王笑蓉

?論著?

STEMI患者行PCI術(shù)后早期ST段變化的臨床意義

王笑蓉1

目的探討急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）治療急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者術(shù)后ST段回落的臨床意義。方法入選2011年1月～2013年9月遼寧省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科急診PCI治療的150例STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后1 h內(nèi)患者心電圖檢查ST段回落百分比是否＞50%分為A組84例（ST段回落百分比＞50%）和B組66例（ST段回落百分比≤50%），比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的心肌酶譜指標(biāo)、術(shù)后2周心功能指標(biāo)及術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件的發(fā)生率。結(jié)果術(shù)前及術(shù)后24 h A組的肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnT）測(cè)定值均顯著的低于對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的B組患者（P＜0.05）；術(shù)前，A、B兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h，A組患者LVEF值顯著高于B組患者（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后24 h A組的左室舒張末期容積（LVEDV）測(cè)定值均顯著的低于B組患者（P＜0.05）；術(shù)后1年A組患者的心血管不良事件累積發(fā)生率9.52%顯著的低于B組患者的31.82%（P＜0.05）。結(jié)論急診PCI術(shù)后ST段迅速回落（ST段回落百分比＞50%）的STEMI患者心功能及心肌酶譜指標(biāo)恢復(fù)更好，遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率更低。

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；急性；心肌梗死

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是冠心病的一種嚴(yán)重類(lèi)型，由動(dòng)脈粥樣硬化破裂所致心肌損傷。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療STEMI的常見(jiàn)方式，評(píng)價(jià)再灌注療效對(duì)治療及預(yù)后具有重要作用［1］。臨床發(fā)現(xiàn)［2］PCI術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）血流達(dá)到TIMI 3級(jí)者的心肌損傷仍出現(xiàn)加重現(xiàn)象，因此，冠狀動(dòng)脈（冠脈）再通無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)心肌組織水平的再灌注。目前臨床將心肌梗塞后心肌微循環(huán)的成功灌注作為再灌注的目標(biāo)，其中ST段回落能夠反映出患者心外膜血流與心肌組織灌注狀況。本研究對(duì)我院心血管內(nèi)科收治的84例ST段回落百分比＞50%的STEMI患者與66例ST段回落百分比≤50%的STEMI患者實(shí)施PCI手術(shù)，分析心電圖ST回落對(duì)STEMI患者心肌損傷、心臟收縮功能的影響，為臨床提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年1月～2013年9月遼寧省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科急診PCI治療的150例STEMI患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后1 h內(nèi)患者心電圖檢查ST段回落百分比是否＞50%分為A組84例（ST段回落百分比＞50%）和B組66（ST段回落百分比≤50%）。A組84例，男性51例、女性33例，年齡54～79歲，平均（65.1±8.4）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（24.8±2.1）kg/m2，心率（HR）（79.9±14.7）次/min，合并高血壓33例、糖尿病18例、高血脂癥20例，既往腦卒中2例，吸煙21例，飲酒30例。B組66例，男性40例、女性26例，年齡52～79歲，平均（63.9 ±8.1）歲，平均BMI（24.7±2.3）kg/m2，HR（82.0±13.8）次/min，其中合并高血壓26例、糖尿病12例、高血脂癥14例，吸煙15例，飲酒23例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACA）、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②患者均在起病后于本院接收急診PCI手術(shù)治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn) ：①昏迷、多器官衰竭、嚴(yán)重心律失常者；②外傷及腦血管意外者；③資料不完整者。

1.2PCI方法兩組患者入院后保持平臥位，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，PCI術(shù)前均口服300 mg阿司匹林與300 mg氯吡格雷，肝素鈉按照100 u/kg經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入。球囊擴(kuò)張IRA后立刻通過(guò)指引導(dǎo)管給予100 μg替羅非班，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影與心電圖檢查結(jié)果確定IRA，并干預(yù)IRA。

1.3ST段回落比計(jì)算急診PCI術(shù)后1 h內(nèi)患者心電圖檢查ST段回落百分比是否＞50%分為A組84例（ST段回落百分比＞50%）和B組66（ST段回落百分比≤50%），ST段回落百分比=［（術(shù)前ST段抬高程度-術(shù)后60 min ST段高度）/術(shù)前ST段高度］×100%。

