秦曉娜

經陰道彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠患者的診斷價值

秦曉娜

目的 探討經陰道彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠患者的診斷價值。方法 選取2013年4月至2015年9月在遼寧省婦幼保健院診治的瘢痕子宮妊娠患者65例為研究對象，分別行經腹部彩色多普勒超聲診斷與經陰道彩色多普勒超聲診斷，比較兩種方法對瘢痕子宮妊娠的診斷結果。結果 經腹部彩色多普勒超聲的診斷符合率為67.7%，經陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率為95.4%，經陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率明顯高于經腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經陰道彩色多普勒超聲明確診斷的62例患者中，混合包塊型29例，孕囊型21例，蜂窩型12例。結論 經陰道超聲檢查可對瘢痕子宮妊娠病灶及周圍血流間的關系進行近距離檢查，為病情診斷提供有力的參考，可作為瘢痕子宮妊娠的首選檢查方法在臨床上推廣。

瘢痕子宮；妊娠；經陰道彩色多普勒超聲；經腹部彩色多普勒超聲；診斷

近年來，隨著我國剖宮產率逐漸升高，瘢痕子宮妊娠的發(fā)病率也逐年增高［1］。瘢痕子宮是存在較大瘢痕組織的子宮，在有剖宮產史女性中較為多見［2］。瘢痕子宮妊娠是異位妊娠的一種，占所有異位妊娠的1%～6%，而女性剖宮產后發(fā)生瘢痕子宮妊娠的概率是0.15%［3］。瘢痕子宮妊娠是胚胎或受精卵于剖宮產舊瘢痕部位著床所致，患者臨床表現主要為纖維瘢痕與子宮肌層包圍妊娠物于其中，早期時多數患者并無典型癥狀，因此極易出現漏診或誤診［4］。若瘢痕子宮妊娠患者得不到及時、有效的治療，極易出現子宮破裂，甚至可引發(fā)子宮大出血而對患者生命安全造成重大威脅［4］。因此，對瘢痕子宮妊娠盡早診斷，為盡早治療提供有力的依據具有重要意義。彩色多普勒超聲是臨床診斷瘢痕子宮妊娠的常用方法，操作簡便而有效［5］。本研究就經腹部彩色多普勒超聲與經陰道彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠的診斷價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2015年9月在遼寧省婦幼保健院診治的瘢痕子宮妊娠患者65例為研究對象，年齡28～38歲，平均（34±6）歲。患者均有剖宮產史，切口位置為子宮下段，為橫切口；既往剖宮產次數：1次54例，2次8例，3次及以上3例。本次妊娠與上一次剖宮產間隔時間為7個月至5年，平均（2.6±0.5）年。患者孕期10～25周，平均（17±5）周。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 納入標準：①以婦產科學（第7版）［6］中相關診斷標準為依據，經術后病理診斷確診為瘢痕子宮妊娠；②陰道有不規(guī)則流血；③血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查陽性；④對本研究知情同意，且自愿參加本研究；⑤患者有腹痛、陰道流血、休克、消化道癥狀等臨床表現，經專科檢查胎心異?；蛱印⑻バ恼?，或胎心消失；⑥依從性良好，中途未退出，臨床資料完整，可隨訪。

1.2.2排除標準 ①有妊娠合并癥及并發(fā)癥者；②有心、腎功能嚴重障礙者；③檢查過程中配合度不佳，或未能完成本研究者；④不愿參加本研究者。

1.3檢查方法 采用美國GEE8型超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～7.5 mHz，腹部探頭頻率3.5 mHz。所有患者均先行腹部彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率調整為3.5 mHz，檢查前讓患者多飲水充盈膀胱，囑患者取平臥位，用腹部探頭對盆腔、雙附件、子宮峽部切口處、子宮等進行觀察，主要觀察切口部位是否有妊娠囊或包塊。然后患者行經陰道彩色多普勒超聲檢查，檢查前囑咐患者排空膀胱，在探頭上套無菌避孕套，并將探頭放置于后穹窿處或陰道側壁，觀察子宮瘢痕處有無妊娠囊或包塊，并查看妊娠囊中是否有胎心搏動、卵黃囊現象。對周邊血流情況進行觀察，查看妊娠囊的大小、著床位置與形態(tài)，并對其大小及與宮頸管、宮頸、膀胱間的厚度進行測量，重點觀察子宮峽部異?；芈?。由同一名醫(yī)師對陰道超聲與腹部超聲的診斷結果進行分析。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1診斷結果 腹部彩色多普勒超聲診斷符合率為67.7%，陰道彩色多普勒超聲診斷符合率為95.4%，陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率明顯高于腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩種超聲檢測方法的診斷結果比較［例（%）］

2.2超聲聲像圖特點 經陰道彩色多普勒超聲明確診斷的62例患者中：①混合包塊型29例，其聲像圖特征為：子宮峽部包塊大小不一，周圍有豐富的血流，有不同強度的包塊回聲，其中外周為高回聲團，中央無回聲團或為低回聲團；②孕囊型21例，其聲像圖特征為：子宮峽部前壁有明顯的血流跡象或血管波動，可探及妊娠囊回聲，外周為高回聲，中央無回聲。部分患者宮頸形態(tài)正常，胎囊較大，無妊娠物；③蜂窩型12例，其聲像圖特征為：子宮前壁下段、子宮下段肌層中有蜂窩狀暗區(qū)。

