岑瑾，沈平絨

年輕宮頸鱗癌IA1期術后1年復發(fā)一例報告

岑瑾，沈平絨

1　病例

患者，女，34歲，2013年11月因“體檢發(fā)現宮頸病變1個月”入院。生育史：1-0-0-1，足月順產1女，16歲體健。既往史及家族史無殊。入院婦科檢查：子宮頸重度糜爛，質地偏硬，無接觸性出血。入院前輔助檢查：2013年10月浙江省寧?？h婦幼保健院新柏氏液基細胞學技術（TCT）提示高度鱗狀上皮病變；陰道鏡檢查活檢病理報告：（宮頸活檢及頸管刮出物）頸子宮頸鱗狀上皮內瘤變III級（CINIII），累及腺體；外院人乳頭瘤病毒（HPV）檢測：HPV 16型陽性；入院后輔助檢查：鱗狀上皮細胞抗原（SCCA）：0.64 ng/ml；婦科B超：子宮后壁低回聲20mm×21mm×14mm，雙卵巢未見明顯異常?；颊哂?1月在靜脈麻醉下行“宮頸冷刀錐切術+宮頸管搔刮術”，術中見宮頸重度糜爛，碘不染色區(qū)域直徑約2.5 cm，未見腫塊。錐切標本底寬約3.0 cm，高約1.5 cm。錐切標本病理報告：子宮頸鱗狀細胞原位癌伴（4點處）微灶浸潤（浸潤深度＜3 mm，寬度＜5 mm），未見脈管浸潤，切緣陰性（見圖1）。因患者已生育，征得患者及家屬同意后，行經腹筋膜外全子宮切除術。子宮頸完整取材病理學檢查未見癌灶殘留?；颊咝g后恢復良好，術后定期門診3～6個月復查。

患者于2014年11月出現左下腹脹痛及左下肢疼痛，遂來本院復診，婦科檢查：外陰、陰道未見異常。盆腔雙合診檢查：陰道殘端左側頂端上方之盆腔位置觸及直徑5 cm左右，實質性塊，表面不平整，固定，活動度差，輕壓痛。SCCA：48.04ng/ml。TCT及HPV-DNA檢查均陰性。盆腔B超提示：左附件區(qū)實性占位，大小為5.6cm×5.7cm×4.3cm及3.3cm× 0.8 cm，邊界欠清，內回聲不均，見血流進入，血流阻力指數（RIO）0.66，雙卵巢未見明星異常，擬診“宮頸癌復發(fā)”，建議放射治療?；颊哂?014年12月轉診至浙江省腫瘤醫(yī)院，婦科檢查示左盆壁8cm×7cm腫塊，固定于髂窩，當時伴持續(xù)低熱，予左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉抗炎及左髂窩腫塊置管引流等治療后，體溫降至正常，腹痛及下肢疼痛緩解，好轉出院。其后，患者發(fā)熱（最高近39℃）、左下腹脹痛及左下肢疼痛等癥狀反復，自行服用土中藥治療1個月余無效，且消瘦明顯。于2015年3月至某市級醫(yī)院就診，MRI檢查示：左側腰大肌、髂肌、髂腰肌、閉孔內肌肉走行區(qū)域內巨大占位（22.1 cm×13.8 cm×11.6 cm），左側髂骨翼局部受侵。盆腔及左側腹股溝區(qū)數枚增大淋巴結，考慮“宮頸癌復發(fā)、轉移”。當月轉診至上海某醫(yī)院，SCCA：27.30 ng/ml；B超：盆腔囊實性包塊（14 cm×11 cm×9.2cm）；腹股溝淋巴結腫大（1.5 cm×0.5 cm）；腹膜后未見明顯腫大淋巴結。2015年3月行CT引導下膿腫內穿刺置管術，共引流出膿性液體1 300 ml+血性液體約1 500 ml，同時予靜脈滴注三聯(lián)抗菌素聯(lián)合抗感染，中藥抗腫瘤及營養(yǎng)支持等對癥處理。膿液常規(guī)：白細胞數8000×106/L；膿液腫瘤標志物：糖類抗原125（CA125）＞1 000.0 U/ml，糖類抗原153（CA153）91.40 U/ml，SCCA＞70.0ng/ml，糖類抗原199（CA199）＜2.00 U/ml，癌胚抗原137.68 ng/ml；膿液細菌培養(yǎng)：未生長；液基細胞學檢查：找到癌細胞（符合鱗癌）。2015年3月開始行膿腔穿刺引流沖洗術，然后予欖香烯500 mg膿腔注射抗腫瘤治療。經治療后，患者仍持續(xù)低熱，腹痛及下肢疼痛時好、時重，漸出現左下肢腫脹，于2015年3月末出院。2015年4月再次入住本院。體檢示“陰道殘端左側頂端上方腫塊，直徑約10 cm，表面不平整，固定，活動度差，無明顯壓痛”。輔助檢查：C型反應蛋白（CRP）＞160 mg/L，白細胞計數（WBC）20.3×109/L，紅細胞計數（RBC）1.7×1012/L，血紅蛋白（HGB）44 g/L，紅細胞壓積（HCT）13.7％，血小板計數（PLT）335×109/L，血小板壓積（PCT）0.36％。血清SCCA：19.47 ng/ml。上腹部B超示：肝臟腫大、膽囊壁增厚、毛糙、腹腔大量積液。雙下肢深靜脈B超示：雙下肢深靜脈血流流速減低（左側明顯）、左下肢皮膚明顯水腫。盆腔增強CT：左側盆腔髂窩占位伴骨質破壞，盆腔大量腹水。予抗炎、輸液等姑息支持治療?；颊甙Y狀進展迅速，自動出院，1個月后患者死亡。

