陳威，黃慶儀，蒙宇華

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011

大黃附子湯對(duì)急性胰腺炎患者血清IL-22及IL-13表達(dá)的影響

陳威，黃慶儀，蒙宇華

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011

目的：觀察急性胰腺炎患者血清白細(xì)胞介素-22（IL-22）和白細(xì)胞介素-13（IL-13）水平變化情況，探討大黃附子湯防治急性胰腺炎的作用機(jī)制。方法：將急性胰腺炎患者40例按就診順序以1∶1分為2組。對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加大黃附子湯治療，連續(xù)治療2周。觀察臨床療效并采用ELISA法檢測(cè)入院0、7、14天時(shí)患者血清IL-22及IL-13水平；應(yīng)用熒光定量PCR法檢測(cè)血清IL-22及IL-13表達(dá)。結(jié)果：總有效率治療組為85.00%，對(duì)照組為60.00%；病死率治療組為5.00%，對(duì)照組為20.00%，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前治療組患者血清IL-22及IL-13水平呈上升趨勢(shì)，治療后呈下降趨勢(shì)，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組血清IL-22及IL-13水平較治療前無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論：大黃附子湯可通過下調(diào)患者血清IL-22和IL-13等炎性因子的表達(dá)，降低炎癥反應(yīng)，起到緩解急性胰腺炎的作用。

急性胰腺炎；白細(xì)胞介素-22；白細(xì)胞介素-13；大黃附子湯

近年來急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。AP因起病急，病情復(fù)雜，易引發(fā)休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）以及多器官功能衰竭綜合征（mu1tip1e organ dysfunction syndrome，MODS）等并發(fā)癥，甚至死亡而被廣泛重視［1］。生長抑素類似物是目前用于治療AP的有效藥物，但由于其價(jià)格昂貴，難以常規(guī)用于臨床治療［2］。AP發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有臨床研究顯示早期大量液體滲出及炎性介質(zhì)釋放是導(dǎo)致患者循環(huán)障礙和組織器官損壞的主要原因，也是引起一系列并發(fā)癥的重要因素［3］。有研究表明炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-22（IL-22）、白細(xì)胞介素-13（IL-13）在AP發(fā)病過程中起重要作用。大黃附子湯能抑制胰酶釋放、保護(hù)腺泡細(xì)胞、減輕胰腺及肺臟等胰外器官損傷［4-5］，但其作用機(jī)制尚未明晰。本研究采用基礎(chǔ)并聯(lián)合大黃附子湯治療AP，觀察臨床療效及患者血清IL-22及IL-13變化情況，探討大黃附子湯治療AP的可能機(jī)制。

1　資料與方法

1.1臨床資料將2013年1月至2014年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化科住院的急性胰腺炎患者40例采用非劣效設(shè)計(jì)，按就診順序1∶1分為2組，治療組20例中男7例，女13例；平均年齡（44.32±8.45）歲；平均病程（18.43±3.21）天。對(duì)照組20例中男9例，女11例；平均年齡（44.71±9.42）歲，平均病程（18.96±3.40）天。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性胰腺炎診治指南》［6］，符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP。1）急性突發(fā)、持續(xù)、劇烈上腹部疼痛及上腹壓痛，常向背部放射，伴或不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐；2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥3倍正常上限；3）影像學(xué)檢查（超聲或CT）顯示急性胰腺炎的異常征象者。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）年齡19～62歲者；2）Balthazar評(píng)分均＞3分［7］；3）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；4）CT評(píng)估為C、D級(jí)者；5）簽署知情同意書者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并其他原因引起的腸梗阻、上消化道潰瘍穿孔、胰腺膿腫或胰腺假性囊腫等局部并發(fā)癥，發(fā)病至入院時(shí)間＞72小時(shí)者；2）患有嚴(yán)重心、肝、肺、腎或造血系統(tǒng)疾病等原發(fā)性疾病者；3）患者處于瀕死狀態(tài)（估計(jì)在12小時(shí)內(nèi)死亡）；4）患者正在進(jìn)行有可能干擾本研究的其他治療；5）哺乳和妊娠期患者，精神病患者；6）依從性差者；7）CT評(píng)估為E級(jí)者。

