梁海群，張立根，李久臣，史志強(qiáng)，徐海照，張延輝，趙志偉

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·論著·

切口內(nèi)筋膜血管叢下結(jié)合錨釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法的探討

梁海群，張立根，李久臣，史志強(qiáng)，徐海照，張延輝，趙志偉

目的探討切口內(nèi)筋膜血管叢下結(jié)合鉚釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法的臨床療效。方法對(duì)48例閉合性跟腱斷裂患者行跟腱內(nèi)側(cè)切口，術(shù)中顯露脛后動(dòng)脈穿支，游離并保護(hù)其筋膜血管叢，形成連接切口兩端皮膚筋膜血管蒂橋，結(jié)合鉚釘編織縫合；6周去除外固定后，進(jìn)行伸展及等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練。結(jié)果術(shù)后48例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9個(gè)月～2年，平均12.92個(gè)月，術(shù)后按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)價(jià)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中優(yōu)40例，良5例，可3例，優(yōu)良率為93.75%(45/48)。無(wú)一例發(fā)生腓腸神經(jīng)及脛神經(jīng)損傷、跖部痛性瘢痕、足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)損傷、傷口感染、裂開(kāi)。結(jié)論采用跟腱內(nèi)旁切口，保護(hù)筋膜血管叢，結(jié)合鉚釘修復(fù)跟腱斷裂手術(shù)方法治療新鮮閉合性跟腱斷裂，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，吻合方法可靠，創(chuàng)傷小，皮膚壞死率低，功能恢復(fù)佳，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展。

跟腱斷裂; 錨釘； 吻合

跟腱斷裂是比較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，手術(shù)修復(fù)可發(fā)生腓腸神經(jīng)及脛神經(jīng)損傷、跖部痛性瘢痕、足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)損傷、傷口感染、裂開(kāi)等不良并發(fā)癥。筆者回顧性分析2008年10月～2014年8月應(yīng)用切口下游離并保護(hù)跟腱周圍筋膜血管叢結(jié)合錨釘吻合修復(fù)跟腱48例,療效滿意,總結(jié)如下。

臨床資料

1一般資料

48例患者均為新鮮閉合性跟腱斷裂，均為單側(cè)傷，男性44例，女性4例；年齡19～57歲，平均34.26歲。左側(cè)29例,右側(cè)19例。其中彈跳傷13例,墜落傷15例,摔傷4例，負(fù)重行走傷9例，打擊傷3例，肥胖4例(含既往跟腱病變經(jīng)跟腱封閉治療2例)。跟腱橫型斷裂型2例、撕脫型15例、馬尾型撕裂型31例。

2手術(shù)方法

麻醉成功，患者取俯臥位，大腿近端綁止血帶，常規(guī)取以斷端為中心，跟腱旁內(nèi)側(cè)1cm縱行切口,從跟腱止點(diǎn)處延伸至斷腱上5～6cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露筋膜，可見(jiàn)顯露脛后動(dòng)脈穿支，游離并保護(hù)其筋膜血管叢，形成連接切口兩端皮膚筋膜血管蒂橋。于跟腱遠(yuǎn)近斷端處腱膜橫行切開(kāi)，顯露斷端，近斷端拉出腱膜外，便于腱膜外編織，兩斷端跟腱腱膜形成筋膜下腱鞘隧道，切除損傷失活跟腱組織，修整斷端，在跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處植入可吸收GII錨釘，將錨釘所帶的一股縫線先從跟腱斷端的內(nèi)側(cè)緣止點(diǎn)處由遠(yuǎn)端向近端做連續(xù)褥式縫合至跟腱斷端5cm處，再由近端向遠(yuǎn)端對(duì)跟腱外側(cè)緣做連續(xù)褥式縫合；另一股縫線則同樣對(duì)跟腱內(nèi)外側(cè)緣進(jìn)行連續(xù)褥式加強(qiáng)縫合后，近斷端入腱鞘隧道兩股線同時(shí)抽緊打結(jié)。Kessler端端吻合，再用5-0無(wú)創(chuàng)縫線間斷縫合腱膜。如果跟腱吻合口馬尾狀腱絲較多、不光滑或者有部分缺損,可切取同側(cè)小腿后外側(cè)深筋膜，光滑面朝外，將斷裂處環(huán)狀包圍內(nèi)翻縫合，使吻合口處保持光滑并且牢固[1]，然后再縫合切口各層組織(圖1)。

圖1　手術(shù)示意圖

3術(shù)后處理

術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈20°～30°,屈膝30°長(zhǎng)腿石膏固定3周，術(shù)后1d開(kāi)始進(jìn)行患肢股四頭肌的靜止性運(yùn)動(dòng)練習(xí)，進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)。3周后換為短腿管型石膏，繼續(xù)固定3周，此期間進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、主動(dòng)的腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體等長(zhǎng)收縮鍛煉。然后去除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，下肢部分負(fù)重，墊足跟墊練習(xí)行走，逐漸降低足跟墊高度，并牽拉鍛煉，3個(gè)月可恢復(fù)跟腱長(zhǎng)度,6個(gè)月可逐漸參加體育活動(dòng)。治療期間，不使用類固醇類和醛固酮類藥物。

