滕晏豐，巫旋欽，陳庚，劉鏡鋒，程穎，陳中良

?論著?

比較左西孟旦與多巴胺在嚴重心臟瓣膜病合并心房顫動患者中的應用效果

滕晏豐1，巫旋欽1，陳庚1，劉鏡鋒1，程穎1，陳中良1

目的對比左西孟旦與多巴胺在嚴重心臟瓣膜病合并房顫患者手術中的應用效果。方法選取2010年10月～2013年10月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科行手術治療的嚴重心臟瓣膜病合并房顫住院患者68例，其中男性43例，女性25例。隨機分為A組和B組，各34例。兩組患者均行心臟瓣膜置換術/成形術。A組患者在麻醉誘導后，立即應用左西孟旦注射液。B組患者在心臟復跳后應用多巴胺。兩組用藥均持續(xù)24 h。記錄兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、住院時間等。在圍手術期各時刻（術前、術后6 h、術后24 h、術后48 h）檢測心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）水平。術前及術后5 d，超聲心動圖測定左室射血分數(shù)（LVEF）。記錄患者術后1個月內的手術并發(fā)癥和不良反應情況。結果A組術后5 d的LVEF值明顯高于B組，［（43.0±2.3）% vs. （38.4±9.7）%］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術后24 h、48 h的cTnI值分別為（0.40±0.17）μg/L、（0.16±0.06）μg/L，均顯著低于B組的（0.57±0.18）μg/L、（0.39±0.11）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。A組術后6 h、24 h、48 h的BNP值分別為（936.8±270.6）ng/L、（750.7±305.4）ng/L、（608.4±183.3）ng/L，也顯著低于B組的（1109.8±395.5）ng/L、（866.5±311.8）ng/L、（733.2±201.5）ng/L，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。A組術后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（20.59% vs. 41.18%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論對行心臟瓣膜置換術/成形術的嚴重心臟瓣膜病合并房顫患者應用左西孟旦，較多巴胺，能有效增強心肌收縮，且術后并發(fā)癥和不良反應少。

心臟瓣膜??；房顫；多巴胺；左西孟旦

心臟瓣膜病是臨床常見的心臟疾病，隨著人口老齡化，發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢。由于心臟瓣膜病在發(fā)病早期無明顯癥狀，所以難以引起患者的重視，得不到及時、有效的治療，往往容易發(fā)展成為慢性疾病甚至是重癥心臟瓣膜?。?］。左西孟旦是臨床短期治療急性失代償心力衰竭（心衰）的常用藥物，能有效改善血流動力學，緩解急性心衰癥狀。目前已有研究證實左西孟旦用于冠狀動脈旁路移植術能有效改善預后。本研究對嚴重心臟瓣膜病合并房顫手術治療患者應用左西孟旦，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象和分組選取2010年10月～2013年10月在深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科行手術治療的嚴重心臟瓣膜病合并心房纖顫住院患者68例，其中男性43例，女性25例。納入標準：①45歲＜年齡＜70歲；②NYHA心功能分級 Ⅳ級；③左室舒張末內徑≥70 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）≤40%；④心胸比不低于0.7%；⑤經(jīng)心臟彩超心動圖檢查確診為心臟瓣膜病合并永久性房顫。排除標準：①原發(fā)性肺部疾病者；②合并甲狀腺疾病者；③肝腎功能損害者；④嚴重心律失常、嚴重低血壓者；⑤先心病患者及有間斷扭斷型室性心動過速病史者；⑥哺乳期及妊娠期患者。運用隨機數(shù)字表法分為2組（每組34例）：A組男性21例，女性13例，年齡47～66歲，平均（55.2±4.9）歲，體重40～82 kg，平均（60.5± 4.4）kg，LVEF平均值（32.1±3.6）%。疾病類型包括中重度二尖瓣、三尖瓣反流1例，中重度二尖瓣、主動脈瓣狹窄8例，中度三尖瓣反流、重度二尖瓣狹窄9例，中度主動脈瓣反流、中重度二尖瓣狹窄7例，中重度二尖瓣狹窄、三尖瓣反流及主動脈瓣中度狹窄4例，重度二尖瓣狹窄5例。B組男性22例，女性12例，年齡46～67歲，平均（52.0±7.6）歲，體重45～83 kg，平均（63.3 ±5.1）kg，LVEF平均值（33.0±4.8）%。疾病類型包括中重度二尖瓣、三尖瓣反流2例，中重度二尖瓣、主動脈瓣狹窄9例，中度三尖瓣反流、重度二尖瓣狹窄7例，中度主動脈瓣反流、中重度二尖瓣狹窄8例，中重度二尖瓣狹窄、三尖瓣反流及主動脈瓣中度狹窄4例，重度二尖瓣狹窄4例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法兩組患者均行心臟瓣膜置換術/成形術，應用依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）+舒芬太尼（0.5～1.0 mg/kg）行氣管插管全麻，麻醉后建立中心靜脈通路，中心靜脈壓監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測5導聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈壓和血氧飽和度。連續(xù)靜脈泵注舒芬太尼（0.5～1.0 mg/kg·min），吸入七氟烷進行麻醉維持。按照淺低溫標準進行體外循環(huán)操作，通過冷血心臟停搏進行心肌保護，灌注壓40～70 mmHg，按照瓣膜置換/成形術標準操作程序實施手術，術后送入重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護。手術類型包括二尖瓣置換術、二尖瓣置換術+三尖瓣成形術、二尖瓣成形術+三尖瓣成形術、主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術、主動脈瓣置換術+二尖瓣置換術+三尖瓣成形術。