1.5治療方法對(duì)照組予基礎(chǔ)治療2周，即1）重癥監(jiān)護(hù)，禁食禁水，鼻胃管持續(xù)胃腸減壓；2）抑制胰酶、胃液分泌，改善胰腺微循環(huán)；3）充分營養(yǎng)支持，包括輸注膠體物質(zhì)（白蛋白、血漿）和補(bǔ)充微量元素、維生素；4）糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，補(bǔ)充循環(huán)血容量；5）抗生素預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛解痙，維護(hù)器官功能等對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥大黃附子湯治療2周。藥物組成：大黃（后下）12g，附子9g，細(xì)辛6g。將藥物水煎400 mL，每日分早晚2次經(jīng)胃管注入200 mL，并夾閉胃管20分鐘，連續(xù)2周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1主要指標(biāo)觀察治療前后患者主要癥狀即腹痛緩解時(shí)間，以及主要體征消失時(shí)間如上腹壓痛及反跳痛、腹肌緊張等。臨床癥狀及體征按程度分為4級(jí)，0級(jí)表示癥狀及體征消失，1級(jí)為輕度，2級(jí)為中度，3級(jí)為重度。

1.6.2次要指標(biāo)1）采用ELISA法及熒光定量PCR法定量、定性檢測(cè)血清IL-22、IL-13水平；2）觀察實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間包括血AMY、尿AMY及白細(xì)胞計(jì)數(shù)；3）比較2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分改善情況以及臨床療效。

1.6.3觀測(cè)時(shí)點(diǎn)及檢測(cè)手段1）分別于治療前、后采用ELISA法檢測(cè)血清IL-22及IL-13水平。采集2組患者空腹肘靜脈血2 mL，3 000 r/min，離心15分鐘后提取上清液，置-80℃低溫冰箱凍存待測(cè)；IL-22、IL-13酶免測(cè)定試劑盒均購自奧地利Bender Medsystems，嚴(yán)格按產(chǎn)品所附說明書進(jìn)行操作；2）應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)血清IL-22及IL-13表達(dá)變化，采用Image proplus4.0軟件，由專人進(jìn)行圖像分析，見表1。

表1　IL-22、IL-13、G A PD H引物

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1臨床療效總有效率治療組為85.00%，對(duì)照組為60.00%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；病死率治療組為5.00%，對(duì)照組為20.00%，2組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　2組臨床療效比較

2.2主要癥狀緩解時(shí)間、主要體征消失時(shí)間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)時(shí)間以及A PA CH EⅡ評(píng)分治療組主要癥狀緩解時(shí)間、主要體征消失時(shí)間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)時(shí)間以及APACHEⅡ評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　2組患者主要癥狀緩解時(shí)間、主要體征消失時(shí)間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)時(shí)間和A PA CH EⅡ評(píng)分比較

2.3治療前后IL-22、IL-13水平治療前治療組IL-22及IL-13水平表達(dá)增加，治療后治療組IL-22、IL-13表達(dá)下降，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；但對(duì)照組治療后IL-22、IL-13水平與治療前比較無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4　2組治療前后IL-22、IL-13水平比較pg/m L

3　討論

AP是由于某些致病因子使胰腺外分泌突然增加，胰管內(nèi)壓力增高，胰泡破裂，致使含有大量胰酶的胰液外滲引起的急性自身消化性炎癥。AP的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，有研究認(rèn)為，其發(fā)病過程與蛋白酶級(jí)聯(lián)反應(yīng)、血液循環(huán)障礙、白細(xì)胞過度激活產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)等有關(guān)［8-9］。發(fā)病早期（4-5天）腹腔大量滲出液中有多種酶及具有生物活性的毒性物質(zhì)，通過淋巴和腹膜吸收入血，并激活單核巨噬細(xì)胞等，釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致低血容量和心、肺、腎等多器官功能損害，引起一系列臨床癥狀［10］。IL-22基因定位于12q15，為單拷貝基因，主要由T細(xì)胞產(chǎn)生，也可由自然殺傷細(xì)胞少量產(chǎn)生［11］。IL-22及IL-13是人體炎癥反應(yīng)急性期蛋白合成的主要誘導(dǎo)物，通過調(diào)控多種炎癥細(xì)胞功能刺激炎癥反應(yīng)，強(qiáng)化炎性細(xì)胞對(duì)炎性介質(zhì)的效應(yīng)，是AP發(fā)病過程中的重要促進(jìn)因子［12］。IL-22、IL-13作為重要的信號(hào)因子，可啟動(dòng)、放大與延續(xù)全身或局部炎癥反應(yīng)；通過單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生黏附因子和趨化因子，使炎性細(xì)胞在炎癥部位聚集；同時(shí)通過促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒、釋放超氧化合物及溶解酶，引起組織損傷。多種致病因素都直接或間接參與刺激機(jī)體合成與釋放過量的IL-22、IL-13等致炎因子，形成“瀑布式”級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起微循環(huán)障礙和多器官損害［13］。