結(jié)　果

48例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間9個(gè)月～2年,采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)價(jià)功能：優(yōu)≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分 。48例患者中優(yōu)40例，良5例，可3例，優(yōu)良率為93.75%(45/48)。無(wú)一例發(fā)生腓腸神經(jīng)及脛神經(jīng)損傷、跖部痛性瘢痕、足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)損傷、傷口感染、裂開(kāi)(見(jiàn)表1)。

表1　患者手術(shù)及功能隨訪情況

討　論

1跟腱斷裂所面臨的問(wèn)題

跟腱斷裂是臨床較常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷[2]，多數(shù)為完全斷裂，體育運(yùn)動(dòng)所致跟腱斷裂多為馬尾狀，殘端不整齊，術(shù)中需順行整理斷端肌腱[3]。當(dāng)前，閉合性跟腱斷裂的治療方法較多，主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療容易發(fā)生跟腱不愈及再次斷裂，再次斷裂概率高達(dá)10%～30%，較切開(kāi)修復(fù)的0.4%～5%明顯升高，但切開(kāi)修復(fù)有4%～20%的患者產(chǎn)生皮膚、跟腱感染及壞死，發(fā)生粘連等不良并發(fā)癥[4]，影響行走、彈跳等運(yùn)動(dòng)能力，主要與跟腱及其周圍軟組織血運(yùn)供應(yīng)較差，手術(shù)又進(jìn)一步破壞血運(yùn)有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)切開(kāi)顯露無(wú)疑是對(duì)跟腱及腱周組織局部血運(yùn)的進(jìn)一步破壞，微創(chuàng)手術(shù)具有對(duì)局部血供破壞較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少、術(shù)后傷口瘢痕少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一定的缺點(diǎn)，如暴露不充分，操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，易造成神經(jīng)血管無(wú)法暴露清楚，增大術(shù)中醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在臨床的應(yīng)用和發(fā)展。因此，直觀全面地了解跟腱軟組織動(dòng)脈血供情況、適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作技能和合理的術(shù)后體療安排是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

2跟腱區(qū)血供及修復(fù)生理基礎(chǔ)

有多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈是跟腱區(qū)皮膚的血供來(lái)源，跟腱外科手術(shù)并發(fā)癥的高發(fā)生率與正中切口的選擇有關(guān)。陳履平等[5]發(fā)現(xiàn)跟腱區(qū)皮膚血供來(lái)源以脛后動(dòng)脈為主，認(rèn)為手術(shù)以跟腱旁內(nèi)側(cè)切口入路較好。

跟腱的血液供應(yīng)主要來(lái)源于肌支、腱旁組織血管以及骨和骨膜的血管[6]。通過(guò)解剖研究發(fā)現(xiàn)血供通過(guò)3個(gè)途徑營(yíng)養(yǎng)肌腱：(1)跟腱近端來(lái)源于肌-腱連接處的肌支；(2)跟腱的遠(yuǎn)端血液供應(yīng)來(lái)源于跟骨骨膜血管；(3)跟腱中段來(lái)源于腱周組織血管，供應(yīng)跟腱的血管從其腹側(cè)進(jìn)入。腱外膜血管叢發(fā)出小支穿入腱內(nèi)連接行吻合血管,血管與腱束平行且有靜脈伴行,分布較均勻且在腱束內(nèi)并無(wú)血管分布,在跟腱止點(diǎn)近側(cè)10～18mm范圍內(nèi)有一半圓形占跟腱腹側(cè)1/3～1/2的無(wú)血管區(qū)，跟腱表面有腱膜覆蓋，腱膜能分泌滑液。

有學(xué)者研究表明，腱細(xì)胞本身具有潛在的修復(fù)能力，其有賴于腱的血液供應(yīng)和滑液的存在?；簩?duì)腱的修復(fù)過(guò)程起刺激作用，同時(shí)滑液又成為腱細(xì)胞增殖的媒介。根據(jù)跟腱本身具有血供及滑液擴(kuò)散對(duì)跟腱的營(yíng)養(yǎng)的理論，提出新的跟腱手術(shù)原則：保護(hù)跟腱和腱周的完整，盡量減少滑膜的損傷，術(shù)后早期活動(dòng)，最大程度達(dá)到內(nèi)源性愈合。若外源性愈合占有優(yōu)勢(shì)，易形成腱周粘連[7]。