1.2.2藥物治療A組患者在麻醉誘導后，立即應用左西孟旦注射液（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20110104），劑量為12 μg/kg，在10 min內泵注完成，之后將劑量調整為0.2 μg/ kg·min持續(xù)泵注。B組患者在心臟復跳后開始應用多巴胺（江蘇亞邦強生藥業(yè)有限公司，國藥準字H32023366），劑量為8 μg/kg·min，持續(xù)靜脈泵注。兩組用藥均持續(xù)24 h。

1.2.3術后處理兩組患者送入ICU后，均呼吸機輔助呼吸，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。定時血氣分析監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果調整呼吸機參數(shù)，以糾正酸堿及水電解質紊亂。如術后出現(xiàn)嚴重低心排量綜合征，及時泵入腎上腺素，如頻繁發(fā)生室上性心動過速、室性早搏，立即采取相應的對癥措施。記錄小便量，定時腎功能檢測。

1.3觀察指標①記錄兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、胸腔引流量、呼吸機輔助時間、ICU觀察時間等。②在圍手術期各時刻（術前、術后6 h、術后24 h、術后48 h）監(jiān)測兩組患者的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、腦鈉肽（BNP）水平。采集患者的靜脈血，使用全自動免疫分析儀進行cTnI、BNP檢測（微粒子酶免疫分析法），使用全自動生化分析儀進行CK-MB檢測。嚴格按照試劑盒操作說明檢測。③術前及術后5d，超聲心動圖測定LVEF值。④記錄患者術后1個月內的手術并發(fā)癥（低心排量綜合征、心律失常、急性腎損傷等）及藥物不良反應情況（一過性低血壓、頭疼、低血鉀、惡心嘔吐、心悸等）。腎損傷判定標準：術后48 h內的血肌酐（Scr）升高 26.5μmol/L以上，或比術前升高50%以上；尿量減少不足0.5 ml/kg·h，且持續(xù)6 h以上。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間等情況比較兩組患者的主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、胸腔引流量、呼吸機輔助時間、ICU觀察時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），但A組的住院時間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

2.2兩組LVEF、cTnI、CK-MB、BNP比較A組術后5d的LVEF值明顯高于B組，［（43.0± 2.3）% vs. （38.4±9.7）%］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術后24 h、48 h的cTnI值分別為（0.40±0.17）μg/L、（0.16±0.06）μg/L，均顯著低于B組的（0.57±0.18）μg/L、（0.39±0.11）μg/L，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。A組術后6 h、24 h、48 h的BNP值分別為（936.8±270.6）ng/L、（750.7±305.4）ng/L、（608.4±183.3）ng/L，也顯著低于B組的（1109.8±395.5）ng/L、（866.5±311.8）ng/L、（733.2±201.5）ng/L，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3兩組術后并發(fā)癥比較A組術后3例發(fā)生低心排量綜合征，1例急性腎損傷，3例心律失常，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.59%；B組并發(fā)癥總發(fā)生率為41.18%（14/34），其中低心排量綜合征3例，急性腎損傷7例，心律失常4例。A組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組（20.59% vs. 41.18%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4兩組不良反應比較用藥過程中，A組發(fā)生藥物不良反應3例（8.82%），包括一過性低血壓1例、頭疼1例、低血鉀1例，B組2例（25.88%），惡心、嘔吐1例，心悸1例。兩組不良反應經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸緩解，兩組的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間等情況比較

3　討論

手術是目前治療嚴重心臟瓣膜病合并房顫的主要手段，調查顯示此類患者術后易發(fā)生脫機困難，同時并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較高［2］。臨床為預防術后嚴重低心排量綜合征和脫機困難，應用血管擴張劑、正性肌力藥物，或右心室輔助裝置、主動脈內球囊反搏、體外膜式氧合器等。