目前治療AP的方法較多，主要包括傳統(tǒng)內(nèi)科治療（胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酶及抗生素應(yīng)用等）、外科手術(shù)治療和炎癥介質(zhì)治療［14］。有報(bào)道認(rèn)為傳統(tǒng)內(nèi)科治療會(huì)增加病死率和并發(fā)癥，原因是長時(shí)間禁食會(huì)造成腸道衰竭，腸黏膜屏障損害，引起全身炎癥反應(yīng)并促進(jìn)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位；外科手術(shù)不但不能終止AP病程，還會(huì)加重全身循環(huán)代謝紊亂，增加外源性感染的途徑［15］。近年來的臨床與實(shí)驗(yàn)研究充分肯定了中藥在調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)腸黏膜屏障功能、減少內(nèi)毒素及細(xì)菌移位等方面的治療作用，中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著降低AP的并發(fā)癥、手術(shù)率及病死率［16］。Gong等［17］報(bào)道，中藥對(duì)胰腺組織的再生具有促進(jìn)作用，聯(lián)合生長抑素能提高轉(zhuǎn)化生長因子和表皮生長因子的基因表達(dá)，增加DNA合成和蛋白含量，促進(jìn)胰腺的修復(fù)和再生。中醫(yī)將AP歸于“胃脘痛”“腹痛”“脅痛”等范疇，多為陽明腑實(shí)證，因飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味、情志郁結(jié)、外感六淫等引起，使肝郁氣滯，溫?zé)崽N(yùn)結(jié)于內(nèi)［18-21］。中焦宣泄不利，以致臟腑之氣升降失常。其基本病機(jī)為熱盛、氣滯、血瘀，治以通里攻下、活血化瘀、清熱解毒為法。大黃附子湯源自漢·張仲景《金匱要略》，由大黃、附子、細(xì)辛組成，具有溫陽止痛、通腑化瘀之功效。方中大黃性苦寒，可蕩滌腸胃、推陳出新、通利水谷；附子、細(xì)辛性溫?zé)?，散寒止痛、溫運(yùn)脾胃，三者合用，寒熱并投，剛?cè)岵⒂?，使臟腑通暢、氣血調(diào)和、邪去正安、危病得愈，是中醫(yī)臨床治療AP的常用方劑［22］。有研究表明大黃附子湯能夠調(diào)控促炎細(xì)胞因子的釋放，清除循環(huán)中已產(chǎn)生的炎性因子，打斷AP的“瀑布式”反應(yīng)，并重建促炎和抗炎細(xì)胞因子的平衡，減輕組織損傷，阻止AP的發(fā)生、發(fā)展；其亦能減少內(nèi)毒素移位吸收，顯著改善AP的腸道及胰腺的病理改變，減輕腸黏膜損傷、降低腸黏膜通透性、保護(hù)腸黏膜屏障［23-24］。

本研究結(jié)果顯示治療組在常規(guī)西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用大黃附子湯后主要癥狀緩解時(shí)間、主要體征消失時(shí)間及血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短，APACHEⅡ評(píng)分減低，有效改善患者臨床癥狀，縮短患者各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間。其中治療組血清IL-22、IL-13表達(dá)呈下降趨勢(shì)，由此推測(cè)大黃附子湯可通過調(diào)控血清IL-22、IL-13水平阻斷級(jí)聯(lián)反應(yīng)，緩解患者的臨床癥狀，發(fā)揮胰腺保護(hù)作用。這可能與具有通下化瘀功效的大黃通利腸道，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌移位，減少腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生，減少促炎介質(zhì)的大量釋放有關(guān)。雖然本研究在大黃附子湯對(duì)AP的防治作用靶點(diǎn)研究方面取得了一些進(jìn)展，但不同通路之間交叉和整合作用機(jī)制仍需深入研究，中醫(yī)藥阻斷IL-22、IL-13等炎癥因子的表達(dá)將成為急性胰腺炎治療中新的研究領(lǐng)域。

［1］駱永富，王湘英.炎性細(xì)胞因子與重癥急性胰腺炎腸屏障功能障礙［J］.世界華人消化雜志，2010，18（25）:2679-2684.

［2］裴繼華.國產(chǎn)烏司他丁治療急性胰腺炎臨床療效觀察［D］.長春：吉林大學(xué)，2004.

［3］戴璟瑜，鄭通標(biāo)，許燕平，等.急性胰腺炎不同時(shí)期炎癥因子的基因表達(dá)及意義［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（9）:1177-1180.

［4］路小光，戰(zhàn)麗彬，曲明陽，等.大黃附子湯對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠細(xì)胞因子的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（6）:352-354.

［5］路小光，戰(zhàn)麗彬，康新，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)肺損傷促/抗炎癥因子的變化及大黃附子湯的干預(yù)研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2010，4（11）:22-26.

