胡文濤，張立群，勵(lì)新健

氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)在診斷縱隔氣管周圍病變中的應(yīng)用

胡文濤，張立群，勵(lì)新健

目的探討支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）在縱隔氣管周圍病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性總結(jié)120例經(jīng)EBUS-TBNA檢查的不明原因縱隔氣管旁腫物患者的臨床資料。結(jié)果經(jīng)EBUS-TBNA檢查后108例獲得明確診斷，其中惡性病變84例，良性病變24例，確診率90.0％；EBUS-TBNA在縱隔病變良、惡性診斷和鑒別診斷方面的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為93.3％、100％和95.0％；所有接受檢查的患者無任何嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)于縱隔氣管周圍病變，EBUS-TBNA是一種安全、有效的診斷方法。

氣管；縱隔；超聲引導(dǎo)針

縱隔病變特別是氣管周圍病變因解剖位置特殊，周圍毗鄰心臟和大血管，所以病理活檢困難。然而縱隔疾病復(fù)雜，組織來源多樣，影像學(xué)表現(xiàn)常無特異性，不行病理活檢很難做出準(zhǔn)確診斷。在以往臨床工作中，遇到縱隔氣管周圍病變的患者，特別是單純縱隔病變的，只能隨訪或接受大手術(shù)。這樣就可能耽誤患者病情或造成不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。另外，對(duì)于肺癌患者，縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確評(píng)估，是制定個(gè)體化治療方案的關(guān)鍵。筆者自2012年11月起開展支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA），取得了較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料自2012年11月至2016 年1月寧波市第一醫(yī)院對(duì)120例不明原因的縱隔氣管病變患者行EBUS-TBNA檢查，其中男72例，女48例；平均年齡62.5歲?；颊呔鶡o重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證，檢查前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT和常規(guī)纖維支氣管鏡檢查，均未能確診。1.2檢查方法96例行全身麻醉，插喉罩；24例通過霧化吸入局部麻醉。經(jīng)口墊置入奧林巴斯超聲光纖電子支氣管鏡，進(jìn)入氣管到達(dá)目標(biāo)位置后，利用超聲圖像順序探查縱隔氣管旁病變及各站淋巴結(jié)。使用雙顯示屏顯示超聲圖像及超聲氣管鏡在管腔的位置，明確病變位置，經(jīng)工作通道置入專用穿刺活檢針，穿刺前常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒掃描，在超聲圖像的實(shí)時(shí)監(jiān)視下進(jìn)行穿刺，穿刺到位后，在穿刺針的尾端加上負(fù)壓注射器，同時(shí)抽動(dòng)穿刺針，使其在病灶中來回進(jìn)行活檢取得病理標(biāo)本。

1.3檢查結(jié)果評(píng)價(jià)穿刺標(biāo)本經(jīng)細(xì)胞或組織學(xué)病理檢查可獲得明確惡性或良性疾病診斷者，則定義為明確診斷；取材不滿意或無明確惡性證據(jù)但亦無明確良性診斷者，病理報(bào)告：少量淋巴結(jié)細(xì)胞組織或大量紅細(xì)胞，定義為未能明確診斷。良性病變隨訪3個(gè)月以上或經(jīng)過治療后復(fù)查CT，病情穩(wěn)定或病灶縮小以進(jìn)一步診斷。本組未能明確診斷的12例患者，目前診斷考慮良性病變可能大，建議隨訪。

2　結(jié)果

本組120例患者，均未出現(xiàn)與檢查相關(guān)的并發(fā)癥。經(jīng)EBUS-TBNA檢查后108例獲得明確診斷，其中惡性病變84例，良性病變24例，確診率90.0％ （108/120）。良性病變中4例為肺門區(qū)占位病變，常規(guī)支氣管鏡檢查未確診，EBUS-TBNA病理報(bào)告提示炎性病變，予抗炎治療后病灶明顯吸收；2例病理結(jié)果提示慢性肉芽腫性炎，結(jié)合CT診斷結(jié)節(jié)病，激素治療后好轉(zhuǎn)。6例單純縱隔淋巴結(jié)腫大，病理報(bào)告慢性淋巴結(jié)炎，術(shù)后隨訪。12例病理診斷淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。未能明確診斷者12例，均因EBUS-TBNA取材不滿意，其中9例（包括6例術(shù)后行PET-CT檢查）診斷考慮良性病變可能大，目前已隨訪超過6個(gè)月，病情穩(wěn)定；其中2例行縱隔鏡檢查仍診斷良性病變；1例因穿刺物成為大量壞死物，病理未找到明顯惡性細(xì)胞，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，穿刺活檢證實(shí)腺癌。見表1。

本組病例中，EBUS-TBNA對(duì)縱隔氣管周圍良、惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值與陽性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為98.5％（84/85）、100％（24/24）、90.0％（108/120）、97.2％（35/36）及100％ （84/84）。

