深度通常肉眼觀察距離椎體前緣約2～3 mm(多約2 mm)時，用C型臂確認正好符合距后緣約5 mm的標準。

總之，通過本次研究，我們證實Zero-P治療單節(jié)段脊髓型頸椎病手術創(chuàng)傷小，癥狀改善明顯，支撐、固定融合及改善椎間高度效果良好，并發(fā)癥少，近期療效確切，而中遠期療效還有待繼續(xù)隨訪研究。

[1]侯鐵勝，嚴寧，虞舜志，等.前路手術治療4節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析[J].中華骨科雜志，2015，35(11)：1129-1135.

[2]李玉偉，王海蛟，嚴曉云，等.頸前路減壓零切跡椎間融合器與釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效比較[J].中華骨科雜志，2015，35(11)：1136-1141.

[3]Scholz M，Schnake KJ，Pingel A，etal.A new zero-profile implant for stand-alone anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(3)：666-673.

[4]Miao J，Shen Y，Kuang Y，etal.Early follow-up outcomes of a new zero-profile implant used in anterior cervical discectomy and fusion[J].J Spinal Disord Tech，2013，26(5)：193-197.

[5]Korinth MC.Treatment of cervical degenerative disc disease-current status and trends[J].Zentralbl Neurochir，2008，69(3)：113-124.

[6]尹飚，唐龍，章波，等.零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)治療頸椎?。褐喂潭ㄐЧ谠u價[J].中國組織工程研究，2014，18(22)：3487-3492.

[7]賀瑞，尚希福，張文志，等.零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)在頸前路融合術中的初步應用[J].頸腰痛雜志，2012，33(2)：93-94.

[8]薛旭紅，宋潔富，荊志振，等.零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)治療頸椎病的早期療效[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2015，8(3)：191-196.

[9]Barbagallo GM，Romano D，Certo F，etal.Zero-P：a new zero-profile cage-plate device for single and multilevel ACDF.A single institution series with four years maximum follow-up and review of the literature on zero-profile devices[J].Eur Spine J，2013，22(Suppl 6)：868-878.

[10]Scholz M，Schelfaut S，Pingel A，etal.A cervical“zero-profile”cage with integrated angle-stable fixation：24 months results[J].Acta Orthop Belg，2014，80(4)：558-566.

[11]宋科冉，袁文，王新偉，等.椎體次全切與椎間隙減壓治療多節(jié)段頸椎病的療效比較[J].脊柱外科雜志，2011，9(2)：102-107.

[12]Chong E，Pelletier MH，Mobbs RJ，etal.The design evolution of interbody cages in anterior cervical discectomy and fusion：a systematic review[J].BMC Musculoskelet Disord，2015(16)：99.

[13]程彩霞，盧旭華，謝寧，等.Zero-P椎間融合術在治療頸前路融合術后相鄰節(jié)段退變性疾病中的應用[J].脊椎外科雜志，2012，10(3)：152-154.

[14]張亮，王靜成，馮新民，等.零切跡頸前路椎間融合固定系統(tǒng)早期療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19(11)：961-965.

[15]廖壯文，黃彥，范子文，等.微創(chuàng)小切口零切跡頸前路椎間融合器治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的療效評價[J].中國矯形外科雜志，2012，20(24)：2250-2254.

[16]郭龍，范順武.零切跡頸前路椎間融合系統(tǒng)與頸前路鋼板椎間融合系統(tǒng)臨床療效比較[J].Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery，2015，29(7)：840-844.

[17]劉才俊，吳增暉，張奎渤，等.零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)Zero-P在頸椎前路手術中的應用[J].中國骨科臨床與基礎研究雜志，2012，4(3)：178-183.

Clinical Efficacy Analysis of a Zero-profile Implant for Anterior Cervical Discectomy and Fusion for Single Segment of Cervical Spondylosis Myelopathy

Zhou Bo，He Xijing

(Department of Orthopedics，2nd Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University，Xi′an710004，China)

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of a Zero-profile implant for anterior cervical discectomy and fusion for single segment of cervical spondylosis myelopathy(CSM).MethodsAll clinical data of 24 cases of patients with single segment CSM were analyzed retrospectively，and they were treated with a Zero-profile implant for anterior cervical discectomy and fusion in our department from January 2013 to October 2015.The data of preoperative，after 1 month and last follow-up of patients with JOA score，VAS score，NDI index，cervical Cobb angle and disc height and other indicators will be statistical com-pared to evaluate the surgical clinical efficacy.ResultsAll patients were followed up for7～32months with an average of 12.7 months，24 cases of patients main symptoms were significantly reduced.There was no adverse complications.Postoperative symptoms improved with time.The JOA score，the VAS score，the NDI index，the cervical intervertebral height and the Cobb angle were improved significantly compared with the preoperative dataone month after operation and during last follow-up.The difference was statistically significant(P<0.05).In addition，the JOA score are improving with time，the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe recent clinical efficacy of a Zero-P for single segment of CSM is satisfactory and reliable，and it has the advantages of less damage，significantly improved symptoms，good fusion and restore intervertebral height and fewer complications.

cervical spondylosis myelopathy；zero-profile interbody fusion device；single segment；surgical treatment

1008-5572(2016)09-0769-05

R681.5+5

B

2016-05-23

周波(1984- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科，710004。

*本文通訊作者：賀西京