王黎明，倪紅英

腎功能不全患者血液凈化導管封管液比較的Meta分析

王黎明，倪紅英

目的比較血液凈化治療患者腎功能不全時導管常用封管液枸櫞酸及肝素效果。方法檢索2005—2015 年PubMed、EMBASE、Medline、OVID、WebofScience等數(shù)據(jù)庫中關于腎功能不全患者留置血液凈化導管封管時常用封管液枸櫞酸和肝素作對比研究的文獻。結果共納入9項研究，1 629例血液凈化患者，其中枸櫞酸組患者835例，肝素組患者794例。Meta分析顯示，導管相關性血流感染（CRB）人數(shù)枸櫞酸組小于肝素組［=0.34，95％0.25～0.46）＜0.05］，兩組死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義［=0.84，95％0.58～1.21），=0.34］，兩組尿激酶應用人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義［=1.01，95％0.53～1.91），=0.98］，因并發(fā)癥移除導管人數(shù)枸櫞酸組小于肝素組［=0.45，95％0.29～0.69），＜0.05］。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，CRB人數(shù)為高質量，死亡人數(shù)為中等質量，尿激酶應用人數(shù)為中等質量，移除導管人數(shù)為低質量。結論腎功能不全患者血液凈化導管封管時枸櫞酸優(yōu)于肝素。

系統(tǒng)評價；枸櫞酸；肝素；封管；血液凈化

對于腎功能不全尤其是處于終末期腎病的患者而言，血液凈化是他們賴以生存的治療方式。雖然動靜脈內(nèi)瘺透析是指南推薦的首選血液凈化方式，然而對于客觀條件不允許而無法使用動靜脈瘺的患者，使用中心靜脈導管進行血液凈化是他們的主要選擇［1］，而且有研究表明應用中心靜脈導管血液凈化的患者人數(shù)在逐漸增加［2］。有文獻報道，到2010年美國維持性血液凈化的患者的中心靜脈導管應用率達24％［3］。對于使用中心靜脈導管血液凈化的患者維持導管的通暢以及防治導管相關性感染是血液凈化治療的重點，而導管抗凝劑封管液的選擇是治療的關鍵。目前最常用的導管封管液是肝素和枸櫞酸試劑，筆者對枸櫞酸和肝素封管應用于血液凈化患者的研究結果進行系統(tǒng)評價，報道如下。

1　資料與方法

1.1檢索策略檢索2005年1月至2015年9月在PubMed、EMBASE、Medline、OVID、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中關于血液凈化導管封管時枸櫞酸和肝素作為對比的研究文獻。不限制語言和數(shù)據(jù)范圍，檢索詞包括“Citrate，Heparin，Hemodialysis，Hemodialysis catheters，Catheter lock solution，Lock solution”，并對相關文獻的參考文獻和相關研究進行搜索。

1.2納入與排除標準納入標準：（1）研究類型為隨機對照研究（RCT）。（2）研究為正規(guī)臨床機構進行的臨床試驗。（3）研究中枸櫞酸組使用枸櫞酸封管，可加用或不加用抗生素；肝素組使用肝素封管。（4）要求研究數(shù)據(jù)完整，研究的結果至少含有以下一項：①導管相關性血流感染（CRB）人數(shù)，②死亡人數(shù)，③尿激酶應用人數(shù)，④因并發(fā)癥移除導管人數(shù)。排除標準：（1）非RCT研究；（2）非臨床試驗；（3）分組及干預措施不明確的研究；（4）重復發(fā)表，資料不全的研究。

1.3質量的評價采用Cochrane Risk ofBiastool對納入研究進行質量評價。

1.4資料的提取研究資料數(shù)據(jù)包括：作者、發(fā)表時間、雜志名稱、基礎疾病、性別比例、CRB人數(shù)、死亡人數(shù)、尿激酶應用人數(shù)及因并發(fā)癥移除導管人數(shù)等。

1.5統(tǒng)計方法采用Review Manager 5.3.5統(tǒng)計軟件進行處理。連續(xù)變量資料使用均數(shù)差（），95％可信區(qū)間（）表示；計數(shù)資料使用比值比（），95％表示。對所得結果進行異質性檢驗，當I2＜50％時，表示無明顯異質性，使用固定效應模型分析；當I2≥50％時，表示有明顯異質性，使用隨機效應模型分析。使用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。最后使用GRADE pro3.6.1軟件對Meta分析結果的質量進行證據(jù)評價評分。

2　結果

2.1納入研究結果最終納入9個隨機對照實驗，共1 629例?；咎卣饕姳?。納入文獻整體的偏倚風險較低；偏倚的來源以實施偏倚（有3項研究未提及對實驗者及參與者行雙盲法）和測量偏倚（有3項研究未提及對結局評估者行盲法）為主。見封二彩圖2。

2.2資料分析

2.2.1CRB人數(shù)枸櫞酸組835例，肝素組794例，兩組無顯著異質性（2=25％），用固定效應模型分析，枸櫞酸組CRB人數(shù)少于肝素組（=0.34，95％0.25～0.46=6.75＜0.05），見封二彩圖3。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，CRB人數(shù)為高質量。