3　討論

EBUS-TBNA作為一種新的胸部微創(chuàng)診斷方法，因?yàn)槠浒踩?、高效及微?chuàng)的特點(diǎn)，在縱隔氣管周圍病變?cè)\斷中的地位日益彰顯。它通過超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視引導(dǎo)下對(duì)縱膈氣管周圍病變進(jìn)行穿刺活檢，應(yīng)用彩色多普勒掃描區(qū)分大血管和病變腫塊，穿刺時(shí)又能監(jiān)視穿刺針頭走向，從而有效避開血管以及周圍重要結(jié)構(gòu)，達(dá)到安全有效的檢查目的。本院自開展該項(xiàng)檢查以來，120例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥，檢查的特異性、敏感性和準(zhǔn)確率均達(dá)到了較高水平。

EBUS-TBNA作為一種新的胸部微創(chuàng)診斷方法，與傳統(tǒng)TBNA和縱隔鏡檢查相比有更大的優(yōu)勢(shì)。它比縱隔鏡檢查更加微創(chuàng)安全，操作簡(jiǎn)便，檢查范圍更廣，可對(duì)雙側(cè)肺門腫物或腫大淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。與傳統(tǒng)TBNA相比，因具備超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視引導(dǎo)，從而提高了穿刺的安全性和準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)TBNA敏感性僅為15％～83％［1］，技術(shù)操作上的困難，極大的限制了傳統(tǒng)TBNA在臨床中的廣泛應(yīng)用［2］。目前EBUS-TBNA的適應(yīng)證主要包括：肺癌縱隔淋巴結(jié)分期、肺內(nèi)腫瘤的診斷、不明原因的縱隔、肺門腫大淋巴結(jié)及縱隔腫瘤的診斷［3］。EBUSTBNA對(duì)食管旁淋巴結(jié)組（第8組）、肺韌帶淋巴結(jié)組（第9組）、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)組（第5組）及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)組（第6組）仍有局限性，由于解剖位置的原因EBUS-TBNA無法穿刺。目前，對(duì)葉支氣管周圍淋巴結(jié)組（第12組）可能掃描穿刺困難。但隨著鏡頭直徑的縮小，能獲取更大的觀察范圍，將來也可能穿刺到更多的位置，也可能用于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的診斷。

EBUS-TBNA的鏡下視野方向呈35°前斜，畫質(zhì)稍遜于普通電子氣管鏡，因此即使有常規(guī)氣管鏡的操作經(jīng)驗(yàn)，仍需經(jīng)過專門的培訓(xùn)來適應(yīng)。檢查前應(yīng)常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT檢查，以了解病變的部位、大小及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。EBUS-TBNA能對(duì)胸腔第2、4、7、10、11組淋巴結(jié)以及氣管支氣管旁直徑超過5mm的病變進(jìn)行穿刺活檢。在開展初期，筆者選擇全身麻醉，超聲電子支氣管鏡經(jīng)喉罩插入氣管，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者耐受性好；操作時(shí)間充足，可以對(duì)病灶行多點(diǎn)多次穿刺獲取更多病變組織，以提高檢出率。在麻醉科的輔助下操作相對(duì)更安全，能應(yīng)對(duì)各種意外，包括穿刺后出血、心血管意外等。另外，全身麻醉更容易被一些對(duì)氣管鏡檢查耐受性差的患者所接受。選擇局部麻醉，不需要住院治療，更加經(jīng)濟(jì)，隨著操作的熟練，應(yīng)該從全身麻醉逐步過渡到局部麻醉下完成檢查。操作成功的關(guān)鍵是穿刺獲取到病變組織條，因此應(yīng)對(duì)病變行多點(diǎn)多次穿刺，每個(gè)病變或淋巴結(jié)最好能穿刺3次。另外，盡量可能多的收集細(xì)胞和組織標(biāo)本，本組研究病例中有2例患者因病變組織質(zhì)地堅(jiān)韌，EBUS-TBNA多次穿刺均未能獲取明顯組織條，最后通過涂片液基細(xì)胞學(xué)檢查找到了癌細(xì)胞。對(duì)于術(shù)前CT提示腫塊有壞死的，穿刺過程中盡量避免壞死區(qū)以獲取更多腫瘤組織。

綜上所述，對(duì)于縱隔氣管周圍疾病，EBUS-TBNA是一種安全、高效、微創(chuàng)的診斷方法，提高了縱隔氣管周圍病變的確診率，有效減少了因其他手術(shù)活檢帶來的創(chuàng)傷。

表1　EBUS-TBNA診斷結(jié)果

［1］Bolliger CT，Mathur PN，Beamis JF，et al. ERS/ATS statement on interventional pul monology European Respiratory Society/ American Thoracic Society［J］.Eur Respir J，2002，19（2）：356-373.

［2］Parkash VB，Offord K，Stubbs SE.Bron choscopyinNorthAmerica：theACCP sur vey［J］.Chest，1991，100（6）：1668-1675.

［3］Yasufuku K，Nakajima T，F(xiàn)ujiwara T，et al.Roleofendobronchial，ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer［J］.Gen ThoracCardiovascSurg，2008，56（6）：268-276.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.08.018

R564

A

1671-0800（2016）08-1013-02

2016-03-20

（本文編輯：陳志翔）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

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