3 討論

瘢痕子宮妊娠是異位妊娠中比較少見的一種類型，在有剖宮產史女性中多發(fā)，女性在剖宮產之后子宮內膜受到損傷，瘢痕切口內膜間質的連續(xù)性受到影響，故子宮肌層難以徹底愈合［7］。若受精卵著床于瘢痕處，細胞可借此直接侵入子宮肌層中，并在子宮肌層內生長、發(fā)育，導致絨毛和子宮肌層粘在一起，在不斷進展下絨毛可植入子宮內壁并將其穿透，極易導致子宮內胚胎生長不良，易造成子宮破裂或子宮大出血［8］。瘢痕子宮妊娠在出現并發(fā)癥之前通常并無明顯的臨床癥狀，故很多患者及醫(yī)師對本病并未給予充分重視，導致病情延誤事件時有發(fā)生。既往研究顯示，32%的瘢痕子宮妊娠患者并無任何不適感，僅在常規(guī)早孕檢查或在產后復查時檢查出瘢痕子宮妊娠；12%的患者有下腹輕微墜脹感或脹痛；68%的患者停經后有陰道不規(guī)則出血，其中少數患者的出血量比較大［9］。有剖宮產史的女性再次妊娠時，幾乎所有的早孕期子宮破裂的原因均為剖宮產瘢痕處妊娠，同時這也是造成早孕期女性病死的一個重要因素。因此，對于此類患者，采用有效方法盡早予以明確診斷、盡早制訂有效治療方案意義重大。

彩色多普勒超聲檢查是目前診斷瘢痕子宮妊娠最常用的方法，其診斷準確率較高，被臨床醫(yī)師高度認可。瘢痕子宮妊娠常用的超聲檢查方法有經腹部超聲與經陰道超聲，其中經腹部超聲操作方便，但因腹部瘢痕、患者肥胖等因素的干擾，或是膀胱充盈過度，可能會導致孕囊四周的血流無法清晰顯示，通過經腹部彩色多普勒超聲極易誤診孕囊性瘢痕妊娠為流產，特別是孕囊中沒有胎芽及胎心時，更容易出現誤診。而經陰道彩色多普勒超聲可有效避免這一問題，患者無需憋尿，臨床醫(yī)師通過經陰道彩色多普勒超聲可對患者瘢痕切口的位置、盆腔情況、雙附件情況、子宮情況等進行準確的觀察，且能對妊娠囊的具體位置、形態(tài)、大小、四周血清情況等進行直觀顯示。同時，因經陰道彩色多普勒超聲的探頭頻率增高，其彩色量程明顯下降，這更便于臨床醫(yī)師探查到彩色血流信號，從而對孕卵的著床部位予以明確診斷。既往研究顯示，若瘢痕子宮妊娠孕婦孕囊較大，極易誤診為宮內孕，而此時僅需通過觀察彩色血流信號即可明確著床部位，故臨床診斷的準確率更高［10］。也有部分患者孕囊較小，此時孕囊四周尚未形成滋養(yǎng)血管，血流無法得到理想顯示，此時孕卵著床位置的判定難度較大，故應慎重做出流產的診斷。

本研究結果發(fā)現，經腹部彩色多普勒超聲對瘢痕子宮妊娠的診斷符合率為67.7%，經陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率為95.4%，經陰道彩色多普勒超聲的診斷符合率明顯高于經腹部彩色多普勒超聲，差異有統(tǒng)計學意義，與李宗珂［11］、李莎等［12］的研究結果一致，提示與經腹部彩色多普勒超聲檢查相比，經陰道彩色多普勒超聲可對瘢痕子宮妊娠做出更加準確的診斷，這有利于提高患者的診斷準確性，有助于醫(yī)師為患者盡早制訂相應的治療方案。進一步分析患者的陰道彩色多普勒超聲診斷結果發(fā)現，62例明確診斷的患者中，混合包塊型29例、孕囊型21例、蜂窩型12例，可見混合包塊型是主要的類型。本研究中，4例患者無明確停經史，經腹部彩色多普勒超聲檢查將子宮峽部包塊誤認為是子宮肌瘤與切口部位子宮內膜異位癥，而經陰道超聲對包塊部位予以明確，證實了這4例患者屬于瘢痕子宮妊娠；2例患者剖宮產后出現嚴重粘連，經急診B超檢查，將拉長子宮峽部誤認為子宮頸，誤診峽部包塊為宮頸妊娠，而經陰道超聲檢查診斷包塊所處位置為切口處，使患者得到了明確診斷。

1例瘢痕子宮妊娠患者在經腹部彩色多普勒超聲與經陰道彩色多普勒超聲均診斷為滋養(yǎng)液腫瘤，而實驗室檢查發(fā)現患者血β-HCG并未顯著升高，因此婦科醫(yī)師否定了滋養(yǎng)葉腫瘤這一診斷結果，在保守治療無效后實施子宮切除治療，通過病理檢查確診為瘢痕子宮妊娠。本研究對65例患者的聲像圖進行回顧性分析，發(fā)現瘢痕子宮妊娠時，患者的子宮與包塊均較大，部分包塊位置在宮腔，且包塊中具有豐富的血流信號，仔細探查可見子宮肌層中僅局部肌層受累，其他肌層的回聲均勻。因此，對血流信號豐富且較大的包塊型瘢痕子宮妊娠患者，若經陰道超聲難以明確診斷，可參照患者血β-HCG檢測結果進行輔助診斷。同時，本研究也存在一定的不足，本研究樣本數量較小，未能在大樣本范圍內展開進一步的研究，有待于今后進一步探討。

綜上所述，在瘢痕子宮妊娠診斷中，經陰道超聲檢查可對病灶及周圍血流間的關系進行近距離觀察，為病情診斷提供有力的參考，可作為瘢痕子宮妊娠的首選檢查方法在臨床上推廣。

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R714.22；R445.1

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.09.073

遼寧省婦幼保健院，遼寧沈陽 11005