左西孟旦為新型正性肌力藥物，不僅有正性肌力作用，還有擴血管作用。心衰患者應用左西孟旦，能有效增強心肌收縮，減輕心肌前后負荷，對舒張功能無明顯影響［3］。左西孟旦用藥3 d達到藥物濃度峰值，半衰期長80 h，藥物作用時間可持續(xù)2周。其藥理機制主要為［4］：通過Ca2+濃度依賴集合心肌肌鈣蛋白C，以發(fā)揮正性肌力作用，提高心肌收縮能力。另一方面，可開通對ATP敏感的鉀離子通道，發(fā)揮舒血管作用，改善冠狀動脈血供，并對磷酸二酯酶Ⅲ產(chǎn)生一定抑制作用。與其他正性肌力藥物相比，左西孟旦可改善血流動力學，緩解心衰癥狀，不明顯增加耗氧，不會對心臟舒張功能產(chǎn)生明顯影響［5，6］。國內文獻報道［7］，對LVEF＜30%的擬行冠狀動脈旁路移植術的患者應用左西孟旦，能有效改善心功能，同時減少低心排量綜合征的發(fā)生，減少主動脈內球囊反搏器的使用，研究還發(fā)現(xiàn)術前12 h應用左西孟旦效果最好。國外研究顯示［8］，在心臟手術圍手術期應用左西孟旦，可有效減少急性腎功能損傷發(fā)生。有學者對行二尖瓣手術的患者分別應用了多巴胺和左西孟旦，結果發(fā)現(xiàn)左西孟旦的血管擴張作用更為明顯。

左西孟旦不良反應為低血壓、低鉀血癥、心動過速［10］。本研究中，對行手術治療的嚴重瓣膜病合并房顫患者分別應用左西孟旦和多巴胺，結果顯示兩組不良反應無差異，提示安全性高，但A組術后5 d的LVEF值明顯高于B組，術后24 h、48 h的cTnI值均顯著低于B組，術后6 h、24 h、48 h的BNP值顯著低于B組。結果與Lechner E等［9］報道相符。本研究提示在麻醉誘導后，對高風險心臟瓣膜置換/成形術患者應用左西孟旦，能有效增加心排血量，改善心功能，同時能減少腎損傷。

表2　兩組手術前后cTnI、CK-MB、BNP指標比較

綜上所述，對于行心臟瓣膜置換術的嚴重心臟瓣膜病合并房顫患者應用左西孟旦，能有效增強心肌收縮、擴張血管，減少腎損傷，起到良好的腎保護和心肌保護作用，且不良反應少，安全、有效。

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本文編輯：姚雪莉

Comparing curative effects of levosimendan and dopamine in patients with severe valvular heart diseasecomplicated by atrial fibrillation

TENG Yan-feng*， WU Xuan-qin， CHEN Geng， LIU Jing-feng， CHENG Ying， CHEN Zhong-liang.*Department of Thoracic Surgery， People's Hospital of Guangming New District， Shenzhen 518106， China.

TENG Yan-feng， E-mail: Tengyanfeng@yeah.net

ObjectiveTo compare the application results of levosimendan and dopamine in patients with severe valvular heart disease complicated by atrial fibrillation （AF） during surgery.MethodsThe patients （n=68， male 43 and female 25） were chosen from the People’s Hospital of Guangming New District of Shenzhen City from Oct. 2010 to Oct 2013， and randomly divided into group A and group B （each n=34）.The patients in 2 groups were all given cardiac valve replacement/valvoplasty.Group A was given levosimendan injection immediately after anesthesia induction， and group B was given dopamine after heart resuscitation.After drug administration for 24 h， the aortic occlusion duration， duration of cardiopulmonary bypass （CPB） and length of hospital stay were recorded in 2 groups. The levels of cardiac troponin I （cTnI）， creatine kinase MB （CK-MB） and brain natriuretic peptide （BNP） were detected at different time points （before surgery and 6 h， 24 h and 48 h after surgery）.The changes of left ventricular ejection fraction （LVEF） was detected before and 5 d after surgery.The surgery complications and adverse reactions were recorded 1 m after surgery.ResultsLVEF was significantly higher in group A than that in group B ［（43.0±2.3） % vs.（38.4±9.7） %］ after surgery for 5 d （P<0.05）.The value of cTnI was （0.40±0.17） μg/L after 24 h and （0.16±0.06）μg/L after 48 h in group A， and that was （0.57±0.18） μg/L after 24 h and （0.39±0.11） μg/L after 48 h in group B（all P<0.05）.The value of BNP was （936.8±270.6） ng/L after 6 h， （750.7±305.4） ng/L after 24 h and （608.4±183.3）ng/L after 48 h in group A， and that was （1109.8±395.5） ng/L after 6 h， （866.5±311.8） ng/L after 24 h and （733.2± 201.5） ng/L after 48 h in group B （all P<0.05）.The incidence of complications was significantly lower in group A than that in group B （20.59% vs. 41.18%， P<0.05）， and the difference in incidence of adverse reactions had no statistical significance between 2 groups （P＞0.05）.ConclusionLevosimendan administrated during cardiac valve replacement/ valvoplasty can effectively improve myocardial contract and reduce post-operation complications and adverse reactions compared with dopamine in patients with severe valvular heart disease complicated by AF.

Valvular heart disease； Atrial fibrillation； Dopamine； Levosimendan

R542.5

A

1674-4055（2016）08-0961-04

1 518106深圳，深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院心胸外科

程穎，E-mail：chengying_sz@yahoo.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.21