謝小冬，薛曉靜，徐艷，陳婕嬙

綜合保溫對(duì)老年患者腹部術(shù)后切口愈合效果及寒戰(zhàn)發(fā)生率的影響

謝小冬，薛曉靜，徐艷，陳婕嬙

保溫；老年；腹部手術(shù)；切口愈合；寒戰(zhàn)

手術(shù)部位感染（SSI）是外科手術(shù)患者最為常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型之一，總體發(fā)生率可達(dá)9.65％～17.65％，占外科醫(yī)院感染總數(shù)的13％～40％［1-2］；其可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、機(jī)體痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］。而老年患者因基礎(chǔ)代謝率低、自身免疫力下降及體溫調(diào)節(jié)功能差，圍手術(shù)期?？沙霈F(xiàn)低體溫現(xiàn)象；而相較于正常人群，合并低體溫患者手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加可達(dá)2～3倍［4］。如何有效維持老年手術(shù)患者圍手術(shù)期體溫水平，降低手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)及促進(jìn)術(shù)后切口愈合已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。本研究對(duì)收治的640例行腹部手術(shù)的老年患者分別采用常規(guī)保溫措施和綜合保溫措施干預(yù)，觀察其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年2月至2016年2月浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的行腹部手術(shù)老年患者共640例，排除術(shù)前合并腹腔感染、糖尿病、凝血功能障礙及嚴(yán)重臟器功能不全者。入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各320例；對(duì)照組男184例，女136例；年齡62～80歲，平均（73.31±5.94）歲；平均體質(zhì)量（64.37±4.60）kg；平均手術(shù)時(shí)間（3.78±1.10）h；平均入室體溫（36.59±0.44）℃；觀察組男190例，女130例；年齡61～78歲，平均（73.18± 5.89）歲；平均體質(zhì)量（64.30±4.56）kg；平均手術(shù)時(shí)間（3.83±1.12）h；平均入室體溫（36.66±0.48）℃。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2方法對(duì)照組患者采用常規(guī)保溫措施，即保持室內(nèi)溫度22～24℃，濕度40％～60％，并覆蓋棉被保暖；觀察組患者采用綜合保溫措施，即術(shù)前室溫調(diào)至26～28℃，手術(shù)開(kāi)始后調(diào)回22～24℃，使用充氣式保溫毯主動(dòng)加溫；術(shù)中采用37℃溫鹽水沖洗體腔，35～37℃液體和血液輸入。

1.3觀察指標(biāo)（1）記錄患者切口愈合時(shí)間，創(chuàng)口愈合判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：甲級(jí)愈合，愈合良好，無(wú)不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合，愈合處有炎性反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫及積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合，切口化膿；其中以達(dá)乙級(jí)和甲級(jí)愈合作為判定標(biāo)準(zhǔn)。（2）記錄患者切口感染例數(shù)。（3）記錄患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；以在圍手術(shù)期任一時(shí)間出現(xiàn)一次中心體溫低于36℃者判定為出現(xiàn)低體溫［6］。（4）記錄患者寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)，寒戰(zhàn)分級(jí)參照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［7］：0級(jí)，無(wú)寒戰(zhàn)；1級(jí)，輕度肌顫；2級(jí)，上肢肌肉明顯顫抖；3級(jí)，軀體抖動(dòng)明顯。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組切口愈合時(shí)間和切口感染率比較觀察組切口愈合時(shí)間和切口感染率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率比較對(duì)照組和觀察組患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率分別為3.44％（11/320）和0.63％（2/320），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=6.36，＜0.05）。

2.3兩組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生1級(jí)5例，2級(jí)1例，發(fā)生率1.88％；對(duì)照組寒戰(zhàn)發(fā)生1級(jí)33例，2級(jí)20例，3級(jí)7例，發(fā)生率18.75％；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=49.26，＜0.05）。

表1　兩組切口愈合時(shí)間和切口感染率比較

3　討論

已有研究顯示，通過(guò)機(jī)體自主性及行為性調(diào)節(jié)所維持體溫恒定是保證正常生理功能的關(guān)鍵［8］。在外科手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中因注入麻醉藥物和肌肉松弛藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于體溫調(diào)節(jié)功能受到明顯抑制，而伴隨全身血管擴(kuò)張則可引起熱量大量喪失，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)術(shù)中低體溫現(xiàn)象，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和安全性［9-10］。行外科手術(shù)治療患者低體溫現(xiàn)象可能誘發(fā)危害如下［11-13］：（1）顯著降低心輸出量，刺激兒茶酚胺合成，提高外周血管阻力，增加血液黏度，進(jìn)而誘發(fā)心肌缺血和心律失常，威脅生命安全；圍手術(shù)期低體溫可導(dǎo)致20％～65％手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，而由此引起肌肉耗氧增加是造成心肌缺血和心律失常發(fā)生的關(guān)鍵原因之一；（2）能夠誘發(fā)可逆血小板功能障礙，降低凝血物質(zhì)活性，提高血纖維蛋白溶解功能，進(jìn)而影響正常凝血功能及彌散性血管內(nèi)凝血；（3）可抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，降低血氧飽和度和組織內(nèi)氧濃度，而合并蛋白質(zhì)消耗和膠原合成水平降低亦進(jìn)一步增加術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用圍手術(shù)期綜合保溫措施，包括術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始后室溫調(diào)節(jié)及充氣式保溫毯應(yīng)用，術(shù)中溫鹽水沖洗體腔及保溫液體和血液輸入，根據(jù)手術(shù)進(jìn)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)溫度控制，有效降低機(jī)體熱量喪失，保證36℃以上適宜體溫維持，使得患者手術(shù)過(guò)程中處于溫暖恒溫環(huán)境；該方案在防止術(shù)中低體溫和寒戰(zhàn)出現(xiàn)同時(shí)，還有助于降低切口感染發(fā)生率，促進(jìn)切口感染愈合進(jìn)程，進(jìn)而增加患者舒適度和滿(mǎn)意度［14］；盡管術(shù)中保溫干預(yù)可能在一定程度上增加護(hù)理人員工作量，但可有效減少因低體溫誘發(fā)的并發(fā)癥，減少藥物使用率和量，在促進(jìn)患者早日康復(fù)和降低住院費(fèi)用方面具有優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果中，觀察組患者切口愈合時(shí)間和切口感染率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示綜合保溫用于行腹部手術(shù)的老年患者有助于縮短切口愈合時(shí)間，避免切口感染發(fā)生，從而有效提高切口愈合效果；而觀察組患者圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率和寒戰(zhàn)發(fā)生情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，則證實(shí)行腹部手術(shù)的老年患者接受綜合保溫干預(yù)在預(yù)防圍手術(shù)期低體溫現(xiàn)象和減輕寒戰(zhàn)發(fā)生程度方面優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，綜合保溫用于行腹部手術(shù)的老年患者可有效加快切口愈合進(jìn)程，降低切口感染和圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)，并有助于改善寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.070

R473.6

B

1671-0800（2016）08-1108-02

2016-03-20

（本文編輯：陳志翔）

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014Y0335）

325000浙江省溫州，溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

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