2　討論

一般將年齡≤35歲的年輕婦女宮頸癌稱為年輕宮頸癌［1］，占同期宮頸癌患者的15％～20％［2-3］。年輕宮頸癌患者早期浸潤性鱗狀細胞癌（IA1期）所占比例相對較高［4］。IA1期宮頸癌如無淋巴脈管浸潤等高危因素，卵巢轉移率低（＜1％），淋巴結轉移率和復發(fā)率極低［5］，除有保留生育功能要求的可行錐切術（切緣需陰性），一般單純行筋膜外全子宮切即可。IA1期宮頸鱗狀細胞癌如伴脈管浸潤，則宜行子宮全切術加盆腔淋巴結切除術+主動脈旁淋巴結取樣。本例年輕早期宮頸癌（IA1期）無脈管浸潤等高危因素，筋膜外全子宮切除術的處理是合適的，但一年后即出現宮頸癌盆腔復發(fā)的臨床三聯(lián)征（體質量下降、單側下肢水腫、盆腔或大腿-臀部疼痛不適）、腫瘤標志物SCCA升高及細胞學證據。無高危因素的IA1期宮頸鱗狀細胞癌短期內復發(fā)極為罕見；相對中老年宮頸癌而言，年輕早期宮頸癌復發(fā)時間較短，局部晚期宮頸癌一般在治療后的1～1.5年內復發(fā)。該患者34歲，系宮頸鱗癌IA1期，術后1年即復發(fā)，這可能與年輕患者新陳代謝旺盛，腫瘤生長更為迅速有關［6］。

HPV對宮頸上皮的感染是宮頸癌前病變的發(fā)展的主要危險因子，對宮頸癌的發(fā)生起至關重要的作用，通過檢測宮頸脫落細胞發(fā)現年輕宮頸癌患者HPV感染率為91.7％，說明HPV感染與宮頸癌發(fā)病年輕化有關。高危型HPV16 和18病毒為最常見的宮頸癌危險生物學因素，70％的年輕宮頸癌由這兩型病毒感染引起［7］。Dahlgren等［8］報道95％以上的宮頸癌組織中含有HPVDNA，其中HPV16感染為主，其次為HPV18/45/52/58等，HPV16、18作為高危組檢出率更高。本文患者術前即為HPV-16感染，術后1年復發(fā)，進展迅速，預后差，與前述文獻結論一致。

Marchiolé等［9］分析了26例2年內復發(fā)的早期宮頸癌的標本（術后病理有淋巴結轉移除外），發(fā)現有20例脈管累及，11例微小淋巴結轉移，且微小淋巴結轉移只發(fā)生在有脈管累及的病例，微小淋巴結轉移為更獨立的宮頸癌復發(fā)高危因素；故一度認為淋巴脈管浸潤是早期宮頸癌復發(fā)的最重要高危因素。但最近Stany等［10］對包括26例（20％）微小淋巴結轉移的129例早期宮頸癌患者的多中心的回顧性研究表明，11例（8.5％）在術后隨訪的70個月內復發(fā)，其中僅2例有微小淋巴結轉移（復發(fā)中的18％），故認為微小淋巴結轉移并非早期宮頸癌復發(fā)的高危因素，不推薦后續(xù)輔助放化療。本例經仔細的病理學檢查未能發(fā)現明確的脈管累犯及淋巴微早浸潤證據；但是，筆者未能對全部宮頸組織進行連續(xù)切片和脈管標記免疫組織化學染色。因此，從理論上仍然存在微小的淋巴脈管浸潤灶的可能性。

圖1　宮頸鱗狀細胞原位癌伴微灶浸潤（HE，×20）

宮頸癌復發(fā)、轉移早期癥狀多較為隱匿，癥狀明顯時手術多難以切除，預后差，5年生存率僅為5％～13％［11］。宮頸癌復發(fā)、轉移的早期檢出對于延緩病情進展，延長生存時間具有重要意義。SCCA是鱗癌細胞產生的一種特異性抗原，與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展存在一定關系，血清中易于檢出。46％～92％的宮頸癌復發(fā)患者首先出現血清SCCA升高，且早于臨床發(fā)現2～8個月。血清SCCA檢測診斷宮頸癌術后復發(fā)轉移價值靈敏度和特異度分別為93.65％、77.42％［12］。該患者SCCA隨訪術后4個月、10個月，分別為0.47、48.04ng/ml，故本例報道亦支持SCCA在監(jiān)測宮頸癌轉移、復發(fā)中的應用價值。

本例報道表明，對于年輕高危HPV感染的宮頸癌患者，即便期別較早，手術切除后仍然存在復發(fā)與轉移風險。臨床醫(yī)師對此應提高警惕，術后應予包括盆腔B超、HPV-DNA、血清SCCA檢測的定期、嚴密隨訪，以期早發(fā)現、早治療，從而降低病死率。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.075

R737.33

B

1671-0800（2016）08-1114-03

2016-05-06

（本文編輯：姜曉慶）

315600浙江省寧海，寧?？h婦幼保健院

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