豐小星，周瑩瑩，顧巖，王宏

?論著?

行為轉(zhuǎn)變理論在冠狀動脈支架置入患者抗血小板藥物治療中的應(yīng)用

豐小星1，周瑩瑩1，顧巖1，王宏1

目的探討基于行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育干預對冠狀動脈支架置入患者抗血小板藥物治療行為改變階段及生存質(zhì)量的影響及效果分析。方法選取126例冠狀動脈支架置入術(shù)后患者，隨機分為干預組（61例）與對照組（65例），干預組給予為期6個月的以行為轉(zhuǎn)變理論為導向的健康教育干預，對照組則給予常規(guī)健康宣教與出院指導。觀察兩組患者6個月后行為變化階段、服藥依從性、生存質(zhì)量評分、血栓事件發(fā)生率及死亡率的差異。結(jié)果干預后干預組服藥依從性明顯提高（P＜0.05），生存質(zhì)量與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），發(fā)生支架血栓事件與再入院率明顯下降（P＜0.05）。結(jié)論基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康宣教干預強化了冠狀動脈支架置入術(shù)后患者抗血小板治療效果，改善冠狀動脈支架置入術(shù)后患者遠期預后。

行為轉(zhuǎn)變理論；冠狀動脈支架置入術(shù)；服藥依從性；生存質(zhì)量

心血管疾病是世界范圍內(nèi)嚴重威脅人類健康及生存的最主要慢性病之一，2010年出版的《中國心血管病報告》顯示，目前我國心血管疾病（冠心病、卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)為2.3億，急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，且呈明顯年輕化趨勢，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者的數(shù)量也逐年增加，2008年約18.2萬，比2007年增長26%，2011年則高達34萬［1］。研究證實雙聯(lián)抗血小板藥物可減少支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死和死亡的風險，已成為冠狀動脈介入術(shù)后的標準治療方案［2］。既往研究表明冠狀動脈支架置入術(shù)后的患者服藥依從性不高，且與支架置入時間呈負相關(guān)［3］。強化PCI術(shù)后患者的抗血小板藥物治療的健康教育已經(jīng)證明能夠有效降低危險因素水平，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率［4］。行為轉(zhuǎn)變理論（TTM）是指根據(jù)行為改變者需求提供有針對性的行為支持技術(shù)，從而有效幫助患者改變或建立健康行為［5］。TTM的內(nèi)容包括四部分：變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡。本研究將TTM應(yīng)用于冠狀動脈支架置入術(shù)后患者遵囑服藥的研究中，并評價其干預效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇2014年10月～2015年10月在吉林大學第一醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)冠狀動脈造影確診并成功行支架置入術(shù)；②具有良好的理解和溝通能力；③長期居住于長春本市；④患者知情同意。排除標準：①有認知功能障礙或伴有精神疾病不能配合者；②合并嚴重并發(fā)癥或其他軀體疾病。共納入符合標準的126例患者，簽署知情同意書后，采用隨機對照試驗設(shè)計，按隨機數(shù)字表法將患者隨機分為干預組（61例）與對照組（65例）。

1.2干預方法對照組：給予PCI術(shù)后常規(guī)治療與護理，出院時進行健康宣教與用藥指導。干預組：在對照組基礎(chǔ)上，實施基于TTM架構(gòu)的健康教育干預。初次訪談時，與患者建立良好的信任關(guān)系，收集患者一般資料（年齡、性別、文化程度、收入水平、心理狀況等），并建立電子健康檔案。綜合患者的思維動向與行為表現(xiàn)客觀評估其服藥行為所處的改變階段，依據(jù)所處行為變化階段與心理特點，實施與其相匹配的干預措施［5］。訪談干預內(nèi)容概括為相關(guān)、風險、益處、障礙、重復。①前意向階段（在未來6個月內(nèi)沒有采取行動的意向）。患者并未認識到發(fā)生支架血栓多與不規(guī)范服用抗血小板藥物密切相關(guān)，講解規(guī)律服用抗血小板藥物能夠帶來的益處，激發(fā)患者主動改變不健康生活方式的意愿。②意向階段（準備在未來6個月內(nèi)行動）。鼓勵患者充分發(fā)揮主觀能動性，積極參與到自身疾病的管理中，通過成功案例的現(xiàn)身說法，增加信心，堅定遵醫(yī)服藥的決心，促進患者早日將意識化為行動。③準備階段（準備在未來30 d內(nèi)行動）。重點在于鞏固行為改變的承諾，根據(jù)醫(yī)囑與患者及家屬一起制定個體化服藥計劃，以督促其按時、按劑量用藥，以避免漏服、錯服藥物。④行動階段（行為改變已發(fā)生但少于6個月）和維持階段（行為改變發(fā)生且超過6個月）。此階段需強化管理，避免患者服藥行為階段退回，肯定患者已發(fā)生的行為改變，減少不必要的不健康行為的情景誘惑。我科每周五由心臟康復醫(yī)師定期舉辦PCI術(shù)后藥物治療專題知識講座，為患者答疑解惑。