1.4觀察指標(biāo)患者入院后于術(shù)前、術(shù)后抽取5 ml肘靜脈血，離心10 min，提取上清液，置于-20℃待檢，采用免疫比濁法測(cè)定肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnT）等心肌酶譜指標(biāo)，試劑購(gòu)自德國(guó)申能公司。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的mindray IMEC8彩色超聲多普勒超聲，線陣探頭，頻率5.0～10.0 MHz，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）、左室舒張末期容積（LVEDV）等指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的心肌酶譜指標(biāo)（CK、CK-MB、cTnT）、術(shù)后2周心功能指標(biāo)（LVEF%、LVEDV）及術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件（心律失常、心力衰竭、再發(fā)心絞痛、心源性死亡）的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料描述方法采用百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變情況及起病至PCI手術(shù)時(shí)間比較A組與B組患者的病變血管、病變血管支數(shù)、起病至PCI手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者的PCI手術(shù)前與術(shù)后心肌酶指標(biāo)變化術(shù)前及術(shù)后24 h A組的CK、CK-MB及cTnT測(cè)定值均顯著的低于對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的B組患者（P＜0.05）（表2）。

2.3兩組患者的PCI手術(shù)前與術(shù)后心功能指標(biāo)變化術(shù)前，A、B兩組患者的LVEF值差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后24 h，A組患者LVEF值顯著的高于B組患者；術(shù)前及術(shù)后24 h A組的LVEDV測(cè)定值均顯著的低于B組患者（P＜0.05）（表3）。

2.4兩組患者的隨訪情況比較術(shù)后1年 A組患者的心血管不良事件累積發(fā)生率9.52%顯著低于B組的31.82%（P＜0.05）（表4）。

3　討論

急性STEMI是急性心肌梗死（AMI）的一種類(lèi)型，因持續(xù)性嚴(yán)重心肌缺血所致患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)心肌促發(fā)急性壞死［4］。STEMI患者心電圖表現(xiàn)為受累心肌對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，靶血管閉塞所致心肌細(xì)胞缺血性壞死，損傷心臟，以持續(xù)性胸悶、胸痛、心律失常及急性循環(huán)功能障礙為主要特征，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［5］。PCI術(shù)已廣泛應(yīng)用臨床，提高了STEMI患者的存活率和遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。臨床常采用TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)心肌梗死后再灌注治療的血流恢復(fù)狀況，隨著深入研究，心外膜血管恢復(fù)正常的前向血流，TIMI 3級(jí)者仍因微血管損傷未達(dá)到心肌組織水平的有效灌注，對(duì)心功能的改善效果不顯著［7，8］。文獻(xiàn)指出［9］，監(jiān)測(cè)心電圖抬高導(dǎo)聯(lián)ST段下降幅度是評(píng)價(jià)STEMI患者PCI術(shù)后心肌組織水平再灌注的有效指標(biāo)。

表1　兩組患者的冠脈病變情況及起病至PCI手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1　兩組患者的冠脈病變情況及起病至PCI手術(shù)時(shí)間比較（±s）

注：LAD：左前降支；RCA：右冠狀動(dòng)脈；LCX：左回旋支

組別n　病變血管　病變支數(shù)　起病至手術(shù)時(shí)間（h）LAD　RCA　LCX　單支　雙支　3支A組　84　57（44.88）　42（33.07）　28（22.04）　48（57.14）　29（34.52）　7（8.33）　7.21±2.84 B組　66　50（51.55）　28（28.87）　19（19.59）　39（59.09）　23（34.85）　4（6.06）　6.98±2.90 t/χ2值　0.981　0.286　0.495 P值　0.612　0.867　0.726

表2　兩組患者的PCI手術(shù)前與術(shù)后心肌酶指標(biāo)變化（±s）

表2　兩組患者的PCI手術(shù)前與術(shù)后心肌酶指標(biāo)變化（±s）

注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnT：肌鈣蛋白；aP＜0.05，與B組比較，bP＜0.05

組別　n　CK（U/L）　CK-MB（U/L）　cTnT（ng/ml）術(shù)前　術(shù)后24 h　術(shù)前　術(shù)后24 h　術(shù)前　術(shù)后24 h A組　84　1232.8±395.4　973.1±198.3ab　169.8±56.4　118.5±39.2ab　8.41±3.01　3.39±1.87abB組　66　1998.2±503.1　1261.5±256.0a　199.3±71.4　160.8±42.7a　10.72±2.95　7.20±1.98at值　10.433　12.176　5.778　6.292　4.480　13.385 P值　＜0.001?。?.001?。?.001　＜0.001?。?.001?。?.001

表3　兩組患者的PCI手術(shù)前與術(shù)后心功能指標(biāo)變化（±s）

表3　兩組患者的PCI手術(shù)前與術(shù)后心功能指標(biāo)變化（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDV：左室舒張末期容積；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05，與B組比較，bP＜0.05

?