在臨床上跟腱愈合過(guò)程中外源性愈合和內(nèi)源性愈合同時(shí)存在。究竟哪一種愈合方式占優(yōu)，取決于致傷原因、損傷程度、腱周的完整和腱的縫合質(zhì)量等因素。因此，術(shù)中應(yīng)盡量無(wú)創(chuàng)操作,保護(hù)腱周和腱旁組織,爭(zhēng)取一期愈合。

3方法優(yōu)點(diǎn)

切口內(nèi)筋膜血管叢下結(jié)合錨釘治療新鮮閉合性跟腱斷裂方法將跟腱斷裂的斷端在可視視野下行Kessler縫合，擴(kuò)大了可視操作空間，方便于斷端修整及縫合編織，自切口筋膜下腱鞘隧道中引至下方與跟腱遠(yuǎn)端斷端縫結(jié)或錨釘止點(diǎn)重建。同傳統(tǒng)常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)相比，減少了腱周筋膜血管及滑膜損傷，盡最大可能保護(hù)腱周血運(yùn)，為內(nèi)源性愈合創(chuàng)造了有利條件。與跟腱腱皮縫合方法(經(jīng)皮改良Ma-Griffithf法、關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮Kessler縫合法)相比較，減少了因皮膚張力存在而造成的視野及操作空間減小的負(fù)面效果，有利于跟腱斷裂撕脫型與馬尾型肌腱斷裂斷端修整及縫合編織，保留了腱旁膜的血供，減少了斷端異物反應(yīng)，最大限度地增加了跟腱的抗拉強(qiáng)度。同時(shí)，帶線錨釘所帶縫線僅對(duì)跟腱內(nèi)外側(cè)邊緣進(jìn)行縫合，對(duì)跟腱局部的血液循環(huán)破壞不大，帶線錨釘所帶縫線與跟腱縫合后融為一體，實(shí)際增大了跟腱所能承受的張力閾值，有效地防止了跟腱再斷裂。

本方法采取術(shù)中腱旁切口，注意筋膜血管叢及滑膜的保護(hù)，維持腱周組織血管及腱周組織的最大可能完整性，不會(huì)損傷來(lái)自內(nèi)側(cè)前方的血供，同時(shí)保證切口后方血液側(cè)枝循環(huán)供給，盡量無(wú)創(chuàng)操作，筋膜血管叢下梳理斷端，盡量保護(hù)斷端血運(yùn)，促進(jìn)內(nèi)源性愈合的發(fā)生，減少外源性愈合成分的參與，為跟腱斷裂實(shí)現(xiàn)生理性愈合創(chuàng)造了必要的條件，最大程度避免了術(shù)后斷裂、局部瘢痕粘連、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于切口的愈合，術(shù)后愈合良好。本方法不需二次手術(shù)取出錨釘，為患者減輕了痛苦，降低了費(fèi)用，操作技術(shù)簡(jiǎn)單，便于基層開(kāi)展應(yīng)用。

[1] 顧玉東,王澍寰,侍德．手外科手術(shù)學(xué)[M]．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:403-405．

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[4] 陳傳煌，楊濤，李文慶.急性跟腱斷裂微創(chuàng)與傳統(tǒng)修復(fù)方法的比較[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2014,32(4):487-490.

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(本文編輯： 秦楠)

Treatment of acute closed Achilles tendon ruptures by freeing and protecting inner fascia vascular plexus combined with rivet repair through medial incision

LIANGHai-qun,ZHANGLi-gen,LIJiu-chen,SHIZhi-qiang,XUHai-zhao,ZHANGYan-hui,ZHAOZhi-wei

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wuyi,Wuyi053400,China)

ObjectiveTo discuss the treatment method of fresh closed Achilles tendon rupture by freeing and protecting inner fascia vascular plexus and rivet repair through medial incision. MethodsForty-eight patients with rupture of Achilles tendon were applied with medial incision in Achilles tendon. During the operation,the posterior tibial artery perforator was exposed,the fascia vascular plexus was freed and protected, the vascular pedicle bridge was formed to connect skin fascia at both ends of incision,and rivets were used for braided suture. Six weeks after removing external fixation,the stretching and isometric training were conducted. ResultsAll 48 patients were followed up for an average of 11 months (ranging 9 months～2 years). According to American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) evaluation score,there were 40 excellent cases,5 good cases and 3 fair cases,and the excellent and good rate was 93.75%(45/48). There was no case of sural nerve injury,tibial nerve injury,plantar painful scar,injury of the medial and lateral nerves,wound infection,or split. ConclusionThe fresh closed Achilles tendon rupture is treated by applying medial incision in Achilles tendon,freeing and protecting inner fascia vascular plexus combined with rivet repair,which has advantages of simple operation,reliable anastomosis,minimal invasion,low skin necrosis rate and good functional recovery. It is worthy to be conducted in primary hospitals.

Achilles tendon rupture; rivets; anastomosis

1009-4237(2016)07-0408-03

053400 河北，武邑縣人民醫(yī)院骨科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.007

2015-07-08；

2016-05-20)