患者住院期間訪談3次；出院后每周1次電話隨訪，共6個月。持續(xù)評價患者行為改變意愿并追蹤服藥計劃執(zhí)行情況，及時評估危險因素給予相應(yīng)指導，通過電話干預調(diào)整用藥。督促患者于出院后1個月、3個月、6個月時門診隨訪。

1.3觀察指標①行為改變階段評估：采用美國癌癥預防研究中心研制的行為階段性轉(zhuǎn)變評估問卷［6］。根據(jù)患者行為改變的意愿和行為改變的時間，將行為改變的過程分為5個階段：前意向階段為個體在未來6個月內(nèi)無行為改變的意愿；意向階段為患者在未來6個月內(nèi)有行為改變的打算；準備階段為個體已經(jīng)采取了一些行為準備步驟，打算在下個月改變行為；行動階段為個體行為已經(jīng)改變，但未超過6個月；維持階段為個體行為改變已持續(xù)6個月及以上。②服藥依從性判定：測量條目為4個，能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服用藥物；能否按照醫(yī)生的要求的劑量服用藥物；能否按醫(yī)生的要求的時間服用藥物；能否按醫(yī)生的要求堅持服用藥物不間斷。采用四級評分法（1：根本做不到；2：偶爾做到；3：基本做到；4：完全做到），總分由各條目相加而得，得分越高，患者依從性越好。0～11分為用藥不依從，12～15分為部分依從，16分為完全依從。③采用SF-36量表對患者生存質(zhì)量進行測量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感和精神健康等8個維度。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析整理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別比、婚姻狀況、文化程度、心功能分級、冠狀動脈支架置入個數(shù)及置入時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預前、干預后行為變化階段比較干預前干預組和對照組各行為變化階段的人數(shù)差異無顯著意義（χ2=0.493，P=0.974）；干預結(jié)束后，干預組干預前后行為變化階段差異有顯著意義（χ2=68.622， P＜0.001，）；對照組干預前后行為變化階段差異無顯著意義（χ2=6.846，P=0.144）。干預后干預組和對照組各行為變化階段的人數(shù)差異有顯著意義（χ2= 53.116，P＜0.001）（表2）。

2.3兩組患者服藥依從性比較兩組患者干預前服藥依從性差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），與干預組干預前比較，干預后干預組的服藥依從性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與對照組干預后比較，干預后干預組的服藥依從性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表1　一般資料情況

2.4兩組間干預前后生存質(zhì)量各維度、一般自我效能感得分比較干預前，兩組生存質(zhì)量各維度差異無統(tǒng)計學意義。干預后，兩組的生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能比較差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。干預組生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、情感職能等與干預前后自身比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。對照組社會功能方面干預前后自身比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

2.5兩組患者發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)血栓事件及死亡情況比較兩組患者發(fā)生冠狀動脈支架內(nèi)血栓事件經(jīng)過卡方檢驗得出差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡情況經(jīng)過卡方檢驗得出差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3　討論