ST段回落幅度是手術(shù)前后ST段抬高總和差除以術(shù)前ST段抬高總和的數(shù)值，ST段回落百分比≥50%表示心肌灌注良好，心肌損傷輕，左室收縮功能良好［10，11］。心電圖ST段下降幅度能夠準(zhǔn)確反映出患者心肌組織灌注水平，可作為STEMI患者PCI術(shù)后預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)［12，13］。心電圖ST段回落能夠有效評(píng)價(jià)患者心肌組織水平的再灌注，是一種客觀、有效、重復(fù)性較好、無(wú)創(chuàng)性的評(píng)判心肌微循環(huán)再灌注指標(biāo)。本研究中，術(shù)前及術(shù)后24 h A組與B組患者術(shù)前的LVEF與LVEDV測(cè)定值均顯著高于B組（P＜0.05），表明ST段回落幅度越大，心肌再灌注越好，ST段的恢復(fù)程度能夠有效評(píng)判患者左室收縮功能恢復(fù)狀況。

心肌酶譜是評(píng)價(jià)再灌注效果的一種無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，CK、CK-MB及cTnT作為評(píng)價(jià)心肌再灌注療效的指標(biāo)，其水平變化取決于心肌梗死面積、心肌細(xì)胞的壞死量及梗死心肌再灌注狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后24 h A組與B組患者術(shù)前CK、CK-MB及cTnT測(cè)定值均顯著低于B組患者（P＜0.05），表明ST段回落百分比＜50%患者遠(yuǎn)端心肌血流灌注較差，梗死面積較大。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年A組患者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、再發(fā)心絞痛、心源性死亡等心血管不良事件累及發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05），表明心電監(jiān)測(cè)早期STEMI患者ST段變化是評(píng)價(jià)PCI術(shù)后心肌再灌注效果的一種有效方式，能有效評(píng)價(jià)患者心功能與術(shù)后心血管事件的發(fā)生率，為臨床提供了參考。

綜上所述，急診PCI術(shù)后ST段迅速回落（ST段回落百分比＞50%）的STEMI患者心功能及心肌酶譜指標(biāo)恢復(fù)更好，遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生率更低。因此，對(duì)于ST段回落百分比＜50%的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其病情變化，積極給予干預(yù)，挽救缺血心肌，降低臨床不良事件的發(fā)生率。

表4　兩組患者的隨訪情況比較

［1］康琳. PCI治療ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響因素探究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，9（10）：1214-6.

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本文編輯：姚璐，田國(guó)祥

Clinical significance of early ST-segment changes in patients with ST-segment elevation myocardialinfarction after percutaneous coronary intervention

WANG Xiao-rong.Department of Cardiovasology，Liaoning Provincial People's Hospital， Shenyang 110016， China.

WANG Xiao-rong， E-mail: 843201418@qq.com

ObjectiveTo investigate the clinical significance of ST-segment reduction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after emergent percutaneous coronary intervention （PCI）. MethodsSTEMI patients （n=150） were chosen from Jan. 2011 to Sept. 2013 and given retrospective analysis.All patient were divided， according to whether or not percentage of ST-segment reduction＞50%， into group A （n=84，percentage of ST-segment reduction＞50%） and group B （n=66， percentage of ST-segment reduction≤50%） within 1 h after PCI.The myocardial enzymes indexes before and 24 h after PCI， indexes of heart function 2 w after PCI and incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） were compared in 2 groups.ResultsThe levels of creatine kinase （CK）， creatine kinase MB （CK-MB） and cardiac troponin T （cTnT） were significantly lower in group A than those in group B before and 24 h after PCI （P<0.05）.The difference in left ventricular ejection fraction （LVEF）had no statistical significance between 2 groups before PCI （P＞0.05）， and LVEF was significantly higher in group A than that in group B 24 h after PCI （P<0.05）.The left ventricular end-diastolic volume （LVEDV） was significantly lower in group A than that in group B before and 24 h after PCI （P<0.05）.The incidence of MACE was 9.52% in group A and 31.82% in group B （P<0.05） 1 y after PCI.ConclusionThe heart function and myocardial enzyme indexes will be recovered better and long-term incidence of MACE will be lower in STEMI patients with rapid ST-segment reduction （percentage of ST-segment reduction＞50%） after emergent PCI.

Percutaneous coronary intervention； Acute； Myocardial infarction

R816.2

A

1674-4055（2016）08-0955-03

1110016沈陽(yáng)，遼寧省人民醫(yī)院心功能科

王笑蓉，E-mail：843201418@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.19