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        巨大冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張并發(fā)急性心肌梗死一例

        2016-10-27 09:23:28汪浩肖駿張?zhí)?/span>
        中國循環(huán)雜志 2016年9期
        關(guān)鍵詞:右冠川崎胸痛

        汪浩,肖駿,張?zhí)?/p>

        病例報(bào)告

        巨大冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張并發(fā)急性心肌梗死一例

        汪浩,肖駿,張?zhí)?/p>

        1 臨床資料

        患者男性,32歲,因“突發(fā)胸痛伴大汗6 h”入院。既往無胸悶、胸痛癥狀發(fā)作,無高血壓、糖尿病病史,否認(rèn)吸煙、飲酒史。入院查體:心界不大,心率70次/min,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血壓106/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙側(cè)上肢血壓無明顯差別,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。雙下肢不腫,雙足背動脈搏動對稱。入院心電圖示:竇性心律,V2~3導(dǎo)聯(lián)T波高尖,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,T波倒置。超聲心動圖顯示:主動脈瓣輕度反流,左心室下后壁運(yùn)動幅度減弱。查肌鈣蛋白I 2.43μg/L,肌酸激酶1255 U/L,肌酸激酶同工酶86 U/L,D-二聚體、血脂、抗O、類風(fēng)濕因子均未見異常,梅毒特異抗體陰性,HIV抗體陰性。予冠心病強(qiáng)化治療后患者癥狀有所緩解。后行冠狀動脈(冠脈)造影結(jié)果示:右冠近-中段管腔內(nèi)大量血栓形成,右冠中段以遠(yuǎn)閉塞;右冠開口-近段巨大瘤樣改變,考慮動脈瘤形成(圖1A);左冠主干開口處狹窄約40 %,主干中段瘤樣擴(kuò)張(圖1B),主干遠(yuǎn)段狹窄40%~50%,前降支近段狹窄約70%~75%,回旋支近段狹窄約50%~70%??紤]其病變特點(diǎn),我科未進(jìn)行介入治療。1個月后于胸外科行冠脈旁路移植術(shù)(CABG),術(shù)中見:心臟增大輕度 ,右冠脈開口-近段巨大瘤樣改變,考慮動脈瘤形成,未見明顯鈣化。因考慮巨大動脈瘤切除風(fēng)險大,行動脈瘤口縮窄術(shù)。術(shù)后康復(fù)出院。出院診斷考慮:(1)冠脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高型心肌梗死 CABG術(shù)后Killip心功能I級;(2)右冠冠脈瘤瘤口縮窄術(shù)后。出院后隨訪至2015-12,患者未出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀。

        圖1 冠狀動脈造影

        2 討論

        冠脈瘤樣擴(kuò)張(CAE)是指各種原因引起的冠脈局部或彌漫性擴(kuò)張。既往認(rèn)為CAE發(fā)病率極低,隨著介入技術(shù)的普及,相關(guān)病例報(bào)道逐漸增多,現(xiàn)統(tǒng)計(jì)認(rèn)為CAE在接受冠脈造影檢查人群中的發(fā)病率為1.5%~5.0%。然而,現(xiàn)通常將冠脈擴(kuò)張管徑大于2 cm的動脈瘤稱為“巨大冠脈瘤”,該類病例較為少見。本例患者2支冠脈均有瘤樣擴(kuò)張,且右冠脈瘤體直徑達(dá)2.6 cm×2.5 cm,較為罕見。

        CAE的病因包括冠脈粥樣硬化,其次是先天性發(fā)育異常和川崎病 。其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,目前認(rèn)為全層血管炎癥在動脈擴(kuò)張中發(fā)揮重要作用,另外基質(zhì)金屬蛋白酶和其抑制物的失衡、基因斷裂、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因DD的缺失可能參與本病的發(fā)生。由于川崎病的自限性,大部分患川崎病的兒童可以存活,甚至有的未被診斷,但其可引起冠脈粥樣硬化的發(fā)生,也可以導(dǎo)致冠脈瘤樣擴(kuò)張,甚至有很多引起巨大冠脈瘤的病歷報(bào)道。故現(xiàn)認(rèn)為川崎病在年輕人急性冠脈事件的發(fā)生中是一個很重要的因素。 臨床上CAE可以表現(xiàn)為無癥狀、急性冠脈綜合征、心力衰竭和猝死等,最嚴(yán)重并發(fā)癥是瘤體破裂,導(dǎo)致心包填塞、急性心力衰竭甚至死亡。巨大冠脈瘤預(yù)后較差,其無法自行復(fù)原,通常會繼發(fā)缺血性心臟疾病。由于可控性試驗(yàn)的缺乏,對巨大冠脈瘤患者的最佳處理方法尚無定論。但有文獻(xiàn)通過病例的回顧性分析得出,為更好的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,外科手術(shù)是首選的方法。

        本例患者為青年男性,以急性心肌梗死起病,無吸煙,肥胖,糖尿病,高血壓,血脂異常,動脈粥樣硬化家族史等冠脈疾病的高危因素,冠脈造影提示彌漫性的冠脈硬化,故考慮川崎病的可能性大。該例患者較及時的行冠脈造影檢查明確了診斷,因?yàn)槎嘀Р∽儯矣夜诰薮蠊诿}瘤,采取CABG,同時處理冠脈瘤。該例患者手術(shù)至今已達(dá)1年余,一般情況好,未發(fā)作胸悶、胸痛癥狀,外科手術(shù)治療效果較好,有一定的臨床借鑒作用。

        2016-01-01)

        (編輯:曹洪紅)

        400000 重慶市急救醫(yī)療中心 心內(nèi)科

        汪浩 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心血管內(nèi)科臨床工作 Email:whjanefall@163.com 通訊作者:肖駿 Email:1020973679@qq.com

        R541

        A

        1000-3614(2016)09-0877-01

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