［6］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南［J］.胃腸病學(xué)，2013，18（7）:428-433.

［8］Wu BU，Johannes RS，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancr eat it is:alarge population-based study［J］.Gut，2008，57（12）:1698-1703.

［9］秦仁義，裘法祖.炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子在急性壞死性胰腺炎發(fā)生發(fā)展中的作用［J］.中國普外基礎(chǔ)和臨床雜志，1998，5（6）:361-362.

［10］孫家?guī)?，朱?重癥急性胰腺炎之我見［J］.臨床外科雜志，1995，3（4）:170-171.

［11］孫奇.IL-22炎癥性疾病關(guān)鍵因子［J］.免疫學(xué)雜志，2011，27（9）:821-825.

［12］VasseurP，DevaureI，SellierJ，et al.High plasma levels of the proinflammatory cytokine IL-22 and the anti-inflammatory cytokines IL-10 and IL-1 in acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2014，14（6）:465-469.

［13］Xue J，N guyen DT，Habtezion A.Aryl hydrocarbon receptor regulates pancreatic IL-22 production and protects mice from acute pancreatitis［J］.Gastroenterology，2012，143（6）:1670-1680.

［14］張敏，朱德增.中藥治療重癥急性胰腺炎的規(guī)律［J］.世界華人消化雜志，2007，15（27）:2945-2948.

［15］張喜平，石焱，程琪輝.中藥及其提取物治療急性胰腺炎進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（4）:415-417.

［16］刁永鵬，陳宏，李非，等.急性胰腺炎腸屏障功能改變及理氣通下合劑保護(hù)作用觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（9）: 1532-1534.

［17］Gong Z，Yuan Y，Lou K，et al.Mechanism of Chinese herb emodin and somat ost at in a nalogs on pancreat it ic regeneration in acute pancreatitis in rats［J］.Pancreas，2002，25（2）:154-160.

［18］陳浩.復(fù)方大承氣湯聯(lián)合西藥治療急性胰腺炎58例［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27（8）:107-108.

［19］劉亞輝.厚樸七物湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性胰腺炎36例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2013，35（6）:856-857.

［20］何峰，覃嶺.柴芍承氣湯聯(lián)合烏司他丁對(duì)重癥急性胰腺炎及其并發(fā)癥的臨床療效分析［J］.中醫(yī)藥信息，2014，31（3）:136-138.

［21］陳敏捷，王玉玉.清胰湯在急性胰腺炎患者中的臨床療效分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（14）:85-87.

［22］梁曉夏，張保國，劉慶芳.大黃附子湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究與臨床運(yùn)用［J］.中成藥，2008，30（11）:1670-1673.

［23］路小光，戰(zhàn)麗彬，曲明陽，等.大黃附子湯對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠細(xì)胞因子的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2004，11（6）:352-354.

［24］吳麗，呂高虹，劉曉，等.大黃附子湯對(duì)重癥急性胰腺炎大鼠腸黏膜屏障的影響［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2012，23（11）:2679-2681.

The Influence of DaHuang FuZi Tang on the Expressions of IL-22 and IL-13 of the Patients with Acute Pancreatitis

CHEN Wei，HUANG Qingyi，MENG Yuhua
Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530011，China

Objective:To explore the mechanism of DaHuang FuZi Tang in preventing and treating acute pancreatitis（AP）by observing the changes of IL-22 and IL-13 of the patients.Methods:Forty patients were divided into two groups according to the visiting order 1:1.The control group adopted routine treatment，and the treatment group took DaHuang FuZi Tang on the foundation of routine treatment for two weeks consecutively.The levels of IL-22 and IL-13 of the patients were detected at the admission day，the seventh day and 14th day with ELISA method；the expressions of IL-22 and IL-13 were measured by fluroscent quantitation PCR method.Results:Total effective rate of the treatment group was 85.00%，higher than 60.00%of the control group；mortality rate of the treatment group was 5.00%，lower than 20.00%of the control group，and the difference showed statistical meaning（P＜0.05）.The levels of IL-22 and IL-13 of the patients in the treatment group rose before treating，while decreased after treating，and the difference had statistical meaning compared with before treating（P＜0.05）.The levels of IL-22 and IL-13 showed no obvious changes in the control group after treating compared with before treating（P＞0.05）.Conclusion: DaHuang FuZi Tang could alleviate acute pancreatitis by down regulating the expressions of IL-22 and IL-13，and decreasing inflammatory reactions.

acute pancreatitis；IL-22；IL-13；DaHuang FuZi Tang

R576

A

1004-6852（2016）05-0001-04

2015-02-11

陳威（1980—），男，主治醫(yī)師。研究方向：急危重癥的中西醫(yī)結(jié)合治療。