表2　兩組患者的行為變化階段比較（n，%）

行為轉(zhuǎn)變理論為冠狀動脈支架置入術(shù)后患者的健康教育提供了循證護理的依據(jù)。通過評估患者藥物治療的積極性和行為改變意愿，能更準確地掌握每位患者服藥行為改變階段與心理特點，為不同行為改變階段的個體提供有針對性的階段式干預策略及行為支持奠定堅實基礎(chǔ)。我們觀察發(fā)現(xiàn)對照組65例患者中半年內(nèi)支架內(nèi)再次發(fā)生血栓的比例高達11例（16.92%），高于干預組61例患者（4.91%）的比例，分析原因為對照組患者再次發(fā)生血栓主要由于5例患者服用抗血小板藥物出現(xiàn)牙齦、皮膚黏膜不同程度出血而停用氯吡格雷，3例為他汀類藥物使用不當，3例為經(jīng)濟原因放棄藥物治療。干預組患者接受了護士持續(xù)追蹤、動態(tài)評估服藥執(zhí)行情況，指導患者嚴格遵循治療方案，使患者服用抗血小板藥物依從性顯著提高（χ2=7.383，P=0.007），與汪小蓉［7］研究結(jié)果一致。這種干預模式使家屬積極參與協(xié)助患者改變不健康行為的計劃中，建立健康的生活方式和提高自我保健意識，并強化其遵醫(yī)行為，提高了冠狀動脈支架置入術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)架構(gòu)的健康教育訪談干預建立了院內(nèi)—院外一體化、醫(yī)院—家庭雙重督導機制，確保了患者長期有效服藥，保證了治療的連續(xù)性，滿足了冠狀動脈支架術(shù)后患者延續(xù)性護理服務(wù)需求，優(yōu)化了整體護理服務(wù)流程。

表3　兩組患者服藥依從性比較

表4　干預前后兩組間生存質(zhì)量各維度比較

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會. 冠心病康復與二級預防中國專家共識［J］. 中華心血管病雜志，2013，41（4）：267-75.

［2］陳紀林，高立建. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療研究進展［J］. 中國循環(huán)雜志，2014，29（3）：161-3.

［3］高玲玲，姚景鵬，鄭一梅. 冠狀動脈支架置入術(shù)后患者服用抗血小板治療研究進展［J］. 中國循環(huán)雜志，2011，17（27）：3239-42.

［4］許麗敏，李湘萍，洪寶麗. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者二級預防知識及行為的調(diào)查研究［J］. 中華護理雜志，2010，45（2）：135-7.

［5］Mohamed Ibrahim MI，Arafat Y，Awaisu A. Using The Transtheoretical Model to Enhance Self-Management Activities In Type 2 Diabetic Patients： A Systematic Review［J］. Value Health，2015，18（7）：6-17.

［6］Nigg CR，Burbank PM，Padula C. Stages of change across ten health risk behaviors for older adults［J］. The Gerontologist，1999，39（4）：473-82.

［7］汪小蓉，李薇，郭豪君，等.延續(xù)護理對PCI術(shù)后患者抗血小板治療依從性的影響［J］. 中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21（5）：553-4.

本文編輯：田洪榛，田國祥

Effect of trans-theoretical model in antiplatelet therapy of patient after coronary stent implantation

FENGXiao-xing*， ZHOU Ying-ying， GU Yan， WANG Hong.*Department of Cardiology， The First Hospital of Jilin University， Changchun， 130021， China.

ZHOU Ying-ying， E-mail: zhouyingying650625@163.com

Objective To explore the effect of trans-theoretical model in patients’ quality of life after coronary stent implantation. Methods 126 patients received coronary stent implantation were divided into intervention group （n=61） and control group （n=65）. Intervention group was given trans-theoretical model oriented motivational interviewing， while the control group received conventional health education and discharge instructions. Medication compliance， quality of life score， the incidence of thrombotic events and mortality were observed after six months. ResultsMedication compliance of intervention group were improved obviously （P<0.05）. The quality of life were significantly different between two groups （P<0.05）. The incidence of stent thrombosis and rates of readmission were reduced （P<0.05）. Conclusion Health education based on trans-theoretical model can intensify effect of antiplatelet treatment after coronary stent implantation， and improve the long-term prognosis.

Trans-theoretical model； Coronary stent implantation； Medication compliance； Quality of life

R816.2

A

1674-4055（2016）08-0938-03

吉林省省級經(jīng)濟結(jié)構(gòu)戰(zhàn)略調(diào)整引導資金專項項目（高技術(shù)產(chǎn)業(yè)和信息化推進） （2015Y037-3）

1130021長春，吉林大學第一醫(yī)院心內(nèi)科

周瑩瑩，E-mail：zhouyingying650625@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.13