2.2.2死亡人數(shù)8個研究（1558例）報道了死亡人數(shù)，其中枸櫞酸組800例，肝素組758例，兩組無顯著異質性（2=0），用固定效應模型分析，兩組死亡人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（=0.84，95％0.58 ～1.21，=0.94，=0.34），見封二彩圖4。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，死亡人數(shù)為中等質量。

2.2.3尿激酶應用人數(shù)7個研究（1 441例）報道了尿激酶應用人數(shù)，其中枸櫞酸組741例，肝素組700例，兩組有顯著異質性（I2=84％），用隨機效應模型分析，兩組尿激酶應用人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（=1.01，95％0.53～1.91，=0.03，=0.98），見封三彩圖1。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，尿激酶應用人數(shù)為中等質量。

2.2.4因并發(fā)癥移除導管人數(shù)2個研究（398例）報道了因并發(fā)癥移除導管人數(shù)，其中枸櫞酸組201例，肝素組197例，兩組無顯著異質性（I2=0），用固定效應模型分析，枸櫞酸組因并發(fā)癥移除導管人數(shù)少于肝素組（=0.45，95％CI0.29 ～0.69，=3.64，=0.0002），見圖1。GRADE pro證據(jù)評價評分顯示，因并發(fā)癥移除導管人數(shù)為低等質量。

3　討論

目前，對于枸櫞酸封管的研究多元化，出現(xiàn)很多枸櫞酸與其他藥物聯(lián)合應用用于血液凈化封管的研究，最優(yōu)的組合和劑量沒有統(tǒng)一的結論。相信隨著對藥理學機制及枸櫞酸劑量、并發(fā)癥及不良反應等問題的深入研究，枸櫞酸能更好地應用于血液凈化。

表1　納入研究特征

圖1　因并發(fā)癥移除導管人數(shù)枸櫞酸組和肝素組比較的森林圖

［1］Schwab SJ，Beathard G.The hemodialysis catheter conundrum：hate living with them，but can't live without them［J］.Kidney Int，1999，56（1）：1-17.

［2］Rayner HC，Pisoni RL.The increasing use of hemodialysis catheters：evidence from the DOPPS on its significance and ways to reverse it［J］.Semin Dial，2010，23 （1）：6-10.

［3］GoodkinDA，PisoniRL，Locatelli F，etal. Hemodialysisvascularaccesstrainingand practices are key to improved access out comes［J］.Am J Kidney Dis，2010，56（6）：1032-1042.

［4］Dumichen MJ，Seeger K，Lode HN，et al. Randomizedcontrolledtrial of taurolidine citrate versus heparin as catheter lock solutioninpaediatric patients with haematological malignancies［J］.J Hosp Infect，2012，80（4）：304-309.

［5］Filiopoulos V，HadjiyannakosD，KoutisI，et al.Approachestoprolong theuseofuncuffed hemodialysis catheters：results of a randomized trial［J］.Am J Nephrol，2011，33（3）：260-268.

［6］Macrae JM，Dojcinovic I，Djurdjev O，et al.Citrate 4％versus heparin and the reduction ofthrombosisstudy（CHARTS）［J］. ClinJAmSocNephrol，2008，3（2）：369-374.

［7］Maki DG，Ash SR，Winger RK，et al.A novel antimicrobialandantithromboticlock solution for hemodialysis catheters：a multi-center，controlled，randomized trial［J］. Crit Care Med，2011，39（4）：613-620.

［8］Moran J，Sun S，Khababa I，et al.A randomized trial comparing gentamicin/citrate and heparin locks for central venous catheters inmaintenancehemodialysispa-tients［J］.Am J Kidney Dis，2012，59（1）：102-107.

［9］Nori US，Manoharan A，Yee J，et al.Com parisonof low-dosegentamicinwithminocycline as catheter lock solutions in the preventionofcatheter-relatedbacteremia［J］. Am J Kidney Dis，2006，48（4）：596-605.

［10］Power A，Duncan N，Singh SK，et al.Sodium citrate versus heparin catheter locks forcuffedcentralvenouscatheters：asinglecenter randomized controlled trial［J］.Am J Kidney Dis，2009，53（6）：1034-1041.

［11］Solomon LR，Cheesbrough JS，Ebah L，et al.A randomized double-blind controlled trial of taurolidine-citrate catheter locks for the prevention of bacteremia in patients treated with hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis，2010，55（6）：1060-1068.

［12］Weijmer MC，vandenDorpel MA，Vande Ven PJ，et al.Randomized，clinical trial comparison of trisodium citrate 30％and heparin as catheter-locking solution in hemodialysispatients［J］.JAmSocNephrol，2005，16（9）：2769-2777.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.008

R457；R692

A

1671-0800（2016）08-0995-03

2016-03-10

（本文編輯：孫海兒）

321000浙江省金華，金華市中心醫(yī)院

倪紅英，Email：limingphoenix@163.com